для получения финансовой поддержки

ЗАЯВЛЕНИЕ

На участие в конкурсном отборе

Социально ориентированных некоммерческих организаций

для получения финансовой поддержки

(полное наименование социально ориентированной

некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Направления деятельности
Количество штатных сотрудников, работающих на постоянной основе
Количество волонтеров, привлекаемых к осуществлению мероприятий, проводимых социально ориентированной некоммерческой организацией
Численность учредителей (участников, членов)
Количество реализованных целевых проектов за предшествующий конкурсу год
Количество населения города Братска, регулярно охватываемого мероприятиями, проводимыми социально ориентированной некоммерческой организацией
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»
Частота обновления сайта
Количество публикаций о деятельности социально ориентированной некоммерческой организацией в средствах массовой информации за предшествующий конкурсу год
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала
Отсутствие в едином государственном реестре юридических лиц как организации, в отношении которой объявлена процедура ликвидации или банкротства (включена/не включена)
Отсутствие просроченной задолженности по уплате налогов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (отсутствует/имеется)
Отсутствие просроченной задолженности по уплате страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации (отсутствует/имеется)
Отсутствие просроченной задолженности по уплате обязательных платежей в Фонд социального страхования Российской Федерации (отсутствует/имеется)

 

Информация о целевом проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
Наименование целевого проекта
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего целевой проект
Дата утверждения целевого проекта
Сроки реализации целевого проекта
Сроки реализации мероприятий целевого проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию целевого проекта
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования целевого проекта
Возможность продолжать целевой проект после завершения финансирования за счет предоставленной субсидии
Количество населения города Братска, охватываемого при реализации целевого проекта
Целевая группа, на которую направлен целевой проект
Участие волонтеров в реализации целевого проекта (количество)

 

 

Краткое описание мероприятий целевого проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

«___» __________ 20___ г. М.П.