Схема первого ряда АРТ у младенцев, подвергавшихся воздействию ННИОТ в перинатальном периоде

Продолжающееся воздействие АРВ-препаратов, содержащuxся в грудном молоке матери, получающей АРТ.

Некоторые АРВ-препараты (невирапин, зидовудин, ламивудин) проникают в грудное молоко, однако, их концентрация и количество, которое ребенок получает с грудным молоком, не достигают терапевтического уровня.

Если у находящегося на грудном вскармливании ребенка имеются показания к АРТ, ему нужно назначить АРВ-препараты в стандартных детских дозах независимо от того, получает мать АРТ или нет.

В качестве схемы первого ряда рекомендуется комбинация 2 НИОТ + ИП, если ИП имеется в наличии и доступен по цене.

Дозы АРВ-препаратов и их коррекция в зависимости от возраста

Не реже 1 раза в три месяца дозы АРВ-препаратов необходимо проверять и пересматривать в соответствии с массой тела ребенка, чтобы обеспечить достаточную концентрацию препаратов в крови и избежать развития лекарственной устойчивости. Дозы подсчитывают в мг/кг массы тела или в мг/м² на площади поверхности тела. Целесообразна клиническая практика округления доз в большую сторону (при такой тактике родителям легче дать ребенку нужную дозу). Лучше превысить дозу в пределах 10%, поскольку ребенок быстро растет.

Неэффективность АРТ.

Причины неэффективности лечения могут быть разными: плохое соблюдение режима лечения, неадекватные дозировки АРВ-препаратов, или их недостаточная активность, проблемы, связанные с фармакокинетикой. Делать выводы о неэффективности первой схемы терапии можно не раньше, чем через 24 недели лечения и при условии соблюдения режима пациентом. Клинические критерии неэффективности лечения должны подкрепляться иммунологическими данными (уровень лимфоцитов СД4).

Иммунологические критерии неэффективности АРТ

Критерием иммунологической неэффективности АРТ является число лимфоцитов СД4 после 24 недель от начала лечения при условии высокой приверженности к АРТ, у ребенка получающего лечение в возрасте от 2-х до 5 лет, менее, чем 200 клеток в 1 мл, или менее 10%. У ребенка в возрасте старше 5 лет при выше указанных условиях количество СД4 менее 100 клеток в 1 мл.

Вирусологические критерии неэффективности АРТ

Определить вирусологическую неэффективность лечения сложнее, чем иммунологическую,.. Основная цель лечения - снизить ВН до неопределяемого уровня и поддерживать ее на этом уровне как можно дольше. Однако у многих детей на фоне лечения ВН остается на уровне выше 1000 копий в 1 мл, но при этом достигаются отличные клинические результаты и сохраняются высокие показатели доли лимфоцитов СД4. Поэтому критерием вирусологической неэффективности является персистирование ВН более 5000 копий в 1 мл после 24 недель от начала АРТ у детей, имеющих хорошую приверженность км лечению.

Клинические критерии неэффективности АРТ

На неэффективность лечения указывают:

появление или рецидив заболеваний, относящихся к критериям клинической стадии

ВИЧ-инфекции 3 или 4 через 24 недели лечения по схеме первого ряда или позднее;

замедление или остановка физического развития ребенка (в начале АРТ отмечалась положительная динамика), несмотря на достаточное питание и отсутствие других причин;

нарушение психомоторного развития (два или более из следующих симптомов: нарушение роста головного мозга, нарушение когнитивных функций; клинически выраженные двигательные нарушения);

появление новых оппортунистических инфекций или злокачественных

новообразований, рецидив упорного кандидозного стоматита либо кандидозного эзофагита.

Клиническое прогрессирование болезни нужно дифференцировать с воспалительным синдромом восстановления иммунитета (ВСВИ).

Схемы АРТ второго ряда

Полностью менять схему АРТ следует только в случае клинической или иммунологической неэффективности лечения и не ранее чем через 24 недели терапии. Чтобы повысить вероятность успеха и сократить риск перекрестной устойчивости, схема второго ряда должна включать не менее трех новых препаратов, хотя бы один из которых должен принадлежать к новому классу. Основу схемы должны составлять препараты, сохраняющие активность в отношении штамма ВИЧ, которым инфицирован ребенок. К преимуществам схем на основе ингибиторов протеазы (ИП) относятся доказанная клиническая эффективность и хорошо известные побочные эффекты. Из-за сниженной активности почти всех нуклеозидных препаратов второго ряда рекомендуется использовать ИП, усиленные ритонавиром.