Структура практического тематического занятия

 

Этапы практического занятия	Обеспечение занятия (техническое оснащение, учебные пособия, средства контроля)	Время проведения в минутах
1. Организационный момент	Академический журнал
2. Проверка исходных знаний, разбор темы (опрос)	Учебные задачи, таблицы, муляжи
3. Объяснение учебного материала, демонстрация обследования больного	Таблицы, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, тематические пациенты
4. Самостоятельная работа студентов	Больной, история болезни
5. Контроль результатов усвоения
6. Задание на дом

Проверка исходного уровня знаний

1. Окклюзия и артикуляция.

2. Виды окклюзии и их характеристика.

3. Прикус, его виды.

4. Какие заболевания относятся к некариозным поражениям зубов?

Вопросы по теме занятия для контроля знаний

1. Препарирование твёрдых тканей зубов: методика, режим, система воздушно-водяного охлаждения. Набор необходимых инструментов и абразивных алмазных головок для препарирования зуба.

2. Теория напряженно-деформированного состояния тканей коронки зуба.

3. Обезболивание - инфильтрационное, проводниковое.

4. Организация рабочего места, положение больного в кресле при работе с помощником или без него. Подготовка больного к ортопедическому приёму при сопутствующих соматических заболеваниях.

Патология твердых тканей зубов кариозной этиологии. Классификация полостей по Блэку. Международная классификация с буквенным обозначением топографии полостей. Классификация полостей при I и II классах дефектов по степени разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ).

Практическая работа

Самостоятельная работа студентов: прием больных с патологией твердых тканей зубов, диагностика, выбор метода лечения - терапевтического или ортопедического.

Содержание занятия

Препарирование зубов — это хирургическое вмешательство на твёрдых тканях, осуществляемое абразивными вращающимися инструментами. Оно оказывает местное травматическое воздействие и часто сопровождается стрессовой реакцией организма: чувство страха, психоэмоциональное напряжение, боль, возможны реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, нейроэндокринного аппарата. Боль во время препарирования возникает вследствие перегрева зуба, микротравмирования из-за вибрации абразивных инструментов и неэкономного сошлифовывания твердых тканей зуба. Во избежание перегрева зуба необходимо сошлифовывать твёрдые ткани зуба прерывисто, не держать долго абразив в одной точке, увеличивать скорость вращения, уменьшать степень давления, применять адекватные абразивные инструменты меньшего диаметра, непрерывно охлаждать ткани зуба. Необходима строгая центровка инструмента, исключающая вибрацию и травмирование тканей краевого пародонта. Рука, удерживающая наконечник, должна быть надежно фиксирована на челюсти. См. ЛДС 1 "Осложнения при препарировании зубов и меры их профилактики".

В настоящее время применяют разные бормашины (микромоторы, турбины) с регулируемой скоростью вращения абразивного инструмента.

Необходимые инструменты и абразивные алмазные головки для препарирования зуба. В процессе лечения стоматологического больного применяют разные инструменты. Однако имеется постоянный набор инструментов, с помощью которого проводят прием больного, осмотр его, а также последующее лечение. В такой набор обычно входят стоматологическое зеркало, стоматологический пинцет, угловой зонд, металлический шпатель. Для препарирования зуба применяют карборундовые и алмазные головки разных фасонов и размеров, сепарационные диски.

Преимущества препарирования зубов с применением алмазных абразивных инструментов и турбинных установок:

1) значительно уменьшается продолжительность препарирования зуба, легко снимаются ткани зуба;

2) не приходится прилагать чрезмерных усилий;

3) абразивные инструменты имеют небольшие размеры при высокой скорости вращения, вследствие чего уменьшаются площади соприкасающихся поверхностей;

4) уменьшаются неприятные ощущения и болевая реакция;

5) в турбинных установках предусмотрена автоматизированная система охлаждения - воздушная или воздушно-водяная.

Использование воздушно-водяного охлаждения при препарировании зуба турбинной бормашиной позволяет поддерживать постоянную температуру зуба и избегать резкого термического раздражения пульпы. Обладая очень большой скоростью вращения, турбинная бормашина позволяет быстрее препарировать ткани зуба, значительно уменьшить болевые ощущения (что является результатом устранения давления бора на ткани зуба), почти полностью исключить вибрацию и снизить термическое раздражение пульпы.

Теория напряженно-деформированного состояния тканей коронки зуба.

Особого изучения заслуживает вопрос о действии окклюзионных нагрузок на ткани зуба. При приеме пищи на ткани зуба и микропротез действуют разные по величине и направлению силы жевательного давления. Эти силы при наличии на окклюзионной поверхности вкладки вызывают в ней и в стенках полости напряжение сжатия или растяжения.

Так, при полостях I класса по Блэку в вертикально стоящем зубе и сформированной ящикообразной полости сила, направленная вертикально, вызывает деформацию - сжатие тканей дна полости. Другие силы, идущие к зубу с двух сторон под углом, трансформируются стенками полости, в которых возникают сложнонапряженные состояния. При тонких стенках со временем это может привести к их отлому.

Если ось зуба наклонена, то силы, идущие с двух сторон под углом, вызывают повышенную деформацию стенки на стороне наклона. Чтобы избежать этого и снизить деформацию стенки, следует изменить направления стенок и дна полости или создать дополнительную полость, позволяющую перераспределить часть давления на другие стенки.

В отношении полостей МО, ОД можно применить эти же принципы, и основе которых лежат закономерности деформации твердого тела под давлением и правило параллелограмма сил. В этом случае сила, направленная в сторону отсутствующей стенки, будет стремиться сместить вкладку, особенно если дно сформировано с наклоном в сторону отсутствующей стенки. Необходимо сформировать дно с наклоном в сторону от дефекта.

Закономерности перераспределения сил жевательного давления между системой микропротез - стенки полости позволили сформулировать следующую закономерность формирования полости: дно полости должно быть перпендикулярно вертикально действующим силам давления, но не вертикальной оси зуба.

Обезболивание. Страх перед ортопедическими манипуляциями вызывает у пациентов повышенную реакцию даже на незначительные болевые ощущения. Для того, чтобы пациенты легче могли перенести процесс препарирования зуба, необходимо использовать анестезирующие вещества, а также проводить премедикацию седативными средствами и транквилизаторами.

Премедикацию проводят за 50-60 мин перед началом подготовки зубов. Назначают мепробамат с циклобарбиталом, эстоцин, либриум и др. Анестезию проводят при гиперстезии эмали и когда необходимо сошлифовывать значительное количество твёрдых тканей. Часто прибегают к местному инфильтрационному, интралигаментарному и проводниковому обезболиванию. Премедикация с последующей местной анестезией даёт положительный эффект в 100% случаев. См. схему ООД "Методы обезболивания в ортопедической стоматологии".

Анестетики, применяемые для инфильтрационного и проводникового обезболивания в стоматологии.

Лидокаин: ксикаин, ксилокаин, ксилостезин, ксилонест, лигнокаин, лигноспан.

Мепивикаин: карбокаин, скандикаин, скандонест, мепивастезин, ме-пиликол.

Артикаин: ультракаин, септанест, альфокаин.

Тримексаин (мезокаин) - применяется преимущественно для проводникового и инфильтрационного обезболивания. Расширяет сосуды. Применяется с вазоконстрикторами.

Метивикаин: меньше, чем лидокаин, расширяет сосуды. 3% раствор применяется без вазоконстрикторов. Можно применять у пациентов с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией.

Трилокаин: не следует применять у детей, беременных, пожилых, пациентов с болезнями печени.

Бупивакаин (маркаин): сильный анестетик, действует долго при проводниковой анестезии. Действует медленно, но продолжительно даже при инфильтрационной анестезии. Обладает сильным сосудорасширяющим действием. Применяется с вазоконстриктором. Не передозировать!

Артикаин (ультракаин, септонест, альфакаин) применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Оказывает сосудорасширяющее действие, применяется с вазоконстрикторами в минимальных концентрациях. Малоаллергичен. Применяется у детей, беременных, пожилых пациентов.

Длительность действия анестетиков по нарастающей: лидокаин, мепивикаин, прилокаин, артикаин, бупивакаин. Вазоконстриктор увеличивает действие в 1,5-3 раза.

При сердечной недостаточности можно применять обезболивание анестетиками без вазоконстриктора (минимум адреналина). Это ультракаин, септонест, альфакаин. При сердечно-сосудистых заболеваниях можно использовать 3% раствор мепивикаина.

Норадреналин отличается от адреналина более сильным сосудосуживающим действием, меньшим стимулирующим влиянием на сокращение сердца, слабым бронхолитическим эффектом. См. ЛДС 3 "Осложнения при обезболивании".

Организация рабочего места, положение больного в кресле при работе с помощником или без него.

Рабочее место врача включает: бормашину, стоматологическое кресло, врачебный столик, стул для врача. На столике должны быть медикаменты, лоток с инструментарием, абразивные материалы.

При лечении больного важно придать ему такое положение, чтобы он сидел свободно, без напряжения, в то же время данное положение должно быть удобным для врача. Для этой цели применяют стоматологическое кресло, снабженное механизмами, с помощью которых больного усаживают в нужном положении. Можно откинуть спинку кресла и придать больному лежачее положение, что создает врачу наилучшие условия манипулирования в полости рта и возможность работы с помощником.

Если больной лежит в стоматологическом кресле, это обеспечивает хороший обзор всей полости рта, что позволяет свободно и без напряжения работать. Такое положение больного создает возможность работы с помощником врача-стоматолога, который располагается слева от больного.

Подготовка больного к ортопедическому приему при сопутствующих соматических заболеваниях.

При сердечно-сосудистых заболеваниях ортопедическое лечение обязательно следует проводить с обезболиванием. Если у больного астма, то не следует применять слепочные материалы, имеющие запах, а также быстро-твердеющие пластмассы. Перед ортопедическим лечением нужно выяснить, чем снимается приступ астмы. Перед обезболиванием у пациента нужно выяснить возможность непереносимости каких-либо анестетиков.

Патология твёрдых тканей зубов кариозной этиологии.

Кариозный процесс нарушает анатомическую форму и структуру коронки зуба вследствие образования дефектов в твердых тканях. Дефекты могут иметь разную локализацию, величину, форму и глубину.

Существует несколько классификаций дефектов в коронках зубов. В 1915г. Блэком предложена классификация дефектов по локализации. Он разделил дефекты на 5 классов: I класс - полости в естественных фиссурах и ямках; IIкласс - полости на контактных поверхностях премоляров и моляров, распространяющиеся на жевательную поверхность, или наоборот; IIIкласс — полости на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения целости угла и режущего края; IV класс - полости на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целости угла и режущего края; V класс - пришеечно расположенные полости.

Для записи расположения дефектов были предложены сокращенные обозначения, состоящие из начальных букв названий поверхностей зуба (международная классификация топографии полостей). Например, О - полость на окклюзионной поверхности, М - мезиальная, Д - дистальная, Я -язычная, В - вестибулярная, П - пришеечная, МО - окклюзионная с переходом на мезиальную, ДО - дистально-окклюзионная, МОД - мезиальная, окклюзионная и дистальная и т.д.

С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов при I-II классах дефектов и выбора конструкции протеза пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности зубов -ИРОПЗ, предложенным В.Ю. Миликевичем (1984). Он представляет собой отношение размеров площади "полость - пломба" к жевательной поверхности зуба. Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионной поверхности). Автор определил, что при ИРОПЗ, равном 0,55-0,6 или больше, т.е. при разрушении поверхности более чем на 55%, с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладки. При индексе 0,6-0,8 показано и применение искусственных коронок, а в тех случаях, когда индекс больше 0,8, показано изготовление штифтовых конструкций.

 

Схема ООД "Методы обезболивания в ортопедической стоматологии"

 

Вид анестезии	Тип инъектора	Размер иглы (мм)	Кол-во анестетика (мл)	Время наступления максимального эффекта (мин)	Длительность эффективного обезболивания (мин)
Подслизистая по переходной складке с вестибулярной стороны	Одноразовый карпульный	0,3х10	0,5-1,0
Поднадкостная в области проекции верхнего корня		0,3х25	0,3-0,5
Интралига-ментарная		0,3х10	0,12	0,4
Эндопульпар-ная		0,3х10	0,06	0,1
Проводниковая и инфильтра-ционная		0,4х35	1,7	10-15	45-60