Настоящее состояние больного

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(методическая разработка для студентов лечебного факультета)

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Профессия (место работы, инвалидность)

Дата поступления в клинику

Дата курации

 

Анамнез (со слов больного).

Наследственность: отягощенность психическими заболеваниями по линии родителей и боковым линиям. Если знает диагноз, указать какие заболевания имели место, или просто указать кто из родственников лечился у психиатров, характер имевшихся расстройств, инвалидность, случаи суицидов.

 

Где и когда родился, каким по счету ребенком, возраст и здоровье родителей на момент родов. Характер родителей, отношения их между собой и к детям.

Течение беременности у матери, роды (в срок, недоношенность, патология и т.д.). Если сведениями не располагает, отметить это.

 

Раннее развитие (начал ходить, говорить, приобретал навыки -своевременно по возрасту, отставание, опережение). Каким был по характеру (спокойным, капризным, пассивным, робким, драчливым, патологически привязанным к матери и т.д.). Где и кем воспитывался, посещал ли дошкольные учреждения, как адаптировался, были какие-либо нарушения (заикание, тики, энурез). Общение со сверстниками (играл с ними или сторонился, предпочитая одиночество, какие любил игры).

Школьный период. С какого возраста начал учиться в школе (какой – общеобразовательной, специальной, вспомогательной), как успевал, как давалась учеба, какие предметы предпочитал. Взаимоотношения со сверстниками и учителями. Изменялся ли по характеру (в каком возрасте и в связи с какими обстоятельствами), был общительным, лидером или одиноким, робким, пассивным и т.п. Сколько классов окончил и как.

Дальнейшая карьера (учеба, работа), если были частые смены мест учебы и работы, то чем были вызваны. Настоящее место работы, удовлетворен или нет, какие планы имеет.

Менструации (начало и возможные нарушения), половая жизнь и акушерский анамнез для женщин. Семейный анамнез: женат(замужем), если браки повторные, то с чем это было связано, настоящее семейное положение, имеет ли детей, их здоровье, взаимоотношения с ними.

Материальное положение и жилищные условия.

 

Перенесенные заболевания: детские инфекции, осложнения, тяжелые или хронические соматические заболевания, травмы, в том числе с потерей сознания, последствия их. Операции. Профессиональные вредности.

Аллергоанамнез.

Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, другими психоактивными веществами.

 

В каждом конкретном случае могут быть особенности в изложении истории заболевания. Если состояние пациента позволяет ему оценивать и последовательно описывать характер имевшихся у него расстройств, то сведения, полученные от него следует излагать, идя от прошлого больного к его настоящему состоянию. При этом следует больше внимания уделять именно описанию психических нарушений и поведения больного, а не просто перечислять количество госпитализаций в психиатрические больницы. Необходимо отмечать динамику расстройств, их усложнение и видоизменение, одновременно оценивая влияние на различные стороны жизни больного (распад семьи, потеря работы, получение группы инвалидности и др.). Постепенно анамнез должен приближаться к настоящему состоянию, сливаясь с ним. Более подробно описываются расстройства, которые существуют у больного в настоящее время. Одновременно выясняют возможность существования в прошлом как расстройств более тяжелого регистра, так и более легкого.

В анамнезе необходимо отметить преморбидные личностные особенности и те характерологические изменения, которые произошли за время болезни.

Указывая на перенесенные соматические заболевания и другие экзогенные вредности (в том числе алкоголизм и др.) и психогении, необходимо отметить влияние, которое они оказали на психическое состояние больного.

Необходимо отразить в анамнезе используемые для лечения больного методы и лекарственные препараты, указав на их эффективность, имевшиеся побочные действия, непереносимость и т.д.

В психиатрии, в отличие от других медицинских дисциплин, часто трудно разграничить анамнез жизни и анамнез болезни. При эндогенных заболеваниях, психопатиях, наркоманиях и алкоголизме, олигофрениях и других заболеваниях (особенно в случаях их раннего начала) жизнь и болезнь переплетаются и сведения о них становятся единым целым.

Поэтому в таких случаях целесообразно объединить два анамнеза в один, обозначив его как «Анамнестические сведения, полученные со слов больного». Его основой должны явиться события жизни больного с момента рождения, на которые в хронологической последовательности накладываются выявляемые психопатологические расстройства.

 

Объективные сведения о больном. Если таковые необходимы в случае невозможности собрать сведения у больного по его состоянию или сведения со слов больного вызывают сомнения в их достоверности. При этом указывается источник получения сведений.

 

 

Настоящее состояние больного.

Соматический статус.

Пишется кратко! Необходимо отметить общее состояние больного, рост, питание. Обязательно описать состояние кожных покровов, отметив их цвет, имеющиеся следы ожогов, порезов, странгуляционную борозду, кровоподтеки, ссадины, следы инъекций и др. повреждения. Видимые слизистые (цвет, воспалительные явления, трофические изменения, характерные для наркоманий и токсикоманий). Коротко дать характеристику по основным органам и системам: дыхание, кровообращение, пищеварения и мочевыделения.

Неврологический статус.

Также пишется кратко. Указываются выявленные знаки очагового поражения ЦНС, периферических нервов. Отмечается симметричность иннервации, равномерность рефлексов, вестибулярные нарушения, координаторные пробы, вегетативные расстройства.

Психический статус.

Необходимо использовать описательный метод! Нельзя использовать (лишь в крайних случаях) психиатрическую терминологию, которая квалифицирует имеющиеся расстройства в соответствии с пониманием их врачом. Описательный метод делает историю болезни более объективным документом.

Желательно использовать более простые выражения, избегая метафор, образных сравнений. Можно употреблять используемые больным слова и выражения, точно характеризующие его состояние, беря их в кавычки. Но злоупотреблять этим также не следует.

Для написания психического статуса всегда выбирается индивидуальный план. Соблюдается лишь известная последовательность в изложении клинических проявлений.

Следует начинать описание с расстройств, которые являются ведущими и определяют внешний облик и поведение больного. Это желательно отметить прежде всего. В дальнейшем описании психического состояния можно использовать два подхода. Первый заключается в изложении расстройств в той последовательности, в какой о них говорят больные. Второй предусматривает изложение психопатологических симптомов по группам.