КТребованиямк состоянию здоровья членов

Экипажей гражданских воздушных судов

Российской Федерации и диспетчеров УВД

На предполетном контроле и перед

Заступлением на дежурство

Аэропорт ________________________________

Организация _____________________________

Структурное подразделение _______________

Журнал N ______

Предполетного медицинского осмотра членов экипажей гражданских

Воздушных судов

Начало ведения журнала _____________

Окончание ведения журнала __________

┌────┬─────────┬───────────┬──────────┬──────┬─────────┬──────┬─────────┐

│Но- │ Дата и │ Фамилия, │Должность │Номер │ Дата и │Номер │ Дата и │

│мер │ время │ инициалы │ │рейса │ время │борта │ время │

│ по │осмотра, │ │ │ по │ вылета │ │последне-│

│по- │ ч. мин │ │ │вылету│ (план), │ │ го │

│ряд-│ │ │ │ │ ч. мин │ │прилета, │

│ ку │ │ │ │ │ │ │ ч. мин │

├────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴─────────┴──────┴─────────┘

┌───────┬────────┬─────┬─────────┬───────────────────┬────────┬─────────┐

│Жалобы │Подпись │Час- │Состояние│ По показаниям │Заключе-│Должность│

│ │ члена │тота │слизистых├──────┬─────┬──────┤ ние │и подпись│

│ │экипажа │пуль-│ и зева │прове-│тем- │арте- │ │медицинс-│

│ │ │ са │ │ рка │пера-│риаль-│ │ кого │

│ │ │ │ │носо- │тура │ ное │ │работника│

│ │ │ │ │ вого │ │давле-│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ ние │ │ │

├───────┼────────┼─────┼─────────┼──────┼─────┼──────┼────────┼─────────┤

│ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴────────┴─────┴─────────┴──────┴─────┴──────┴────────┴─────────┘

В этой книге пронумеровано и

прошнуровано ______________________ страниц и

прописью

опечатано печатью

М.П. _________ _________ ___________________

должность подпись расшифровка подписи

"___"____________ 20__г.

Приложение N 2

КТребованиямк состоянию здоровья членов экипажей

Гражданских воздушных судов Российской Федерации и

Диспетчеров УВД на предполетном контроле

И перед заступлением на дежурство

Аэропорт ________________________________

Организация _____________________________

Структурное подразделение _______________

Журнал N ______

Предсменного медицинского осмотра диспетчеров УВД

Начало ведения журнала _____________

Окончание ведения журнала __________

┌────┬─────────┬─────────────┬──────────┬───────────────────┬───────────┐

│Но- │ Дата и │ Фамилия, │Должность │ Жалобы │ Подпись │

│мер │ время │ инициалы │ │ │диспетчера │

│ по │осмотра, │ │ │ │ │

│по- │ ч мин │ │ │ │ │

│ряд-│ │ │ │ │ │

│ ку │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

│ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────┴─────────────┴──────────┴───────────────────┴───────────┘

┌──────────┬─────────────┬──────────────────────────┬───────────────────┐

│ Частота │ Состояние │ Заключение │Должность и подпись│

│ пульса │ слизистых и │ │ медицинского │

│ │ зева │ │ работника │

├──────────┼─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────┤

│ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

│ │ │ │ │

└──────────┴─────────────┴──────────────────────────┴───────────────────┘

В этой книге пронумеровано и

прошнуровано ______________________ страниц и

прописью

опечатано

М.П. _________ _________ ___________________

должность подпись расшифровка подписи

"___"____________ 20 г.

Приложение N 3

КТребованиямк состоянию здоровья членов экипажей

Гражданских воздушных судов Российской Федерации и

Диспетчеров УВД на предполетном контроле и

Перед заступлением на дежурство

Аэропорт ________________________________

Организация _____________________________

Структурное подразделение _______________

Журнал N ______

отстранения от полетов (дежурств)

Начало ведения журнала _____________

Окончание ведения журнала __________

┌────┬───────┬──────────┬─────────┬───────────┬─────────────┬───────────┐

│Но- │Дата и │ Фамилия, │Должность│Наименова- │ Причина │Должность и│

│мер │ время │ имя, │ │ ние │ отстранения │ подпись │

│ по │осмотра│ отчество │ │организации│ от полетов │медицинско-│

│по- │, ч мин│ │ │ или │ (дежурств) │ го │

│ряд-│ │ │ │подразделе-│ │ работника │

│ ку │ │ │ │ ния │ │ │

├────┼───────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

│ │ │ │ │ │ │ │

└────┴───────┴──────────┴─────────┴───────────┴─────────────┴───────────┘

┌──────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐

│ Куда направлен │Когда и кому сообщено об│ Когда и кем допущен к │

│ отстраненный │ отстранении │ летной работе │

│ │ │ (дежурству) │

├──────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤

│ 8 │ 9 │ 10 │

│ │ │ │

└──────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘

В этой книге пронумеровано и

прошнуровано ______________________ страниц и

прописью

опечатано

М.П. _________ _________ ___________________

должность подпись расшифровка подписи

"___"____________ 20___г.

Приложение N 4

КТребованиямк состоянию здоровья членов экипажей

Гражданских воздушных судов Российской Федерации и

Диспетчеров УВД на предполетном контроле и

Перед заступлением на дежурство

Штамп медицинского учреждения

Справка N _______

об отстранении от полета (дежурства)

_________

фамилия, инициалы, должность, наименование организации или

структурного подразделения

отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском

осмотре

"___"___________ 20__г. _____ ч ____ мин

Предварительный диагноз _________________________________________________

_________

Краткие объективные данные ______________________________________________

_________

Дата явки к врачу ___________________________________ "___" ______ 20__г.

наименование лечебного учреждения

________________ ______________ ________________________

должность подпись расшифровка подписи

"___" ___________ 20__г.

Треугольный штамп для справок

Приложение N 5

КТребованиямк состоянию здоровья членов экипажей

Гражданских воздушных судов Российской Федерации и

Диспетчеров УВД на предполетном контроле и

Перед заступлением на дежурство

Организация _________________________

Структурное подразделение ___________ Дата составления

" "______ г.

Сведения

о предполетных медицинских осмотрах летного состава,

бортпроводников, бортоператоров, диспетчеров УВД,

Инженерно-технического персонала

За 20__год

┌──────────────────┬───────┬────────────┬───────────┬───────┬─────────┬───────┬───────┬──────┬──────┬────────┐

│ Наименование │Команд-│ Самолеты │ Вертолеты │Штурма-│Бортинже-│ Всего │ Борт │ Борт │Диспе-│Инженер-│

│ показателя │ но- │ │ │ ны │ неры, │летного│провод-│опера-│тчеры │ но- │

│ │летный │ │ │ │бортмеха-│состава│ ники │ торы │ УВД │техниче-│

│ │состав │ │ │ │ ники, │ │ │ │ │ ский │

│ │ │ │ │ │бортради-│ │ │ │ │персонал│

│ │ │ │ │ │ сты │ │ │ │ │, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │менедже-│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ры │

│ │ ├─────┬─────┬┴─────┬─────┤ │ │ │ ││ │ │ │

│ │ │ КВС │ 2-е │ КВС │ 2-е │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │пило-│ │пило-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ ты │ │ ты │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────┤

│Осмотрено, чел. │ │ │ │ │