Одонтогенные заболевания верхнечелюстных пазух

Предпосылкой для возникновения одонтогенных гайморитов является тесная анатомическая связь синуса с корнями зубов верхней челюсти. Процесс может быть обус­ловлен прямым распространением воспаления из соседних участков кости или дна пазухи либо развиваться вследствие гематогенного или лимфогенного инфицирования. Непо­средственным толчком к развитию гайморита часто являет­ся присоединение травмы, охлаждения или общих заболе­ваний, снижающих резистентность организма.

Причиной воспалительного поражения чаще всего быва­ют различные типы острых или обострившихся периодон­титов (около половины всех случаев) или осложнения кон­сервативных и хирургических манипуляций (около 20 % ). Среди остальных причин почти с одинаковой частотой встречаются нагноение радикулярных кист и остеомиелит лунок зубов, контактирующих с дном верхнечелюстного синуса. Имеются указания о возможности возникновения гайморита при абсцедирующей форме пародонтита.

Среди «причинных» зубов при одонтогенных воспалени­ях на первом месте стоят 6 | 6 (47,7-52,0%), затем 7 | 7 (15,5-25,0%) и 5 I 5 (11,0%) [Мануйлов О.Е. с соавт., 1980; Синева В. И., 1980, 1981; Кокарев Г.П., 1982;

Schmelzle R. et al., 1982, и др.].

Одонтогенные гаймориты обычно являются первично хроническими заболеваниями. Поэтому клинические их признаки стерты и не имеют выраженных, а тем более специфических черт. Головная боль, нарушение дыхания и обоняния встречаются при одонтогенных воспалениях реже, чем при риногенных. Болезненность при пальпации области передней стенки верхнечелюстной пазухи, одно­сторонние невралгии также обнаруживаются не часто и, как правило, в период обострения. От 24 до 40% острых воспалений верхнечелюстного синуса также могут иметь одонтогенное происхождение [Левина С. О. и Мулик С.П., 1972; Тимофеев А. А., 1982; Хлыстов Ю.А. и Мусо- рин Ю.Н., 1983; Шаргородский А. Г., 1985; Лузина В. В.

ГЛАВА 11

 

 

с соавт., 1986; Schumann D., 1984, и др.]. Чаще всего в этих случаях синуит развивается как осложнение лечеб­ных манипуляций.

Клиническая картина острого одонтогенного гайморита в отличие от риногенного имеет ряд характерных призна­ков: боль в области зуба и перфоративное отверстие в дне пазухи, асимметрия лица и болезненность при пальпации переднелатеральной ее стенки; наличие зловонных гной­ных выделений из носа, крошковато-творожистых масс в промывной жидкости, изолированное поражение одной па­зухи, рентгенологические изменения пара- и периодонта у зуба, дающего клинические проявления. Не все указанные признаки постоянны, но они позволяют дифференцировать одонтогенные и риногенные поражения.

Одонтогенньш гайморит развивается, в основном, в хо­рошо пневматизированных верхнечелюстных пазухах с широким дном и глубокими альвеолярными бухтами. Та­кое анатомическое строение синусов, по данным В. И. Си­невой (1980), встречается в 49,4%. Резорбция костного слоя, отделяющего корни зубов от дна синуса, при перио­донтитах происходит тем быстрее, чем тоньше костная прослойка. Однако даже наличие толстого участка костной ткани не исключает опасности инфицирования синуса.

Существенных различий в патологоанатомической кар­тине хронических риногенных и одонтогенных гайморитов нет.

Изменения слизистой оболочки, начинаясь с области дна, часто остаются в пределах нижних отделов пазухи, вызы­вая воспаление ограниченного характера. Оно проявляется выраженной десквамацией эпителия, разрушением базаль-ной мембраны и желез, гнойным расплавлением соедини-тельнотканной основы слизистой оболочки и деструкцией костной ткани. Изменения, в основном, сосредоточены во­круг «причинного» зуба, а на остальных стенках синуса могут быть выражены слабо или вообще отсутствовать. Лишь для хронического диффузного гайморита характерно воспалительное поражение в слизистой оболочке всех сте­нок, которое, однако, может иметь различия в остроте про­явлений в разных отделах пазухи. Даже ограниченные одонтогенные гаймориты могут сопровождаться реактив-

ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 373

 

ными изменениями со сторо­ны других околоносовых пазух (решетчатой, лобной и основной).

Рис. 11.1. Снимок черепа в подбородочно-носо-вой проекции. Левая верхнечелюст­ная пазуха затемнена

Все существующие мето­ды клинического исследова­ния мало помогают в опре­делении природы патологи­ческого процесса. Поэтому именно на рентгенологиче­ское исследование возлага­ется основная тяжесть диаг­ностики воспалительных из­менений верхнечелюстных пазух и дифференциальной диагностики риногенного и одонтогенного воспаления. Весь объем проводящихся в таких случаях рентгеноло­гических исследований дол­жен не только выявить на­личие воспалительных изменений, но и очертить состоя­ние зубов и альвеолярного отростка, а также соотношение зубов с дном верхнечелюстного синуса.

Рентгенограмма околоносовых пазух в подбородочно-но-совой проекции в вертикальном положении больного часто является исходной для оценки пневматизации всех сину­сов. Однако наши исследования показали, что обзорные рентгенограммы в подбородочно-носовой проекции при гайморите дают ошибочные выводы о деталях состояния пазух в 71,6% случаев, а наиболее информативными яв­ляются зонограммы синуса в лобно-носовой укладке в вер­тикальном положении пациента с углом поворота труб­ки 8° (рис. 11.1 и 11.2). Вместе с тем, выявляя изменения в синусах, зонограммы не позволяют установить генез вос­паления. Применение панорамных рентгенограмм и орто-пантомограмм упрощает диагностику и позволяет диффе­ренцировать одонтогенный гайморит (см. рис. 1.24). Эти методики информативны и дают возможность отказаться от применения внутриротовой рентгенографии, связанной с большим облучением и не всегда убедительной.

ГЛАВА 11

 

 

Рис. 11.2. Линейная зонограмма, выполненная при вертикальном положении голо­вы пациента. В левой верхнечелюст­ной пазухе выпот

Контрастная гайморогра-фия, особенно с йодолипо-лом, вопреки мнению ряда оториноларингологов, по на­шим наблюдениям, часто не дает достоверных данных. Контрастное вещество скап­ливается в нижних отделах синуса и альвеолярной бух­те, перекрывая слизистую оболочку и искажая истин­ную картину ее изменений.

Острые одонтогенные гай­мориты приводят к выра­женному отеку и утолще­нию слизистой оболочки синуса. Часто выявляется уровень жидкости горизон­тальной или менискообраз-ной формы. При стихании острой фазы количество

жидкости в синусе постепенно уменьшается, но утолщение слизистой выстилки, особенно на дне синуса, сохраняется на длительный период. Если одонтогенный процесс с само­го начала имеет хронический характер, изменения слизи­стой оболочки имеют вид локальных утолщений (рис. 11.3). Костная стенка альвеолярной бухты на уровне «причинных» зубов в большинстве случаев резко истонча­ется и даже оказывается полностью разрушенной на от­дельном участке (рис. 11.4 и 9.5).

Параллелизм между характером периодонтальных про­цессов и выраженностью изменений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса отсутствует, и при небольших зонах периодонтальных резорбций могут наблюдаться зна­чительные по протяженности эрозии дна верхнечелю­стных пазух и обширные изменения примыкающей слизистой оболочки в виде бугристых утолщений с волни­стыми, но довольно четкими очертаниями. Чем меньше расстояние между корнями «причинных» зубов и зонами периодонтальных костных деструкции, тем более обшир­ные изменения видны со стороны слизистой оболочки.

ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 375

Такие изменения в пазухе могут быть обусловлены па­род онтитом.

Рис. 11.3. Обострение хронического двусто­роннего синуита: слева — утолще­ние слизистой оболочки на стенках синуса; справа — выпот над утол­щенной слизистой оболочкой

Проявления верхушечного периодонтита одновременно с изменениями стенок и дна верхнечелюстной пазухи лучше всего видны на увели­ченных панорамных сним­ках. Они отчетливо выяв­ляют изменения слизистой оболочки синуса в тех случа­ях, когда занимают не более Уз его дистального объема. При более обширных изме­нениях верхняя граница утолщенной слизистой обо­лочки не определяется из-за наслоения на пазухи тени

скуловых костей. В этих случаях более эффективны орто-пантомограммы. На внутриротовых рентгенограммах ис­тинное состояние дна верхнечелюстных пазух вследствие косого хода лучей определить невозможно, а взаимоотно­шение с ним корней зубов также не соответствует дейст­вительности. Поэтому для диагностики одонтогенных гай­моритов эти снимки применять не рекомендуется.

Воспаления, возникающие вследствие перфорирования дна верхнечелюстного синуса при лечении или удалении зубов, имеют некоторые особенности (рис. 11.5, а и б). В этих случаях обычно возникает реакция слизистой обо­лочки всех стенок синуса, что хорошо видно на ортопанто-мограммах или линейных зонограммах. Слизистая оболоч­ка резко утолщается, образует полиповидные выбухания. В нижних отделах пазухи могут быть обнаружены скопле­ния пломбировочного материала, металлические инород­ные тела и фрагменты зубов. Содержимого в пазухе может быть немного или оно вообще отсутствует, если периоди­чески синус опорожняется через свищевой ход. Чаще, чем при других формах одонтогенного гайморита, наблюдается присоединение этмоидита и фронтита на стороне пораже­ния.

ГЛАВА11

 

 

Рис 11 4. Разрушение дна верхнечелюстной пазухи на уровне кистогрануле-мы у корней |_6

Радикулярные кисты и кистогранулемы, связанные с корнями зубов, контактирующих с дном верхнечелюстной пазухи, либо вызывают прогрессирующее его разрушение, либо отодвигают кверху пограничную костную пластинку (рис. 11.6, а и б). Врастающие в пазуху радикулярные кисты могут иметь большие размеры, но редко полностью выполняют ее просвет. Представление о том, что им всегда сопутствуют клинические проявления, не соответствует действительности. По нашим данным, подавляющее боль­шинство этих кист обнаруживается случайно при рентге­нологическом исследовании.

Выявление одонтогенных кист, распространяющихся в верхнечелюстную пазуху, обычно не представляет трудно­стей. Киста дает однородную тень с выпуклыми правиль­ными внешними очертаниями, полуокруглой формы, за­нимающей в основном нижнюю половину пазухи. Следует подчеркнуть, что небольшие кисты, расположенные в пре­делах альвеолярной бухты, на обзорных снимках в подбо-родочно-носовой проекции не выявляются, а при больших кистах не всегда удается увидеть характерный выпуклый контур образования, что не позволяет отличить кисту от воспалительного процесса с тотальным утолщением слизи­стой или большим скоплением жидкости в верхнечелюст­ной пазухе. Мало чем помогают в диагностике и боковые рентгенограммы из-за сложной интерпретации суммарного изображения обеих пазух, лицевого скелета и элементов

ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 377

Рис. 11 5 Одонтогенные изменения верхнечелюстных пазух: о — ортопанто мограмма Перфорация дна правой верхнечелюстной пазухи при удалении 6 I; б— ни панорамной зонограмме видно утолщение слизистой оболочки на всех стенках верхнечелюстиых пазух

полости носа. Наиболее информативны для диагностики одонтогенных кист любых размеров продольные зонограм-мы, снятые в лобно-носовой проекции в вертикальном или горизонтальном положении пациента. Мало эффективна и контрастная гайморография. Небольшие кисты сплющива­ются под тяжестью иодолипола, тень их перекрывается контрастным препаратом, характерная форма искажается. При больших кистах контрастное исследование не всегда легко осуществить, так как при пункции оболочка кисты

ГЛАВА11

 

 

Рис 116. Радику лярные кисты: а— большая радикулярная киста, исходя щая из периапикальных тканей I 2, врастающая в верхнечелюст ную пазуху Дно полости носа приподнято; б— небольшие ради-кулярные кисты, приподнимающие дно верхнечелюстных пазух

повреждается и содержимое ее эвакуируется. Единствен­ным прямым скиалогическим признаком одонтогенной ки-сты является симптом костного ободка, обусловленный со­хранившейся костной тканью, но этот признак выявляется не всегда. Редко также удается обнаружить деформацию,

ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 379

истончение или полное исчезновение нижних отделов на­ружной стенки пазухи.

Зонография не всегда позволяет дифференцировать кис-Tbi риногенной или одонтогенной природы, так как их теневые проявления идентичны. Для этого требуется до­полнительное рентгенологическое исследование верхнего зубного ряда.

На увеличенных панорамных рентгенограммах кисты выявляются не всегда и только в тех случаях, когда они занимают не более трети дистального объема пазухи. Ха­рактерная теневая картина может искажаться — форма их тени бывает менее правильной, часто напоминает полипо-видное набухание слизистой оболочки. Верхняя граница кист большого размера перекрывается наслаивающейся скуловой костью, а дистальные их отделы приводят к од­нородному, но различному по интенсивности понижению прозрачности синуса, которое не отличается от картины гайморита. В тех случаях, когда околокорневая киста связана с изменением у нёбного корня моляров, выявить нарушение целости дна верхнечелюстной пазухи не удает­ся, а на фоне воздушной полости синуса выше его дна появляется картина просветления высокой степени про­зрачности. Нижняя же половина синуса создает картину линейного или полуовального затемнения. На ортопанто-мограммах выявляемостъ самих кистозных образований пазухи также бывает различной в зависимости от их раз­меров и локализации.

Кисты, связанные в происхождении с молярами и лока­лизующиеся в наружных отделах пазухи, находят более четкое отображение на ортопантомограмме. Они имеют ха­рактерную теневую картину. Хуже выявляются на орто- пантомограммах кисты, связанные с премолярами. Они могут перекрываться элементами полости носа, создающи­ми сложную для интерпретации теневую картину.

При нагноениях, которые осложняют почти 25 % всех кистозных образований, правильная округлая форма кис­ты может меняться, а четкая наружная граница исчезает. Утрачивается однородность структуры кисты, в центре ее появляется просветление с горизонтальным уровнем содер­жимого, а оболочка становится более толстой. Кисты мо­гут вскрываться в полость носа или рта, образуя свищ,

ГЛАВА 11

 

 

Рис. 11.7. Нагноившаяся киста левой верхнече­люстной пазухи. Уровень жидкости в одной из верхних решеток решетча­того лабиринта

что, по данным М. Ф. Рождественской (1968), наблюдается почти в 30 % случаев. При нагноении радикулярная киста может вскрыться в верхнечелюстную пазуху. Тень ее в этих случаях сливается с утолщенной слизистой оболоч­кой, и рентгенологическая картина не отличается от про­явлений гайморита (рис. 11.7).

ГЛАВА 12

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО

СУСТАВА

В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ

ИЗОБРАЖЕНИИ

Сложность анатомического строения и кинетики ви-сочно-нижнечелюстного сочленения (ВНЧС), зависимость правильных внутрисуставных отношений от характера смыкания зубных рядов, тонуса и функции жевательных мышц создают тот фон, который обусловливает большую частоту заболеваний этого сустава у лиц различного пола и возраста. Так, по данным различных специалистов [Wein-mann A., Agerberg G., 1986; Thompson J. et al., 1985; Dow-son P., 1985], клинические признаки дисфункций височно-нижнечелюстных суставов: боли, крипитацию, дискоорди-нацию движений обеих сторон и связанную с ней девиацию нижней челюсти при открывании рта, напряжение мышц и периартикулярных тканей, снижение слуха можно выя­вить у 14-40 % всего населения. При этом частота дисфун­кций возрастает по мере увеличения возраста пациентов и потери жевательных зубов и особенно высока у лиц с ано­мальными соотношениями зубных рядов.

Именно дисфункции и составляют основную группу па­тологических изменений височно-нижнечелюстных сочле­нений. Для понимания причин их возникновения, а тем более для объяснения их рентгенологических проявлений необходимо в первую очередь рассмотреть особенности функции сочленения.

По своей механике височно-нижнечелюстной сустав является самым сложным сочленением человека. Внутри­суставный мениск разделяет его полость на два изолирован­ных этажа, в каждом из которых имеются свои особенности движений. При открывании рта головки мыщелкового отростка осуществляют ротацию вокруг поперечной оси в нижнем этаже сустава, где впадиной служит нижняя по­верхность диска. При этом верхний полюс головки переме­щается вентрально. Центр вращения каждой головки нахо-

ГЛАВА 12

 

 

дится на внутреннем ее полюсе. Одновременно «впадина» (диск) меняет свое положение и движется вперед по задней поверхности суставного бугорка. Ось этого движения распо­лагается в центре суставного бугорка. Движения головки начинаются раньше скольжения диска, и в ходе их она ретируется почти на 100°. Угол скольжения мениска со­ставляет около 60°. При движении челюсти в сторону на рабочей стороне ротация отсутствует, а на балансирую­щей — осуществляется со смещением диска вперед, но не вокруг поперечной оси головки, как при открывании рта, а вокруг прямой вертикальной оси, которая идет от цент­ра суставного бугорка балансирующей стороны к центру головки рабочей стороны. Таким образом, движения в височно-нижнечелюстных суставах являются вращательно-скользящими. При полном открывании рта внутрисустав­ный мениск сохраняет контакт с задними отделами сустав­ной впадины, благодаря соединительнотканным тяжам позади головки. Частично степень открывания рта регули­руется тем, что диск устанавливается впереди головки. Почти у 70 % людей имеется так называемый физиологи­ческий подвывих, при котором с суставным бугорком кон­тактирует только задняя треть суставной площадки го­ловки.

При открывании рта движения элементов сочленения происходят последовательно: вначале осуществляются ро­тационные движения головки в нижнем этаже суставной полости, затем комплекс «головка— диск» движется вниз до вершины суставного бугорка. При этом равнодействую­щая сокращений жевательной мускулатуры направлена таким образом, что основную жевательную нагрузку берут на себя зубные ряды, а не ткани сустава.

Объем движений в здоровом височно-нижнечелюстном суставе тесно связан с нервно-мышечным балансом жева­тельной мускулатуры, который обусловливает также физи­ологически правильное положение головок во впадине и влияет на взаимоотношения челюстей. Важным фактором является одинаковость натяжения крыловидных и жева­тельных мышц с двух сторон.

В норме комплекс «головка — диск» расположен во впа­дине так, что основное давление минует ткани, не пред­назначенные для его восприятия. Равнодействующая

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 383

мышц направлена горизонтально к суставным поверхно­стям, чтобы не увеличивать нагрузку на соединительно-тканное покрытие впадины, поэтому m.pterygoid. lat. сме­щает диск в мезио-дистальный угол, и признаком нор­мальных внутрисуставных отношений является располо­жение головки в верхнемедиальном углу впадины (рис. 12.1, а и б). Сосудисто-нервный пучок в это время находится за пределами суставной впадины, и головка с ним не соприкасается. Полной симметрии внутрисустав­ных взаимоотношений в норме нет, и головки имеют не­большие различия в своем расположении. На этом показа­теле особенно сказываются взаимоотношения челюстей в горизонтальной плоскости. При движении головки вперед натягиваются не только задние, но и боковые эластичные пучки, связывающие диск с головкой. Рецепторы, распо­лагающиеся в разных отделах связок, задействуют жева­тельную мускулатуру, стабилизирующую положение голо­вок, и защищают сустав от разболтанности. Небольшой временный мышечный дисбаланс приводит к изменениям, которые компенсируются, не давая клинических прояв­лений. Стойкий дисбаланс мышц любой природы, в том числе и вызванный неадекватными ортопедическими ме­роприятиями, приводит к смещению головок вниз, возни­кает перегрузка последних зубов, дискоординация мышц и болевые ощущения. При увеличении вертикальных со­отношений челюстей протезами, пластинками мышечный баланс нарушается, тяга m.pterygoid.lat. уже не может удержать головку в правильном положении. Возникает разболтанность, которая постепенно приводит к развитию синдрома дисфункции.

Функциональная перестройка элементов височно-нижне- челюстного сустава начинается с момента прорезывания первых резцов и продолжается всю жизнь. Суставной бу­горок при рождении отсутствует, он появляется с момента прорезывания зубов и достигает в высоту почти 1 см у взрослых. Внутрисуставной мениск также формируется полностью только при появлении функциональной нагруз­ки. Одновременно окончательно формируются и обе lig. spheno mandibul., которые перекидываются через глазе- ровы щели и натяжение которых играет роль при возник­новении болевого синдрома. К возникновению болей могут

ГЛАВА12

 

 

Рис. 121. Панорамная зонограмма нормальных височно-нижнечелюстных суставов, о — в положении привычной окклюзии; б — при широ­ком открывании рта

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

 

также привести изменения в hammulus основной кости, которые возникают при нарушении взаимного расположе­ния головки диска и впадины. При избыточном переднем расположении диска постоянное натяжение этой связки дает боль в области уха. От верхней поверхности диска к впадине идут эластические волокна, по нижней — грубая фиброзная ткань. Именно тяга эластических волокон воз­вращает диск в правильное положение после открывания рта, а фиброзные тяжи удерживают его от избыточного смещения вперед. В боковых отделах диск отделен от кап­сулы и скреплен с головкой, обеспечивая совместные с ней перемещения.

При болевых ощущениях на рентгенограмме чаще всего обнаруживается смещение головки мыщелкового отростка кзади, а диска вперед с сужением заднего отдела рентге­новской суставной щели и расширением ее в переднем отделе (рис. 12.2). При этом обычно выявляются окклю-зионные нарушения, дистальные смещения нижней че­люсти, несоответствия контактов коронок центральных зубов, смещения центров смыкания челюстей, однако кли­ническая симптоматика дисфункций височно-нижнечелю-стного сустава до сих пор не находит всестороннего объяс­нения. Так, если различные «шумовые» проявления, возникающие при дисфункции, связывают с изменениями в координации, направлении и скорости перемещения внутрисуставных менисков, то боли обычно объясняют на­рушением строгой последовательности сокращения жева­тельной мускулатуры и изменения объема движений мы-щелковых отростков. Имеются даже успешные попытки диагностической оценки дисфункции в зависимости от то­го, в какую фазу открывания или закрывания рта появля­ются боли. Тем не менее, причину болевых ощущений точно определить удается далеко не всегда, так как не у всех пациентов, жалующихся на боли, можно рентгеноло­гически констатировать нарушение экскурсий мыщелково­го отростка, в том числе заднее смещение головок, хотя именно оно является причиной травматизации сосудисто-нервного пучка в задних отделах суставной впадины. Сле­дует только учитывать, что костная ткань лишена болевых рецепторов, и никакие изолированные поражения костной ткани сами по себе не могут быть источником болевых

ГЛАВА 12

 

 

Рис. 12.2. Дисфункция левого височно-нижнечелюстного сустава со смещени­ем суставной головки кзади и расширением переднего отрезка суставной щели

реакций. Нередко болевые ощущения при дисфункции яв­ляются двусторонними, но проявляются сильнее на той стороне, где внутрисуставные взаимоотношения страдают меньше. Далеко не всегда нарушения слуха также совпа­дают с задними смещениями головки. Имеется связь кли­нических проявлений дисфункции с определенной настро­енностью психики пациентов. По-видимому, не случайно основную массу лиц с дисфункцией составляют женщины в климактерическом периоде. Возможно, неполное совпа­дение симптоматики и нарушений внутрисуставных взаи­моотношений следует искать в вариабельности этих пока­зателей и в норме.

Успех рентгенодиагностики патологии височно-нижнече­люстного сустава может быть обеспечен использованием та­ких методик, которые не только позволяют оценить состо­яние костных отделов и так называемых «мягких» тканей сочленения, но и определить его функцию. Из традицион­ных способов обзорной рентгенографии (по Шюллеру, Пар-ма или их модификаций) для этого не годится ни один, так

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 387

как судить о внутрисуставных отношениях эти виды съем­ки не позволяют, выявляя лишь грубые проявления кост­ных изменений и нарушений экскурсии суставных голо­вок. До последних 15-20 лет безальтернативной методикой рентгенологического исследования была линейная томогра­фия сустава, которая осуществлялась при поворотах рент­геновской трубки на 30 °, глубине выделяемого слоя в боко­вой проекции от 2 до 3 см и в прямой проекции — от 9 до 11 см. Съемка в боковой проекции осуществлялась на раз­ных фазах движения нижней челюсти.

Позволяя довольно точно диагностировать любые пато­логические изменения морфологического характера, томо­графия давала возможности выявить, но не всегда точно классифицировать, дисфункцию ВНЧС. Отрицательной стороной методики томографии явилось большое число вы­полняемых снимков и значительная лучевая нагрузка на пациентов. Поэтому томографию сменили вначале линей­ная, а затем панорамная зонография на аппарате ОП-б «Зонарк», резко сократившие количество рентгенограмм, создавшие более благоприятный ход луча и уменьшившие облучаемость пациентов в ходе исследования. Попытки ис­пользовать в целях уточненной диагностики изображение височно-нижнечелюстного сустава, которое получается на ортопантомограммах, показали, что костные элементы со­членения на этих снимках отображаются в косых проекци­ях, а характер рентгеновской суставной щели искажается. Поэтому на этих снимках достоверно оценивать можно только грубые изменения суставных фрагментов. Что каса­ется положения внутрисуставного диска, то ортопантомог-раммы для этой цели недостаточно информативны в связи с искажением суставной щели и из-за того, что зубные ряды при съемке устанавливаются в привычную окклю­зию. Мало отличаются от изображения на ортопантомо­граммах те картины ВНЧС, которые получаются на специ­альных программах, имеющихся у всех ортопантомографов последних поколений. Поэтому на сегодняшний день мы считаем зонографию на аппарате «Зонарк» наиболее точ­ным из широко использующихся способов функциональной рентгенографии ВНЧС. Ее большим преимуществом явля­ется одновременная регистрация на одном снимке обоих сочленений в любой из функциональных фаз, что расширя-

ГЛАВА 12

 

 

ет возможности диагностики. При сопоставлении с клини­ческими данными, которые мы проводили на протяжении многих лет, обнаружено, что зонограммы на аппарате «Зонарк» позволяют достаточно хорошо классифицировать и виды дисфункций, выделяя смещения менисков, пере­дний и задний блоки, отмечая мышечные контрактуры и миозиты от патологии сочленения. Но более подробное представление о внутренней архитектонике сустава — на­личии перфорации диска, его повреждений, разрыва или отрыва связок — эти снимки определить не позволяют.

Ряд клинико-рентгенологических исследований послед­них лет, в том числе Ю.А. Петросова (1985), были направ­лены на сопоставление субъективных ощущений, клини­ческих проявлений и рентгенологических изменений при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава. Обнару­жено, что щелканье без болевых ощущений чаще всего является проявлением привычного вправляющегося выви­ха или подвывиха, особенно если оно появляется в конце открывания рта. Сочетание болевых ощущений с щелкань­ем на начальных фазах движения нижней челюсти более характерно для нервно-мышечного дисбаланса жеватель­ной мускулатуры или изменений в связках, которые со­провождаются нарушением внутрисуставных взаимоотно­шений при сомкнутых челюстях. Обращается внимание на частое возникновение дисфункций при окклюзионных дис­гармониях и инконгруентности суставных отделов сочле­нения, особенно при сочетании уплощенной впадины и невысокого суставного бугорка с большой суставной голо­вкой мыщелкового отростка нижней челюсти. При этом указывается, что к появлению «разболтанности» пред­располагает конституционная неполноценность связочного аппарата, которая возникает в процессе нарушения рит­мичности роста и окончательного формирования сочлене­ния [Bates R. с соавт., 1984].

Важность функциональных дисгармоний подтверждает­ся частотой необычно рано возникающего в этих случаях патологического ремоделирования суставных площадок в местах прикрепления связок и мышц.

Нарушения прикуса, которые приводят к изменению при жевании расстояния между головкой и диском, вызывают перегрузку наиболее тонкой и ранимой части диска с после-

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 389

дующей перфорацией ее в центре и появлением местной реакции покровных тканей суставной впадины. При пара-функциях также резко возрастают по мощности гори­зонтально действующие силы, что чаще всего приводит к появлению избыточного экстраартикулярного и интраарти-кулярного ремоделирования — обызвествлениям капсулы состава, деформациям головки мыщелкового отростка, обызвествлению связок. Для этих изменений особенно ха­рактерны боли при давлении, особенно латеральном, сме­щение челюсти в больную сторону. Интраартикулярные изменения проявляются клинико-рентгенологически, глав­ным образом, в нарушении функции [Pinkerst R., 1988].

Таким образом, трудности в диагностике связаны с отсут­ствием достаточно четкой и патогномоничной рентгено­логической характеристики височно-нижнечелюстных суставов. Хотя широкое внедрение в практику вначале то­мографии, а в последние годы и зонографии сочленений существенно расширило возможности определения внутри­суставных взаимоотношений и их нарушений, но далеко не у всех больных удается найти полное совпадение клини­ческой и рентгенологической характеристики состояния суставов. Это объясняется тем, что наиболее часто исполь­зующиеся в практике послойные рентгенограммы и орто-пантомограммы не отображают всех особенностей внутри­суставных взаимоотношений, так как они производятся в определенной проекции, а положение самих сочленений в черепе и всех его элементов по отношению друг к другу варьируют у всех индивидуумов и различны с обеих сторон. Это может служить причиной искажения тех показателей, которые являются опорными для диагностики.

Точная и детальная диагностика не может базироваться исключительно на данных послойной рентгенографии, она требует дополнительного использования артрографии, ком­пьютерной или магнитно-резонансной томографии или сочетания этих методик (рис. 12.3). Как показывают лите­ратурные материалы последних десятилетий [Сысо-лятинП.Г., Дергилев А.П., Паутов И. Ю. и др., 1995;

Katzberg R. и Dolwick F., 1982; Ferenberg с соавт., 1978], именно эти методики или их сочетание позволяют осущест­вить наиболее прецизионную диагностику и решать те воп­росы, которые с трудом или совсем не решаются только

ГЛАВА 12

 

 

Рис. 12.3. Магнитно-резонансная томограмма височно-нижнечелюстного сустава. Разрыв внутрисуставного диска

послойной рентгенографией. Артрография выявляет у лиц с дисфункцией сустава перфорации внутрисуставно­го мениска, позволяет уви­деть необычные смещения мениска при его разболтан­ности. Эти же данные отчет­ливо получаются на КТ, которая одновременно зна­чительно расширяет спектр выявления особенностей внутрисуставных взаимоот­ношений, обнаруживая в то же время и мельчайшие на­рушения в строении элемен­тов сочленения. Повышает точность диагностики дис-кинезий и изучение дви­жений нижней челюсти с

помощью пантографов различных конструкций, сочетаю­щееся с рентгенологическими исследованиями. Данные компьютерной томографии и артрографии свидетельству­ют, что у больных с болями имеются изменения в привыч­ном анатомическом положении внутрисуставного мениска, изменения покровных хрящей [Miller Th. с соавт., 1985]. Некоторые авторы обнаружили такие изменения у 20 % исследованных детей с аномальными соотношениями зуб­ных рядов.

Вместе с тем, далеко не во всех случаях нарушение внутрисуставных взаимоотношений сопровождается кли­ническими проявлениями, а функциональные нарушения могут обнаруживаться у лиц, никаких жалоб не предъяв­ляющих. Особенно часто аномалии расположения головки можно увидеть на ортопантомограммах. Однако данные этой методики следует оценивать с большой осторожно­стью, так как она не у всех пациентов передает картину сочленения в истинной боковой проекции.

Анализ послойных снимков большого числа больных с различными деформациями лицевого черепа свидетельст­вует, что нарушения правильных взаимоотношений между

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

 

Рис. 12.4. Патологическое ремоделирование суставных головок у больного с нарушением прикуса

челюстями в значительной степени компенсируются в ви-сочно-нижнечелюстных суставах и не приводят к появле­нию каких-либо субъективных симптомов. Они отсутству­ют даже в тех случаях, когда суставная щель оказывается очень широкой в верхнем и заднем отделах вследствие передненижнего смещения головки. Значительно чаще клиническая симптоматика возникает у лиц с горизон­тальным несоответствием челюстей, у которых наблюдают­ся изменения формы элементов сочленения — необычные по форме, резко уплощенные или вытянутые головки, изменение угла их наклона по отношению к шейкам, де­формация суставных бугорков, изменение формы сустав­ных впадин (рис. 12.4). Тем не менее, и в этой группе развитие артроза сочленений можно увидеть далеко не всегда. В противоположность этому, потеря моляров у лиц старшего и среднего возраста в большинстве случаев при­водит к появлению характерных признаков этого дегене­ративно-дистрофического поражения.

К числу частых поражений височно-нижнечелюстного сочленения относятся артроз и деформирующий артроз.

ГЛАВА 12

 

 

Принципиально оба эти процесса мало отличаются друг от друга и являются по своей природе дегенеративно-дистро­фическими поражениями. Причиной их служат либо из­менение нагрузки на суставные отделы костей, либо изме­нение состояния тканей, воспринимающих эту нагрузку. Уменьшение эластичности покровных хрящей и внутрису­ставного мениска, являющихся амортизаторами механи­ческой нагрузки, связано обычно с предшествующими вос­палительными поражениями, микро- и макротравмами, инволютивными изменениями. Механическая нагрузка меняется при нарушениях прикуса, потере моляров. Кос­тная ткань приспосабливается к изменившимся условиям либо путем субхондрального склероза — уплотнения замы­кающих пластинок, либо путем увеличения площади сус­тавных площадок за счет оссификации мест прикрепления связок и мышц. Первый процесс носит название артроза, второй — деформирующего артроза.

Чаще всего дегенеративно-дистрофические изменения в височно-нижнечелюстных суставах возникают как следст­вие микротравм, при нарушениях окклюзии, при психо­генном гипертонусе мышц, который часто наблюдается у женщин, в ходе ушибов и переломов нижней челюсти, после малосимптомных артритов. При этом первичные за­болевания сустава часто проходят незамеченными, а деге­неративно-дистрофические изменения формируются в те­чение длительного отрезка времени.

Клинические проявления дегенеративных поражений де­лятся на чисто суставные и регионарные. К первым отно­сится чувство напряжения в суставе, ко вторым — боли, связанные с движениями нижней челюсти, и шумовые явления при открывании рта — хлопанье, щелканье или треск. Шумовые явления варьируют по силе, могут исче­зать или появляться независимо от других симптомов по­ражения суставов и занимают различные фазы движения нижней челюсти.

Субъективные проявления далеко не всегда совпадают со степенью выраженности и локализацией рентгено-морфо-логических изменений. Менее измененный по снимкам су­став часто причиняет больным больше беспокойства. Это лишний раз подтверждает связь болевых ощущений не только с суставами, но и с изменениями мышечного тонуса.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 393

Рентгенологические изменения, характерные для дист­рофических поражений суставов, обычно являются пока­зателем грубых, уже необратимых изменений его тканей. Ранние фазы процесса проявляются преимущественно в нарушениях функции сочленения и внутрисуставных от­ношений. Наиболее часто наблюдается передний подвывих головки при открывании рта, при котором передняя по­верхность головки уходит более чем на 2 см от перпенди­куляра, опущенного от пересечения касательной к пере­дней поверхности суставного бугорка на франкфуртскую горизонталь. Наблюдается также смещение головки во впадине, чаще всего кзади, что приводит к сужению рент­геновской суставной щели в соответствующем участке. Эти симптомы не являются патогномоничными только для на­чинающегося артроза и встречаются, как указывалось выше, с неменьшей частотой при нейромышечном дисба­лансе любой природы.

Имеющиеся в литературе данные показывают, что на ста­дии функциональных нарушений более детальные сведения могут быть получены с помощью артрографии, компьютер­ной томографии или артротомографии, которые выявляют смещение и разболтанность внутрисуставного мениска, не­адекватность его перемещений фазам движения головки, наличие в нем перфораций, изменения в покровных хря­щах суставных площадок. Однако широкое практическое использование вышеперечисленных методик невозможно, что вместе с нехарактерностью начальных клинических проявлений разных стадий дегенеративно-дистрофических изменений делает диагностику поздней. Именно поэтому особую важность приобретает оценка малейших изменений внутрисуставных взаимоотношений, которую можно уви­деть на томо- и зонограммах суставов.

Более распространенная фаза артроза вызывает, помимо нарушения внутрисуставных взаимоотношений и передне­го подвывиха головки, субхондральный склероз суставных площадок, постепенное сужение суставной щели во всех ее отделах, прогрессирующее ограничение экскурсий мыщел-кового отростка (рис. 12.5). Деформирующий артроз отли­чается более грубыми морфологическими изменениями су­ставных отделов, которые сочетаются с функциональными нарушениями, также имеющими большую степень выра-

ГЛАВА 12

 

 

Рис. 12.5. Томограмма левого височно-нижне-челюстного сустава. Грубый артроз сочленения

женности. Наиболее часто наблюдается уплощение пе-редневерхней поверхности головки, появление экзофи-та у ее переднего отдела с изменением формы этого участка (рис. 12.6). Иногда головка приобретает булаво-видную форму. Изменения верхнего отдела суставной впадины уловить почти не­возможно, зато закономерно обнаруживается деформа­ция суставного бугорка: сти­рание его задней суставной площадки, уплощение вер­шины или появление на ней экзофитов.

Значительно реже в клини­ческой практике встречаются воспалительные изменения височно-нижнечелюстных сочленений. Как свидетельствуют наши наблюдения, в подавляющем большинстве случаев ди­агноз «артрит», который щедро выставляют клиницисты при наличии жалоб на боли в области сустава, оказывается не­обоснованным, а субъективные ощущения связаны либо с функциональным дисбалансом, либо с различными стадиями деформирующего процесса. Истинные артриты обычно обус­ловлены гематогенным инфицированием сочленения при детских инфекционных заболеваниях, вирусных инфекциях, ангине, неспецифическом инфекционном паротите, ревма­тизме, возникают в результате распространения на сустав воспалительных поражений из окружающих тканей при остеомиелите нижней челюсти, флегмоне «мягких» тканей околоушно-жевательной области, паротите, отите, а иногда связаны с травмами сустава. Крайне редко сустав поражается при хронических инфекционных заболеваниях — сифилисе или туберкулезе. По характеру течения артриты могут быть острыми или хроническими.

Вне зависимости от этиологии и характера процесса, начальные проявления заболевания связаны с «мягкими»

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 395

 

Рис. 12.6. Деформирующий артроз правого височно-нижнечелюстного сустава

тканями — синовиальной оболочкой или покровными хрящами. Лишь через дли­тельные отрезки времени воспалительные изменения распространяются на кост­ную ткань. Чаще всего пора­жения «мягких» тканей оказываются неглубокими, обратимыми и не вызывают грубых морфологических из­менений в суставных кост­ных фрагментах. При глубо­ких поражениях полного восстановления тканей не происходит, нарушается ар­хитектоника суставных отде­лов и функция сочленения, а гибель хрящевого покрова может привести к развитию анкилоза. Особенно легко тя­желые воспалительные поражения приводят к потере по­кровных хрящей в детском возрасте. Гнойные артриты у де­тей служат основной причиной развития костных анкило­зов, сочетающихся с нарушением роста соответствующей половины нижней челюсти. У взрослых даже гнойные арт­риты приводят только к фиброзному спаянию фрагментов или развитию грубых деформирующих артрозов.

Основным клиническим проявлением артрита любой природы, помимо болей, является нарушение движений нижней челюсти. Только при гнойных воспалениях возни­кает покраснение кожи над сочленением и припухлость тканей вокруг. Единственным рентгенологическим прояв­лением начальных стадий любого артрита является полное нарушение функции сочленения. Лишь через 7-10 дней может появиться и постепенно нарастает остеопороз кост­ных отделов и прогрессирующее сужение суставной щели. Даже при острых гнойных артритах эти проявления отчет­ливо видны не ранее 14 дней от начала заболевания. При распространении процесса на костные ткани кортикальные замыкающие пластинки становятся нечеткими и даже ме-

ГЛАВА 12

 

 

Рис. 12.7. Узура переднего полюса суставной головки

стами полностью исчезают. Изменения вначале выявляют­ся на заднем скате суставного бугорка и передневерхней поверхности суставной головки. Позднее появляются крае­вые узуры костной ткани в тех же отделах (рис. 12.7). Спе­цифических рентгенологических изменений в зависимости от этиологии артрита отметить не удается, но скорость и глубина поражения зависят от причинного фактора.

Особый интерес вызывают ревматические артриты ви-сочно-нижнечелюстных суставов. В настоящее время изве­стно, что рематические артриты любой локализации встре­чаются гораздо чаще, чем это предполагалось еще два десятилетия назад, а височно-нижнечелюстной сустав по­ражается при ревматизме почти в 50 % случаев. Ревмати­ческие артриты обычно начинаются с недлительного пери­ода болей, которые не достигают большой интенсивности. Одновременно возникает нарушение функции сочленения, чувство напряжения и неловкости в области сустава. Эти проявления отмечаются в течение нескольких дней, после чего наступает светлый промежуток продолжительностью от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Причиной начальных кли­нических проявлений обычно является синовит. Нередко острые проявления заболевания начинаются у подростков, хотя процесс может возникать в любом возрасте. Второй пик болей может быть спровоцирован травмой, усиленной нагрузкой при разжевывании твердой пищи или откусы-вании, зеванием, рвотой. Он также сопровождается огра-

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

 

ничением функции сустава, а иногда и повышением тем­пературы тела и припухлостью периартикулярных тканей. По истечении месяца-двух эти симптомы постепенно сти­хают. Остается лишь ограничение открывания рта, чувст­во напряжения, иногда треск при движениях нижней че­люсти. Нередко при втором обострении и в дальнейшем увеличиваются СОЭ, С-реактивный белок и число лейко­цитов в периферической крови.

Рентгенологически первый период характеризуется только неподвижностью головки, второй — выраженным остеопорозом костных фрагментов, нечеткостью корти­кальных пластинок суставных площадок, сужением сус­тавной щели и ограничением экскурсий суставной голо­вки. В более поздние сроки возникает деформация сустав­ных отделов, узурация суставных поверхностей (рис. 12.8). Костные изменения выявляются в тех же от­делах, что и при артритах другой природы. Позднее плот­ность костной ткани частично восстанавливается, иногда появляются мелкие кисты в субхондральном отделе сус­тавной площадки головки.

Полного восстановления костных и хрящевых элемен­тов после глубоких артритов различной этиологии обычно не происходит, и в дальнейшем в суставе развиваются вторичные дегенеративные процессы. Наличие узур сус­тавных поверхностей, резкое неравномерное сужение сус­тавной щели позволяют рентгенологически документиро­вать перенесенный в прошлом воспалительный процесс. Только в этих случаях можно говорить об артрито-артрозе сустава.

В последние годы в лите­ратуре появились описания асептических артритов ви-сочно-нижнечелюстного сус­тава, которые развиваются при его перегрузках. Гисто­логически их субстратом яв­ляется лимфоплазмоклеточ-ный синовит [Dihimann W. и Fernholz J., 1978]. В по­следующем Процесс также ^^ческий артрит височно-ОСЛОЖНЯеТСЯ арТрОЗОМ. нижнечелюстного сустава справа

ГЛАВА 12

 

 

Как уже указывалось, артриты могут осложняться анки­лозами височно-нижнечелюстного сустава. Чаще всего по­следние развиваются вследствие гнойных артритов, после отита, одонтогенного или гематогенного остеомиелита нижней челюсти, развившегося в детском или юношеском возрасте. Они сопровождаются не только резкой деформа­цией элементов сочленения, но и полным нарушением функции сустава. При костном анкилозе в зоне сочлене­ния формируются обширные костные разрастания, выхо­дящие далеко за пределы сустава. Если артрит и после­дующий анкилоз развиваются в раннем возрасте, резко нарушается рост нижней челюсти на стороне поражения, возникают компенсаторные деформации других отделов черепа. У взрослых обширных деформаций обычно не воз­никает, суставные отделы соединяются не костными, а фиброзными тяжами, лишь в отдельных участках претер­певающими костную метаплазию. Чаще развиваются вне-суставные костные сращения.

Анкилозирование может развиваться после артритов лю­бой природы, но костные спаяния обычно осложняют гнойные воспаления, а после вирусных и ревматических поражений даже у детей обычно развивается фиброзное соединение фрагментов. Частой причиной анкилозирова-ния являются посттравматические артриты. Значительная часть анкилозов, ранее рассматривавшихся как врож­денные, оказалась следствием родовых травм, главным образом щипцовых. Именно эта причина лежит в основе двусторонних анкилозов с обширными деформациями ко­стных фрагментов, что является следствием смещений поврежденных мыщелковых отростков и разрушения периартикулярных тканей (рис. 12.9).

Рентгенодиагностика костного анкилоза трудностей не представляет. Особенно эффективна в этих случаях орто-пантомография, которая выявляет не только состояние элементов сочленения, но и периартикулярные костные разрастания, нарушения роста нижней челюсти с развити­ем симметричной или асимметричной нижней микрогна-тии. На этих же снимках документируются компенсатор­ные изменения вышележащих отделов лицевого черепа, которые особенно резки при односторонних анкилозах.

Успех оперативного лечения односторонних анкилозов

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

 

Рис. 12.9. Аякилоз обоих височно-нижвечелюстных суставов

часто зависит от функциональных способностей здорового сустава, поэтому при исследовании больных обязательны­ми являются не только ортопантомограммы, но и томо- или зонограммы в боковой проекции, произведенные в различные фазы открывания рта. Их иногда приходится дополнять томограммами в прямой проекции, на которых более четко выделяется объем костных разрастании и со­стояние элементов здорового сочленения в мезиодисталь-ном направлении. Это особенно важно при посттравмати­ческих анкилозах.

Значительно труднее диагностируются фиброзные анки­лозы. Для них характерен остеопороз суставных отделов, нечеткость контуров суставных элементов, сужение рент­геновской суставной щели и отсутствие движений головки мыщелкового отростка при открывании рта. Однако не всегда эти признаки позволяют отличить анкилоз от гру­бой дисфункции сочленения. Следует подчеркнуть, что да­же при двусторонних поражениях сохраняется способность к очень небольшому открыванию рта (1-3 мм) за счет эластичности тканей.

Аномалии развития элементов височно-нижнечелюстно­го сустава обычно являются следствием порока формиро­вания первой жаберной дуги и могут выражаться в пол­ном или частичном отсутствии мыщелкового отростка или

ГЛАВА12

 

 

Рис. 12.10. Расщепление правого мыщелкового отростка и головки нижней челюсти — аномалия развития височно-нижнечелюстного сустава

даже ветви нижней челюсти. На месте суставной впадины в этих случаях образуется плоская площадка. Крайне ре­дко мыщелковый отросток расщепляется на две части вследствие формирования в эмбриональном периоде до­бавочной соединительнотканной перемычки (рис. 12.10). Изменения мыщелкового отростка могут сочетаться с из­быточным обызвествлением тимпанической площадки и отсутствием наружного слухового прохода. Как правило, все пороки формирования сочетают в себе структурные изменения с нарушением роста пораженной половины нижней челюсти и компенсаторными изменениями скеле­та вышележащих отделов черепа. На рентгенограммах в этих случаях выявляется резкая деформация мыщелково­го отростка. Головка обычно располагается на значитель­ном расстоянии от височной кости, но при открывании рта описывает принципиально такую же траекторию, как и нормальная головка, но в меньшем объеме.

Вывих височно-нижнечелюстного сустава сопровождает­ся полным выходом головки мыщелкового отростка из впадины при всех положениях нижней челюсти. При этом нижнечелюстная кость смещается вперед и вниз или в сторону, движения ее нарушаются, возникают боли. Вы­вих может быть следствием любой причины, приводящей к длительному открыванию рта, может возникать при ле-

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 401

Рис. 12.11. Вывих обеих головок нижней челюсти

чении зубов, травме нижней челюсти, нарушениях нерв­но-мышечной регуляции жевательной мускулатуры, когда мышцы, поднимающие челюсть, начинают сокращаться раньше, чем расслабляется наружная крыловидная мыш­ца. Встречаются привычные рецидивирующие вывихи, ко­торые умеют вправлять сами больные (рис. 12.11). Чаще наблюдаются привычные подвывихи, которые являются проявлением либо ослабления фиксирующих элементов со­членения связок и мышц, либо следствием предшествую­щей травмы или патологической окклюзии. При подвыви­хе головка не фиксирована вне суставной впадины, но объем ее передних смещений существенно превышает нор­мальный. У лиц со вторичной адентией частота привыч­ных подвывихов резко возрастает и, по данным некоторых авторов, достигает 50 %. Привычные подвывихи чаще встречаются у женщин, что, возможно, объясняется нали­чием анатомически менее глубокой впадины и слабостью капсулы сустава и его связок [Bates К. с соавт., 1984]. По рентгенограммам судить о наличии вывиха или подвывиха можно, только когда вся суставная площадка головки, расположенная в ее передневерхнем отделе, оказывается целиком впереди суставного бугорка.

ГЛАВА 13