Рентгенологическое исследование при кариесе, некариозньгх болезнях и травмах твердых тканей зубов, поражениях пульпы и верхушечном периодонтите, аномалиях и пороках развития зубов

Выявление периапикальных костных изменений традиционно является важнейшей и наиболее частой зада­чей рентгенологического исследования в терапевтической стоматологии. Роль же его при диагностике кариеса в оте­чественной литературе до сих пор окончательно не опре­делена и в основных методических руководствах не огово­рена. А между тем хорошо известен тот факт, что без рентгенологических данных своевременная и правильная диагностика и дифференциальная диагностика кариеса часто неудовлетворительна. Это касается не только вторич­ных поражений под пломбами и коронками, но и первич­ного кариеса ряда локализаций. Тем самым рентгенологи­ческие данные уточняют эпидемиологические показатели пораженности этими заболеваниями и одновременно облег­чают выбор лечебных мероприятий и дальнейшее наблю­дение за течением процесса. Они помогают определить вза­имоотношение кариозного дефекта с полостью зуба, выя­вить заместительный дентин, дентикли, обызвествления пульпы, деформации и аномалии развития корней, ослож­няющие лечение, а также костные изменения в периапи­кальных и других отделах лунок.

Кариозные изменения развиваются у лиц различного возраста на постоянных и временных, в том числе про­резывающихся зубах. Они локализуются в коронковой, шеечной и корневой части зуба. Поражаются контактные, жевательные, губная и язычная поверхности, а также фис-суры.

Начальный кариес возникает как проявление декальци-

ГЛАВА 4

 

 

нации твердых тканей зуба, убыли которых на этой ста­дии еще нет. Поэтому на рентгенограммах он выявляется редко. Справедливости ради следует указать, что не най­денные при осмотре полости рта начальные кариозные по­ражения в 20 % случаев обнаруживаются на зубах, уда­ленных по ортодонтическим соображениям. Следователь­но, и клиническая диагностика раннего кариеса не всегда осуществима. При клиническом исследовании не выявля­ются кариозные дефекты, имеющие маленькие размеры или расположенные в участках, недоступных для обозре­ния. В этих ситуациях основным подспорьем клинициста являются данные рентгенографии, которая очень важна для диагностики аппроксимального кариеса при тесном расположении коронок, локализации дефектов в области шеек. Как свидетельствуют литературные данные и собст­венный опыт, только рентгенологически найденные поло­сти составляют от 19 до 28 % всех кариозных дефектов твердых тканей.

Задача рентгенологического исследования состоит в оп­ределении величины и глубины кариозной полости, ее близости к пульповой камере, выявлении изменений в пе-риодонте и уточнении состояния дентина над пломбой, а также в диагностике вторичных кариозных поражений, кариеса шейки, непрорезавшегося зуба и в определении правильности проведенного лечения — формы созданной под пломбу полости, правильности наложения лечебной прокладки и пломбирования корневых каналов, плотности прилегания пломбировочного материала к стенкам дефек­та, наличии нависающих или сливающихся пломб.

Экспериментальные исследования, выполненные на фан­томных зубах с использованием общепринятых условий внутриротовой рентгенографии, микрорентгенографии, ги­стологического исследования, показали, что кариозные де­фекты выявляются на рентгенограммах только в случаях, когда твердые ткани в зоне поражения теряют не менее уз минерального содержимого. Наиболее успешно рентге­нологически распознаются поражения на контактных по­верхностях, на режущих краях центральных зубов, так как в этих случаях на пути рентгеновского луча находятся менее объемные части коронок. Данные J. Espelid и B.Tweix (1986) свидетельствуют, что аппроксимальный

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 145

кариес, не достигающий эмалево-дентинной границы, об­наруживается в 23 % случаев, а рентгенологически — в 92%, а дефекты, распространяющиеся на Уз ширины де­нтина, — в 53 из 100 % случаев соответственно. Началь­ные аппроксимальные кариозные дефекты на рентгено­граммах имеют почти треугольную или V-образную форму с вершиной, направленной к эмалево-дентинной границе (рис. 4.1, о и о). По достижении этой границы процесс распространяется вглубь и латерально. Полость сохраняет треугольную форму, но с основанием, параллельным гра-

ГЛАВА 4

 

 

нице эмали и дентина, либо при­обретает округлую или овальную форму. По мере углубления по­ражения правильность формы очага размягчения твердых тка­ней теряется.

Рис. 4.2. Схема глубины кариозных дефектов

Целесообразно использовать рентгенологическую классифика­цию глубины кариозных дефек­тов (рис. 4.2): ki — полость, рас­полагающаяся только в пределах эмали и занимающая не более половины ширины ее слоя; К2 — кариес, поражающий слой эмали более чем на половину ширины, но не доходящий до эмалево-ден-тинной границы; Кз — кариес эмали и дентина, при котором дефект занимает не менее поло­вины слоя твердых тканей до по­лости зуба; К4 — дефект, узурпирующий слой дентина больше чем на половину его ширины, но не сообщающий­ся с полостью зуба; Кб — кариозный дефект, проникаю­щий в полость зуба. Мы считаем целесообразным практи­ческое использование такой классификации при описании рентгенограмм.

На окклюзионных поверхностях кариозные дефекты ти­па Кз и К4 рентгенологически выявляются не всегда, чему препятствует большая толщина слоя эмали. Кариес языч­ной и щечной поверхностей иногда лучше обнаруживается на снимках, чем при осмотре зубных рядов. Он дает тене­вую картину вначале линейных, а затем округлых про­светлении на фоне твердых тканей (см. рис. 4.2). Распро­странение процесса происходит во всех направлениях. Де­фекты цемента в зоне шеек и корней зубов имеют полу­лунную форму, особенно часто встречаются у лиц старших возрастных групп или у больных пародонтитом, имеющих глубокие гингивальные карманы, ксеростомию, обильные зубные отложения (рис. 4.3). Их следует отличать от уг­лублений в шеечной части, которые являются нормаль­ным рентгенологическим феноменом для этой зоны и обус-

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 147

Рис. 4.3. Кариес 7 | 67 в зоне глубоких пародонтальных карманов

ловлены меньшим объемом тканей и отсутствием эмали в указанных анатомических отделах. При этом следует учи­тывать, что кариозные дефекты имеют большую протя­женность вдоль корня зуба. Нередко дифференциальная диагностика требует зондирования карманов.

Кариозные поражения разной глубины далеко не всегда имеют геометрически правильную форму и четкие конту­ры, так как в разных участках глубина дефекта различна. Это помогает отличать их от полостей, запломбированных с использованием рентгенопрозрачного материала. Обнару­жено, что полости, не выходящие за пределы эмали, на рентгенограммах имеют всегда менее четкие границы, чем расположенные в дентине.

Как показывают экспериментальные исследования, в том числе собственные, выявляемость дефектов твердых тканей зубов при внутриротовой рентгенографии сущест­венно улучшается при использовании более жесткого (свы­ше 65 кВ) и фильтрованного излучения. Среди методик внутриротовой рентгенографии наиболее эффективной яв­ляется интерпроксимальная съемка, так как она исключа­ет проекционные искажения и наслоения контактных по­верхностей соседних зубов друг на друга. На втором месте стоит методика съемки параллельным пучком лучей с большого фокусного расстояния. Ее преимущества объяс­няются лучшим качеством проникающего излучения из-за

ГЛАВА 4

 

 

использования большей жесткости лучей, а также удале­нием рентгеновской трубки, уменьшающим искажение формы и размеров коронок. Больше всего ошибок дает наиболее распространенная методика изометрической рентгенографии.

Произведенное нами сопоставление данных внутрирото-вой и панорамной рентгенографии позволило констатиро­вать, что погрешности в выявлении кариозных дефектов на прямых панорамных снимках в основном имеются в тех отделах зубных рядов, где форма коронок искажается и их изображения наслаиваются друг на друга — в обла­сти верхних премоляров и моляров, нижних моляров. Ввиду того, что боковые панорамные снимки позволяют избавиться от этих недостатков, они имеют преимущества перед прямыми, но преимущества также не абсолютны и исчезают при нарушении правил съемки. Частота расхож­дений между данными панорамной и внутриротовой рент­генографии с использованием параллельного пучка лучей, по нашим данным, составляет 5 %, а в сравнении с дан­ными изометрической съемки — 6,8 %. Этот процент по­вышается по мере увеличения частоты погрешностей в осуществлении любого способа рентгенографии и является результатом использования недоброкачественной рентге­новской пленки, неоправданного снижения экспозиции, неправильного введения в рот аппликатора рентгеновской трубки панорамного аппарата, ошибок фотообработки. При точном соблюдении технических параметров съемки на любых рентгенограммах почти с одинаковой частотой видны даже маленькие кариозные дефекты, не выходящие за пределы ki и Кз.

Ортопантомограммы выявляют меньший процент кари­озных дефектов и, в основном, аппроксимальные и прише-ечные полости, особенно у премоляров и моляров. Только на безупречных по установке больных ортопантомограм-мах видны кариозные поражения центральных зубов. По сравнению с данными внутриротовой рентгенографии рас­познавание кариеса на ортопантомограммах составляет только 83 %. Такие же цифры получаются при сравнении между собой результатов ортопантомографии и панорам­ной рентгенографии. Погрешности методики получения ортопантомограмм параллельны частоте пропусков кариоз-

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ

 

ных поражений. Лучшие результаты для диагностики кариозных полостей дают Ортопантомограммы, получен­ные на аппаратах ПМ2002СС «Феникс» и «Зонарк» как из-за большего диапазона «жесткости» излучения, так и из-за определенных технических преимуществ, опреде­ляющих выделение «толстого» слоя для зубных рядов и лучшую видимость коронок. Следовательно, для выявле­ния кариозных поражений могут быть использованы раз­личные, но безупречные по технике выполнения способы рентгенографии или их комбинация, что ставит на повест­ку дня важность стандартизации методических приемов. Следует только подчеркнуть, что анализ панорамных снимков и ортопантомограмм требует значительно боль­ших знаний скиалогии и опыта, чем расшифровка де­нтальных снимков. Кариозные дефекты на язычной и щечной поверхностях зубов также выявляются на всех типах рентгенограмм с учетом недостатков методик, пере­численных выше.

Рентгенологический метод может быть полезен и в оп­ределении глубины кариозных полостей в тех случаях, когда эта задача встречает затруднения у клинициста, в частности при процессе, локализующемся в фиссурах. Од­нако попытки установить по снимкам, в каком направле­нии — щечном или язычном — распространяется процесс при поражении жевательных бугров, обречены на неудачу. Искажение истинных размеров дефектов твердых тканей происходит на всех типах рентгенограмм. Оно незначи­тельно в мезиодистальном направлении и несколько боль­ше по высоте. Сама полость зуба на рентгенограммах так­же укорочена в вертикальном направлении, особенно у много корневых зубов. Проекционное искажение необходи­мо принимать во внимание при лечении полостей типа К2 и Кб, чтобы, препарируя зуб, не повредить пульпу. На развитие среднего кариеса пульпа реагирует образованием заместительного дентина на соответствующей стенке поло­сти зуба. Об этом свидетельствует деформация полости или уменьшение ее размеров по сравнению с пульповой каме­рой одноименного здорового зуба (рис. 4.4). При этом, чем медленнее развивается кариозный процесс, тем интенсив­нее идет образование заместительного дентина. Слой его, отграничивающий кариозную полость, может иметь не-

ГЛАВА 4

 

 

Рис. 4.4. Деформация полостей го дентина

вследствие образования заместительно-

сколько большую прозрачность, это особенно часто обнару­живается во временных и формирующихся зубах. Обнару­женные при осмотре полости рта маленькие кариозные очаги в эмали на рентгенограммах могут сопровождаться обширными поражениями дентина. Такую картину чаще наблюдают у детей вследствие меньшей устойчивости тка­ней временных зубов. Вторичный кариес, развивающийся под пломбой, дает полоску просветления между контуром пломбы и дентином (рис. 4.5).

Для множественного кариеса, который особенно часто встречается в молочном прикусе и связан со структурной неполноценностью зубных тканей, характерно поражение тех зубов и в тех участках, которые формируются в период нарушения обмена в организме. Поэтому на одноименных зубах кариозные полости располагаются симметрично. Они часто имеют одинаковую величину и форму. При мно­жественном кариесе на одном зубе может быть несколько полостей на разных поверхностях коронки. Они могут сли­ваться, разрушая ее полностью. Форма полости зуба при этом меняется мало из-за слабого образования замести­тельного дентина.

Разновидностью множественного кариеса являются цир­кулярное и плоскостное поражения. Плоскостной кариес дает обширные, но неглубокие полости, чаще локализует-

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 151

Рид. 4.5. Вторичный кариес под пломбой 7""]

ся только в эмали и не углубляется в дентин (рис. 4.6). При расположении на аппроксимальной поверхности он приводит к нарушению контура коронки и появлению узур, а на губной и язычной поверхностях проецируется как добавочное просветление, наслаивающееся на полость пульпы. Циркулярный кариес у детей развивается в одно­именных участках коронок зубов одного периода раз­вития. Начинаясь чаще на губной поверхности, он рас­пространяется на контактные, а иногда и на язычную, охватывая значительную часть или всю окружность корон­ки. Циркулярный кариес встречается почти у 18% детей, перенесших какие-либо заболевания или имевших резкие погрешности в питании, и только у 4 % практически здо­ровых детей. На постоянных зубах он возникает крайне редко.

На снимках циркулярный кариес дает дефекты тени коронки не только вблизи режущего края, но и в цент­ральном отделе и в пришеечной области (см. рис. 4.1). При медленном течении процесса пульпа реагирует обра­зованием заместительного дентина. В пришеечной области заместительный дентин отделяет полость зуба от канала, в котором даже при отломе коронки может сохраниться ин- тактная пульпа. При быстром течении процесса количест­во образующегося заместительного дентина невелико, и

ГЛАВА 4

 

 

Рис. 4.6. Плоскостной кариес |_5

изменений со стороны полости зуба и каналов не обнару­живается.

По рентгенограммам часто можно отличить кариес от полости, запломбированной рентгенопрозрачным материа­лом, на том основании, что дефекты редко имеют геомет­рически правильную форму и четкие контуры. Рентгено­логический метод позволяет также определять качество лечебных мероприятий; правильность препарирования по­лости, степень пломбирования каналов, наличие проклад­ки под пломбой, состояние пломбы и окружающих тка­ней, обнаружить нависание пломбировочного материала над поверхностью зуба (рис. 4.7, о). Пломбы из амальга­мы и фосфатсодержащих материалов дают более интенсив­ную тень, чем ткани зуба. Пломбы из силикатцемента, эпоксидного материала или пластмасс не дают тени. Вид­ны лишь контуры сформированной полости и прокладка, изолирующая пломбу от подлежащего дентина. Располо­женная под прокладкой лечебная паста сливается с ней и дает единую тонкую контрастную тень. Только при очень малом содержании окиси цинка в лечебной пасте можно видеть между ними полоску просветления. Чтобы отли­чить в этих случаях лечебную пасту от вторичного карие­са, следует учитывать характер контуров этой полоски — при наличии лечебной прокладки они ровные. Отсутствие у пломбы ровных границ говорит о нарушении правил

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ 153

формирования полости. По рентгенограммам можно также определить плотность прилегания пломбировочного мате­риала к стенкам полости.

В процессе лечения врачом могут быть допущены ошиб­ки, часть из которых устанавливается рентгенологически. Это — недостаточное раскрытие полости зуба, пломба, на­ложенная одновременно на две полости (рис. 4.7, б), истончение стенок или дна полости, создание ложного пу­ти при расширении устья или самого канала, перфорация дна, стенки полости зуба или канала (рис. 4.7, в), отлом в полости или в канале какого-либо инструмента

ГЛАВА 4

 

 

(рис. 4.7, г), недостаточно запломбированные каналы (рис. 4.7, д).

Перфорация легче выявляется при рентгенографии с корневой иглой. Она лучше видна при латеро-медиальном направлении хода, а при вестибуло-язычном направлении создает картину дополнительного канала, не достигающего верхушки корня. Косвенным признаком перфорации явля­ется появление костного разрежения у боковых отделов корня. Если полость зуба запломбирована, то пломбиро­вочный материал проходит по перфорационному отвер­стию в периодонт.

Улучшение качества эндодонтических манипуляций при лечении многокорневых зубов требует тщательного анали­за характера изгибов корней в различных направлениях, осуществляемого по рентгенограммам различных типов. Он может подсказать врачу, в каких случаях целесообраз­но осуществлять выпрямление каналов, а в каких это осу­ществить не удается.

В отечественной литературе отсутствуют какие-либо ука­зания методического характера, определяющие тактику использования рентгенологического исследования при ка­риозной болезни. Лишь некоторые зарубежные специали­сты в 70-х годах начали широко пропагандировать пра­вильный, с нашей точки зрения, тезис о том, что только сочетание клинического и рентгенологического исследова­ний может обеспечить в 100 % случаев правильный диаг­ноз и определение лечебной тактики при этом заболева­нии. Редуцированное использование рентгенологической методики неизбежно чревато ошибками. Очень импониру­ет точка зрения тех специалистов, которые указывают на необходимость направления каждого нового больного с ка­риозной болезнью на детальное рентгенологическое иссле­дование и настаивают на лечении под обязательным рент­генологическим контролем. Нельзя не согласиться и с предложением о проведении при кариозной болезни дис­пансерных рентгенологических исследований с интервалом от б до 12 месяцев в зависимости от объема и активности кариозного процесса [Mattelson St. с соавт., 1983].

Не все просветления и узуры на коронках зубов являют­ся следствием кариозного процесса. Сходные рентгеноло­гические проявления дают гипоплазии твердых тканей,