Изменения звука при сравнительной перкуссии

Глава 4

ПЕРКУССИЯ

 

 

Перкуссия легких

 

 

Рис. 4.1. Физические основы перкуссии

 

Звук - колебания среды вокруг колеблющегося тела. Тон - колебания однородного тела (периодические колебания, т.е. постоянное их число в секунду). Шум - колебания неоднородного тела (непериодические). При перкуссии воздух дает периодические колебания (тон), а плотные элементы - непериодические (шум). Продолжительность звука - время от начала колебаний до их полного затухания (расход энергии на трение), высота звука - частота колебаний в секунду. Громкость (амплитуда) и продолжительность звука прямо пропорциональны силе перкуторного удара и массе колеблющегося тела, а обратно пропорциональны - плотности (упругости) ткани. Чем плотнее и короче перкутируемое тело, тем выше звук.

 

 

В клинической практике часто наблюдаются переходные перкуторные звуки - притупленный (укороченный) и притупленно-тимпанический. Варианты перкуторного звука зависят от соотношения “воздух/плотные элементы”.

 

 

Плотные элементы Воздух

Тупой Легочный Тимпанит

 

Рис. 4.2. Схематические изображения разных перкуторных звуков

 

 

 

Рис. 4.3. Методика перкуссии

 

 

Цель сравнительной перкуссии - определить патологический участок в легких (локализацию, физические свойства) по изменению качества перкуторного звука. Палец-плессиметр над верхушками легких кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком наносят удары по ключице, которая заменяет плессиметр. Ниже палец-плессиметр ставят в межреберные промежутки (параллельно ребрам), а в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночнику (перпендикулярно ребрам). Ниже IV ребра слева не перкутируют. Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено массой (толщиной) легочного слоя и влиянием на звук соседних органов.

 

 

 

Рис. 4.4. Последовательность сравнительной перкуссии легких

 

Так как заранее нельзя знать глубину залегания патологического процесса, то перкутируют попеременно с большей и меньшей силой. При поверхностном расположении патологического процесса перкутируют тихо, а при глубоком - сильно.

 

 

 

Рис. 4.5. Правила сравнительной перкуссии

 

 

 

 

Рис. 4.6. Сравнительная перкуссия легких спереди

 

 

 

Рис. 4.7. Сравнительная перкуссия легких сзади

 

Таблица 4.1

Изменения звука при сравнительной перкуссии

Изменения перкуторного звука

норма

патология

притупление

тимпанизация

отсутствие воздуха

уменьшение воздуха

увеличение воздуха

тупость

притупление

тимпанизация

·над правой верхушкой (ее объем меньше левой) ·во II-III межреберье слева (близкое расположение сердца) ·над верхними долями по сравнению с нижними (меньший объем легких) ·в правой подмышечной области (близкое расположение печени) ·в области грудных желез

·в левой подмышечной области (близкое расположение желудка - полулунное пространство Траубе)

·крупозная пневмония в стадии уплотнения (II) ·полость, заполненная жидкостью (абсцесс, каверна, эхинококковая киста) ·опухоль легкого ·жидкость в плевральной полости (транссудат, экссудат, кровь, лимфа, гной)

·очаговая пневмония ·пневмо-склероз ·фиброзно-очаговый туберкулез ·большие плевральные спайки (адгезивный плеврит ·отек легких ·компрессион-ный ателектаз при гидротораксе ·обтурацион-ный ателектаз ·опухоль плевры

·эмфизема легких (коробочный оттенок) ·полость заполненная воздухом (над гладкостенной полостью d>6 см - металлический оттенок) ·сухие бронхоэктазы ·отек легких (высокий тимпанит) ·застой крови в легких ·пневмоторакс ·диафрагмаль-ная грыжа

притупленно-тимпанический

·I стадия крупозной пневмонии ·над зоной компрессионного и обтурационного ателектаза (зона Шкоды, треугольник Гарленда)

 

 

Рис. 4.8. Данные перкуссии при правостороннем

Экссудативном плеврите

 

Первые признаки притупления появляются при количестве жидкости в плевральной полости ~400 мл. Если слой жидкости >6 см, то наблюдается абсолютная тупость. Давление в плевральной полости отрицательное и равно атмосферному (уравновешивание через трахею и бронхи). Это влияет на эластическую силу легких (их толщина оказывает сопротивление атмосферному давлению в бронхиальном дереве). Наибольшее отрицательное давление наблюдается в задне-нижних и задне-боковых отделах легких (при вдохе 5-9 мм рт.ст., при выдохе 3-4 мм рт.ст.). Образование линии Эллиса-Дамуазо-Соколова происходит вследствие того, что выпот при экссудативном плеврите легче скапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Если граница тупого звука проходит спереди по уровню IV ребра, то в плевральной полости находится 1000-1500 мл жидкости. Последующее смещение границы тупого звука на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. Треугольник Гарленда соответствует поджатому экссудатом легкому и при перкуссии над ним отмечается притупленно-тимпанический звук. Треугольник Грокко-Раухфусса обусловлен смещением средостения в здоровую сторону и при перкуссии над ним отмечается тупой звук. Эти треугольники появляются при наличии >1000 мл жидкости.

 

 

Рис. 4.9. Цели топографической перкуссии

 

 

Разные физические свойства смежных органов приводят к различию перкуторного звука: ясного и тупого (легкие-печень, легкие-сердце), тимпанита и тупого (кишечник-печень), ясного и тимпанического (левое легкое-желудок). Желудок перкуторно от кишечника отличить невозможно, поскольку невозможно отличить тимпанический звук от того же тимпанического.

 

 

 

Рис. 4.10. Правила топографической перкуссии

 

Границы глубоко расположенного органа перкутируют сильно, а поверхностно расположенного - слабо. При тихой (слабой) перкуссии колебания распространяются в радиусе ~3 см, а при громкой (сильной) перкуссии - на расстояние 8 см. Чем толще грудная стенка, тем перкуторные удары нужно наносить с большей силой. Чрезмерное прижатие пальца-плессиметра ведет к уплотнению ткани, более глубокому проникновению перкуторного удара и притуплению, а неприжатие - к дребезжащему звуку. Если палец плессиметр помещать на ребро, то последнее может выступать в роли дополнительного плессиметра, что отражается на распространении перкуторного удара (он становится более поверхностным и большим по площади). К опознавательным линиям и точкам на грудной клетке относятся: 1) вертикальные линии тела (условные “меридианы”); 2) ребра и межреберные промежутки (условные “параллели”); 3) угол Людовика; 4) VII шейный позвонок; 5) угол лопатки.

 

 

 

Рис. 4.11. Определение нижних границ правого легкого

 

 

 

Рис. 4.12. Определение нижних границ левого легкого

 

Рис. 4.13. Определение верхних границ легких

 

 

Для выяснения высоты стояния верхушек легких спереди палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от ее середины перкутируют вверх и немного кнутри до появления притупленного звука. При перкуссии сзади палец-плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр помещают перпендикулярно к переднему краю трапециевидной мышцы. Перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого звука.

 

 

 

Рис. 4.14. Определение высоты стояния верхушек легких спереди

 

 

 

Рис. 4.15. Определение высоты стояния верхушек легких сзади

 

 

 

Рис. 4.16. Определение ширины полей Кренига

 

 

Таблица 4.2