Нарушение мышления и сознания

Исходя из приведенных выше определений мышления и сознания, понятно, что они являются результатом интегративной деятельности всего мозга. Поэтому их нарушения не принято связывать с поражением какой-либо определенной зоны. Вместе с тем имеются приоритетные области, поражение которых приводит к первичным нарушениям разных видов мышления. Так, в некоторым допущением можно констатировать следующее: «упрощение» наглядно-образного мышления связано преимущественно с поражением или функциональной недостаточностью:

— теменно-затылочных отделов коры правого полушария, приводящих к объединению чувственно-образных представлений;

— передних отделов коры обоих полушарий, в результате чего возникает фрагментарность деятельности, соскальзывание на побочные ассоциации (потеря первоначального замысла деятельности); резонерство (произнесение чужих, банальных мыслей от своего имени), неспособность к построению связного рассказа;

- базальных лобных отделов, обусловливающих патологическую инертность, трудности включения в деятельность, соскальзывание на побочные ассоциации, уравнивание различных по значимости гипотез осмысления чего-либо.

• Наглядно-действенное мышление разрушается так же, как и наглядно-образное, при поражении передних лобных отделов коры обоих полушарий, а также базальных ганглий этих отделов, и проявляется в хаотичности конструктивной деятельности, различного рода пространственных ошибках

— смешении координат, размера изображения и нарушении соразмерности деталей, их топологии (расположения), фрагментарности изображений, в восприятии и воспроизведении конструктивных фигур.

• Нарушения вербально-логического мышления связаны преимущественно с поражением или функциональной недостаточностью:

— лобной доли левого полушария (как передних, так и задних долей),

— теменно-затылочных отделов обоих полушарий; при этом при поражении правой теменно-затылочной области преобладают пространственные ошибки, связанные с непосредственным восприятием пространства, а левой — его логического анализа;

— зоны ТРО, поражение которой приводит к большинству тех же ошибок, что и поражение теменно-затылочных отделов;

— субкортикальных (подкорковых) уровней, проявляющихся в трудностях включения в задание и переключений с одного фрагмента деятельности на другой, конкретизации, осмыслении того или иного материала.

Как уже было сказано, все виды сознания и мышления находятся под контролем центрального механизма психической деятельности — лобных долей. Поэтому наиболее грубые его нарушения не только у детей, но и у взрослых больных (хотя и менее Фатально) связаны с поражением лба. При массивных лобных очагах отмечается распад программ разных видов деятельности на ряд фрагментов, практически не связанных друг с другом А.Р. Лурия приводит пример, когда больной с очагом поражения в обоих лобных отделах мозга мог по просьбе подать ему руку, если она лежала поверх одеяла. Но как только рука была накрыта одеялом, то та же просьба оказывалась для больного невыполнимой. А.Р. Лурия объясняет это тем, что в этом случае больной должен был выполнить ряд недоступных ему подпрограмм высунуть руку из-под одеяла, отодвинуть одеяло, сделать некое движение корпусом вперед, а потом лишь подать руку.

Лобные доли в норме справляются и с так называемыми конфликтными программами, например, когда в ответ на поднятый палец обследующего надо сжать кулак, и наоборот. В случае патологии лба такая деятельность становится невозможной

Наконец, лобные доли решают проблему преодоления инертности, стереотипности действий. Так, если надо перейти от одного вида деятельности к другой или же от одного ритма к другому, то лобные доли обеспечивают подавление первого и одновременную активацию второго. В том случае, когда имеется недостаточность в функционировании лобных долей мозга, возникает патологическая инертность выполняемых действий, неспособность перейти к другому действию или ритму. Правда, наиболее упроченные действия в зрелом мозге в определенной мере освобождаются от «лобной зависимости». Даже при ослаблении функций лба возможен определенный репертуар относительно нормально сменяющих друг друга действий, но более сложные и, главное, менее привычные все равно становятся дефектными. Появляется то, что часто обозначается как вязкость процессов высшей психической деятельности.

В психологии и психиатрии есть аналогичное этому понятие вязкости характера, т.е. застревании на какой-либо идее, поступке и т.п.

Лобная недостаточность проявляется и в обратном явлении, называемом полевым поведением, когда налицо невозможность сосредоточиться на чем-либо. Больные вдруг, без всяких на то оснований, называют находящиеся в комнате предметы, начинают «не к месту» манипулировать ими. А.Р. Лурия считает, что механизм данного явления состоит в патологическом высвобождении ориентировочного рефлекса, играющего чрезвычайно важную роль в раннем онтогенезе.

Подобная патология, но еще в более грубом виде, наблюдается и у детей с задержками созревания лобных долей мозга. Они становятся гипервозбудимыми: начинают хватать все, что «попадается под руку», не обращают внимания на инструкции взрослых бывает очень трудно сосредоточить на чем-либо даже очень ярком, они не всегда реагируют на повышение голоса (окрик) и т.д. Дифференциальная диагностика этих детей (от умственно отсталых детей и детей-аутистов) сложна. Имеются лишь некоторые немногочисленные наблюдения, позволяющие хотя бы предварительно отграничить друг от друга эти виды патологий. Так, ребенок с полевым поведением, в отличие от умственно отсталого, в редкие моменты, когда удается привлечь его внимание, способен к решению достаточно трудных для его возраста задач. Он дифференцированно относится к окружающим его людям, проявляет более «тонкие» знаки эмоционального реагирования, чем умственно отсталые дети, например, при просмотре понравившегося ему мультфильма или картинок в книге.

Рисунок ребенка с полевым поведением почти не отличается от рисунков нормальных детей соответствующей возрастной группы

У них отсутствует настороженность, негативные реакции на предложенную деятельность Они не проявляют явной «затаенности», не прижимаются постоянно к родителям. Однако они могут просто не откликнуться на инструкцию, будучи отвлеченными на что-либо другое, находящееся рядом. Важной особенностью и у детей, и у взрослых с патологией лобных долей является то, что они не замечают (не контролируют) своих ошибок и не делают попыток корригировать их.

Наконец, самое важное, что речь у таких детей развивается диссоциированно. Одни функции осваиваются практически нормально, а другие — нет. А. Р. Лурия в труде «Мозг человека и психические процессы» отмечает, что менее всего к локальным лобным поражениям применим принцип «все или ничего». Они накапливают словарь не по тем закономерностям, что нормальные дети, а соответственно включениям-выключениям их внимания и сознательного контроля над своей деятельностью. Связную речь такие дети начинают понимать поздно, т.к. не удерживают внимания на речевых периодах, более длинных, чем слово. Фразовая речь у них также развивается позже, т.к. они не могут удерживать в памяти внутренние речевые программы.

Нарушения мышления, сопровождающиеся изменениями сознания, наиболее часто обусловлены опухолями или аневризмами соединительных артерий при поражениях медиальных отделов лобных долей мозга. Однако от того, какова локализация поражения, сознание расстраивается по-разному.

Обобщим это, перечислив основные виды нарушения сознания:

1. Неполноценность функционирования лобных долей мозга. Поскольку эта область принимает непосредственное участие в создании программ разных видов деятельности, ею обеспечивается подчинение линии поведения, доминантной для данного момента, тормозятся побочные влияния, а также производится сопоставление результата действий с поставленной заранее целью. Таким образом, лобные доли обеспечивают высокую избирательность осмысленной деятельности.

2. Снижение общей активности в работе коры мозга из-за неполноценности связей между ней и стволовой ретикулярной формацией, обеспечивающей тонус коры, а следовательно, и сознательную деятельность (недостаточность восходящих энергетических импульсов или тормозных влияний на кору мозга). Это проявляется в известных феноменах аспонтанности и инактивности.

3. Снижение ясности сознания и памяти в результате неполноценности функционирования медиальных (глубинных) лобно-височных отделов, которые осуществляют тесную связь с древней лимбической корой, диэнцефальными (срединными) отделами мозга. Наряду со стволовой ретикулярной формацией медиальный уровень лба обеспечивает тонус коры. Нарушение мнестических процессов с дезориентацией в окружающем прямым образом влияют на состояние сознания, делая его спутанным и неизбирательным.

Механизмы сознательной деятельности человека, его уникального мышления и причины их нарушения еще далеко не раскрыты. Нет сомнения, что в будущем они будут изучены более детально, и мы будем гораздо больше знать о таинственной способности человека мыслить особым образом.

Истинные нарушения мышления у детей обусловлены поражением или незрелостью лобных долей мозга. Они носят название «олигофрения», которая может иметь различную степень грубости (дебильность, имбецильность, идиотия). Снижение уровня мыслительной деятельности у взрослых обозначается как «деменция». Последняя чаще всего обусловлена не локальными, а диффузными повреждениями мозга, связанными с недостаточностью в работе значительной части мозговой площади (наследственная слабость нервных процессов, атеросклероз, такие распространенные заболевания, как корсаковский синдром, болезнь Пика-Альцгеймера и др.).

Вопросы по теме «Нарушения мышления»:

1. Какие виды нарушения мышления вы знаете?

2. Что такое умственная отсталость?

3. Равнозначны ли термины «деменция» и «олигофрения»?

4. Какие структуры мозга играют приоритетную роль в нарушениях мышления?

Нарушение памяти

Расстройства памяти делят на: а) общие (модально-неспецифические, т.е. не связанные преимущественно с каким-либо определенным анализатором); б) модально-специфические, относящиеся к определенному анализатору — слуховому, зрительному, тактильному и т.д.).

Модально-специфические расстройства мнестической деятельности обусловлены очаговыми поражениями мозга. В зависимости от того, к какой модальности относятся поражения, выделяют: обонятельную, вкусовую, тактильную, слуховую, зрительную, двигательную (моторную) амнезию. Модально-неспецифические нарушения памяти являются, как правило, грубыми и выходят за рамки какой-либо модальности. Они обусловлены диффузными поражениями глубинных структур мозга. К ним относятся: внутренние отделы височной доли, особенно отделы виска, примыкающие к гиппокампу (рис. 12, цв. вкл.), а именно мозговой ствол, таламические ядра, пути, идущие от гипоталамуса, маммилярных тел. При поражении гиппокампова круга с обеих сторон (и в правом, и в левом полушарии), помимо слабости слухо-речевой памяти, могут иметь место симптомы, типичные для корсаковского синдрома (особого вида слабоумия). Необходимо учитывать при этом, что даже при таких тяжелых расстройствах памяти сохраняются основные параметры деятельности: направленность, избирательность, критическое отношение к дефекту.

В наибольшей степени у больных с двусторонним поражением гиппокампова круга страдает кратковременная память при сохранении памяти на прошлые события. Основной причиной этого большинство авторов, включая и А.Р. Лурию, считают неспособность мнестических следов консолидироваться (запечатлеваться, укрепляться). Последующая деятельность как бы смывает их, стирает из памяти. Нередко удерживается лишь последний элемент воспринимаемого, что носит название «эффекта края». А.Р. Лурия называет это отрицательное влияние последующей информации на предшествующую «ретроактивным торможением».

Резко отличная от этой картина выявляется при очагах поражения в стволе или же в той части гиппокампова круга, которая идет от ретикулярной формации к коре мозга. Особенно грубая симптоматика появляется, если в поражение вовлекаются лимбическая система и медиальные отделы лобных долей. Основным патологическим проявлением является здесь резкое снижение тонуса коры мозга, которая теряет способность дифференцировать ильные и слабые сигналы. Как указывал еще И.А. Павлов, следы различной силы уравниваются. Причем это относится не только к психологическому уровню функционирования коры, но и биологическому. Возникает нарушение избирательности (селективности) связей между отдельными фрагментами информации. В грубых случаях появляются явления спутанности сознания. Теряется способность ориентироваться в пространстве, месте и времени: больной не понимает, где он находится, принимает одних людей задругах, не знает, в каком времени живет, сколько ему лет и прочее. Поэтому при осмотре больного (врачебном, психологическом, нейропсихологическом, логопедическом) в первую очередь выясняется, ориентирован ли больной в месте, времени ситуации.

Провалы в памяти («пустота») нередко заполняются ложными воспоминаниями (конфабуляциями). Больной утверждает то, чего на самом деле не было. Удивительно, но при этом многие из полученных ранее навыков не исчезают. Сохраняется способность читать, писать, считать (конечно, в известных пределах). Эта особенность — лишнее подтверждение тому, что хорошо освоенные навыки мало зависят от состояния сознания и, в конечном счете, памяти.

К дезориентации в собственной личности, времени, месте у больных данной группы может присоединиться и потеря памяти на события прошлой жизни. В этом случае констатируется ретроградная амнезия. Это патологическое состояние широко «эксплуатируется» в художественных целях, в частности, в литературе и кинематографе, где сюжет выстраивается вокруг героини или героя, потерявшего память о прошлом. Пусковой момент такого патологического состояния, как показывают многочисленные клинические наблюдения, чаще всего связан с переживанием сильного стресса, либо с перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмой.

Выход из него — как правило, тоже попадание в повторную стрессовую ситуацию, что дает основание считать причину такого заболевания функциональной, носящей стрессогенный характер. Такое заболевание еще раз убеждает в том, что переживание стресса в первую очередь влияет на глубинные структуры мозга, «блокирующие» кору, которая тем не менее хранит знания о прошлом на подсознательном и бессознательном уровнях. Приобретенный опыт, багаж знаний, по всей вероятности, не может быть «стерт» из памяти даже самыми сильными переживаниями. Лишиться того, что добыто познанием (образованием многочисленных ассоциаций) между различными блоками, уровнями, зонами и клетками мозга можно только разрушенных структур, причем не локальных, а диффузных, разрушающих практически весь мозг. Только в этом случае можно лишиться того, что знал ранее, приобрел путем научения. Получая знания в «готовом» виде, наследовать их — невозможно, хотя это было бы очень заманчиво. Во-первых, такие знания должны были бы храниться (локализоваться) в определенной области мозга, и любая мозговая катастрофа лишила бы нас этого ценного наследства, и во-вторых, индивидуальное многообразие (вариантность) способов познания мира была бы слишком бедной. Другой вопрос, для чего нужна эта вариантность, в какой «банк хранения» добытых человечеством знаний она попадает. Достоверного ответа на него пока что нет, хотя важные шаги на пути к нему сделаны отечественными учеными В.И. Вернадским, Н.А. Козыревым и др.

Картина нарушений сознания и модально-неспецифической памяти, по существу, противоположна той, которая характерна для поражений верхней (конвекситальной) коры, когда больные теряют приобретенные навыки, но прекрасно ориентируются в пространстве, месте и времени, обладая ясным сознанием.

Вопросы по теме «Нарушения памяти»:

1. Какие существуют расстройства памяти?

2. Какие бывают виды модально-специфической амнезии?

3. Что такое нарушения кратковременной памяти, и какова локализация очага поражения, приводящего к ним?

4. Какие глубинные структуры мозга имеют наибольшее отношение к памяти?

5. Опишите расстройства памяти при глубинных поражениях мозга.