Как заставить врача слушать

Врач обязан владеть искусством общения, позволяющим ему понять другого человека. Тогда полученная от пациента информация может значительно дополнить данные научных изысканий. Пациент в свою очередь также должен обладать искусством общения с врачом. Если он хочет, чтобы его вылечили, ему необходимо уметь заставить врача не только лечить, но и исцелять.

Исцеление невозможно без равноправия. Это ключевой элемент взаимоотношений врача и пациента. Не менее важно и взаимное уважение, основа доверия. Пациент хочет, чтобы в нем видели человека, а не воспринимали его как оболочку, под которой скрывается болезнь.

Все врачи разные, как и люди вообще, однако есть несколько основных принципов, из которых состоит искусство быть пациентом. Во-первых, по-моему, необходимо знать, что медицина не всесильна и не стоит ждать от нее чудес. Важно понимать, что возможности науки небезграничны, особенно в том, что касается лечения человека. Как бы далеко в этом вопросе ни продвинулись ученые, всегда останется некая область, не охваченная научным знанием. Медицина никогда не сможет предотвратить смерть или процесс старения, не сможет полностью исправить последствия катастрофы или ликвидировать врожденные дефекты.

Сегодня научная медицина все еще не в состоянии справиться с такими хроническими заболеваниями, как артрит, болезнь сердца, нервные и аутоиммунные Заболевания, многие виды рака. Наука развивается быстрыми темпами, но до полного понимания природы этих заболеваний еще далеко. Они не поддаются лечению, но их нужно лечить и, как правило, в течение всей жизни. Лечение в данном случае направлено на облегчение симптомов, уменьшение, если возможно, скорости развития заболевания или его стабилизацию: Эта цель может быть достигнута толькр тогда, когда пациент не ждет от врача несбыточного.

Однако сегодня пациенты хотят от врачей именно чуда. Им недостаточно только уменьшения проявления симптомов, чаще всего они требуют, чтобы им предложили несуществующий метод лечения. Такие необоснованные надежды подогреваются претенциозными заявлениями представителей медицинской индустрии и неправильным поведением некоторых врачей, мнящих себя богами.

Нереальные ожидания приносят еще больше неудовлетворенности тем людям, чье заболевание не удается диагностировать. Опыт показывает, что существует множество симптомов, происхождение которых не известно никому. Но сообщество врачей частично решило эту проблему созданием массы бессмысленных диагнозов, призванных замаскировать незнание и некомпетентность.

Недаром Бернард Шоу писал, что «все профессионалы в заговоре против мирян».

Вот простой пример. Когда врач ставит диагноз «гипертоническая болезнь», пациент считает, что у него вполне понятное, изученное, распространенное заболевание. Этот диагноз поставлен почти 50 миллионам американцев. Но дело в том, что на медицинском языке слово «болезнь» в данном случае следует читать как: «я понятия не имею о причинах такого состояния». Врачи часто блуждают во мраке незнания, но не в силу недостатка образования, а потому, что наука еще не проникла в эти области.

Чем беспомощнее ученые, тем более изобретательными становятся врачи, создавая диагнозы. На них даже существует мода, как на одежду. К примеру, с незапамятных времен люди страдали от слабости, постоянной невысокой температуры, головной боли и нарушений сна. Сегодня совокупность этих симптомов называется синдромом хронической усталости, хотя этот диагноз является лишь случайным набором слов, а вовсе не точным определением. Эти симптомы могут наблюдаться при самых разнообразных заболеваниях, включая вирусные, иммунные, нервные, эндокринные и психические. Такой расплывчатый диагноз не дает шансов на понимание патогенеза основного заболевания. Более того, если у пациента не определяются органические причины возникновения этих симптомов, их списывают на психологические факторы, и пациент в результате остается один на один с мучающим его заболеванием.

Особенно много вымышленных диагнозов в кардиологии, которой я посвятил всю свою жизнь. Когда у пациента с шумами в сердце наблюдаются учащенное сердцебиение, тяжесть в груди и различные проявления беспокойства, это состояние диагностируется как пролапс митрального клапана. Но совокупность перечисленных симптомов известна давно, и еще 160 лет назад английский врач Джон Кальтроп Вильяме назвал их «нервными и симпатическими пальпитациями сердца». Во времена американской гражданской войны между Севером и Югом это состояние называлось синдромом Дакоста. Позднее сочетание этих же симптомов носило следующие названия: возбужденное сердце, солдатское сердце, нейроциркуляторная астения, синдром гипервентиляции и гиперкинетическое сердце.

После появления ультразвуковых методов исследования обнаружилось, что у некоторых пациентов с этими симптомами во время сердечных сокращений происходит волнообразное вздымание митрального клапана. Немедленно появился новый диагноз — пролапс митрального клапана. Физиологическое отклонение быстро превратилось в заболевание. Все неблагополучные исходы стали приписывать именно ему, тем самым подтверждая, что какое-то медицинское вмешательство все же осуществлялось. Однако 99,9 процента людей с этим нарушением живут долго и ведут нормальный образ жизни, так как оно не более опасно для здоровья, чем веснушки.

Это еще один пример того, что ученые не выносят вакуума и стараются придумать хоть какое-то объяснение тому, что видят и с чем сталкиваются. С их точки зрения, лучше плохое объяснение, чем признание своего непонимания и незнания. На самом же деле, пролапс митрального клапана, как и синдром Дакоста, не более чем бессмысленный набор слов.

Похожая картина наблюдается в том случае, когда медики пытаются списать непонятные им симптомы на счет вирусных или послевирусных заболеваний. Чаще всего они вполне доброкачественны и через некоторое время проходят сами по себе, не вызывая осложнений. По крайней мере, в них нет большого вреда в отличие, например, от гипертензии, которая без лечения приводит к осложнениям, опасным для жизни. В этой игре в диагнозы могут, как ни странно, выиграть и врач и пациент. Пациент, которому поставили ничего не значащий диагноз, может испытывать удовлетворение от того, что первый шаг к исцелению уже сделан. Для врача же это представляет психологическую ценность, так как он, поставив такой диагноз, сохранит уважение к себе и не потеряет контроля над пациентом. Но если состояние больного не улучшается, если бесконечные анализы и дорогостоящие процедуры не дают достаточной информации для назначения лечения, гнев пациента в первую очередь обращается именно на врача, а не на состояние современной науки.

Пациент должен понять, что многие недомогания часто вызываются не заболеванием, а современным напряженным образом жизни. В нашей отрицающей смерть культуре люди стремятся купить счастье любой ценой. Чем быстрее пациент поймет, что врач не является торговцем счастьем, тем эффективнее окажется помощь этого врача. Психиатр Виктор Франкель ввел понятие негативного счастья. Негативное счастье — это освобождение от страданий. Поэтому от врачей следует в первую очередь требовать именно освобождения от страданий, а не иллюзорного счастья.

Мы часто обращаемся к медицине, когда требуется восстановить то, что пострадало в результате социальных катаклизмов. В обществе потребителей, где все продается и покупается, к медицине прибегают для того, чтобы избавиться от постоянно нарастающего отчаяния. Неудовлетворенность работой, переживания из-за детей и их будущего, стрессы — все это очень трудно диагностировать, а многие врачи не имеют ни времени, ни желания докапываться до истинных при-чин болезней своих пациентов. Если на пути этих людей не встретится внимательный и чуткий доктор, который поможет снять симптомы и научит бороться с жизненными неприятностями, то они обращаются к представителям нетрадиционной медицины и часто попадают в руки шарлатанов.

Но я считаю, что здравомыслящий пациент, который не ждет от медицины чудес, сумеет найти свой путь к выздоровлению. Человек, страдающий хроническим заболеванием, не обязан спрашивать врача о физиологических изменениях в своем организме или биохимических аспектах болезни. Он должен иметь ясное представление о том, что его заболевание хроническое и лечение требует высокопрофессионального подхода. Врач же должен ответить пациенту на следующие шесть вопросов:

1. Ясно ли он понимает природу проявляющихся симптомов и существует ли способ их лечения?

2. Если болезнь неизлечима, можно ли тем не менее, облегчить ее проявления?

3. Если болезнь опасна для жизни, сколько приблизительно можно с ней прожить?

4. Если она не опасна для жизни, то может ли состояние стабилизироваться или будет прогрессировать? Если да, то с какой скоростью?

5. Какие осложнения возможны при данном заболевании и как их избежать? Как это отразится на образе жизни?

6. Может ли изменение образа жизни существенно повлиять на развитие болезни?

Не всегда можно точно ответить на эти вопросы, но даже приблизительные ответы представляют большую ценность. И еще одно замечание. Врач может с высокой степенью точности предсказать тот или иной исход заболевания для тысяч пациентов, но в каждом конкретном случае возможны значительные отклонения от среднестатистических данных. Самое сложное в профессии врача — определить, насколько прогноз для того или иного пациента отклонится от статистики. Если же в течение нескольких месяцев улучшения не наступит, следует обратиться к другому врачу, обладающему большим опытом в лечении этой болезни.

Накапливая клинический опыт, врач развивает в себе способность анализировать и сопоставлять, причем часто делает это неосознанно. Изучая состояние пациента, врач на основе аналитического подхода может сделать настоящее открытие и добиться великолепных результатов.

Похоже, мои рассуждения завершили круг. В манере, типичной для любого человека, я пришел к противоречию с самим собой. Я начал с того, что предостерег от излишних надежд на медицину, а закончил рассуждениями о возможности медицинского чуда. Но это противоречие больше умозрительное, чем реальное. Лечение может быть невозможным, но совсем не обязательно, что невозможно исцеление. Медицинская наука имеет свои границы, надежда — нет. Я верю словам доктора Эдварда Трюдо, который сто лет назад сказал: «Иногда лечить, часто приносить облегчение, всегда успокаивать». Чудо заключается именно в возможности успокаивать и исцелять.

Я убедился в этом на примере моей пациентки, миссис Дж. Эта 70-летняя женщина последние пять лет страдала от приступов фибрилляции предсердий. Многочисленные лекарства и их комбинации либо оказывались бесполезными, либо приводили к серьезным осложнениям. После каждого приступа аритмии она в течение нескольких дней приходила в себя и, не имея сил выйти на улицу, фактически превратилась в затворницу. Когда я выслушал ее, мне стало ясно, что все возможности диагностики и лечения уже использованы. Я не мог придумать ничего нового, но уверенно сказал, что помогу решить ее проблему, и сам удивился своей беспочвенной уверенности. Однако я оставил себе небольшую лазейку, предупредив миссис Дж., что лечение займет много времени.

Когда она пришла ко мне спустя несколько месяцев, ее состояние намного улучшилось. Основания для этого были вполне очевидны, ведь я уверил миссис Дж., что ее аритмия — неприятное, но совсем не опасное явление, и отменил почти все ранее назначенные лекарства. Теперь она спокойно спала по ночам, и хороший сон способствовал тому, что приступы стали менее интенсивными. Кроме того, на случай приступа я назначил ей повышенные дозы препарата наперстянки. Поэтому во время приступа частота сердцебиений у нее была не такой сильной, и она спокойно переносила его. И хотя равная причина аритмии так и осталась невыясненной, миссис Дж. смогла вернуться к нормальной жизни.

Но такой результат был не только моей заслугой. Сама пациентка во многом способствовала улучшению состояния своего здоровья. Она хотела не столько получить лечение, сколько облегчить свое состояние, и именно поэтому я сумел ей помочь.

Если пациент готов к тому, что ему окажут помощь, пусть даже незначительную, задача врача во многом облегчается. Между врачом и пациентом устанавливаются взаимоотношения, основанные на взаимном уважении и понимании, а это всегда способствует успешному исцелению.

Один архитектор сказал, что архитектура — это божественное в деталях. Данное выражение справедливо и для медицины. Любой человек может почувствовать себя беспомощным, столкнувшись с механизированной и бюрократической системой современной медицины. Чтобы обрести некоторую уверенность, пациентам необходимы большой опыт, терпение, здравый смысл и настойчивость, но даже всего этого не всегда оказывается достаточно. Современная система здравоохранения сместила акцент своих интересов с помощи больным на достижение экономической выгоды. Чтобы выявить проблемы конкретного пациента, требуется время. Врачи же стараются работать как можно быстрее и сокращают время, отведенное на общение с пациентом. Погоня за дополнительной прибылью ущемляет как автономию врача, так и право пациента знать, что с ним, и возможность испробовать различные методы лечения. В результате процесс лечения затягивается, т.е. становится менее эффективным, но более выгодным с позиции экономики.

Значительные трансформации, происходящие в сфере здравоохранения, сопровождаются громкими заявлениями о том, что благо пациента превыше всего. Очень часто эти заявления даже подтверждаются документально. Чтобы сгладить острые углы механизированной системы, привлекаются специалисты, следящие за соблюдением прав пациентов и исполнением медиками их этического долга.

Тесная связь с экономикой привела к тому, что в каждой больнице работает разветвленная бюрократическая сеть, состоящая из менеджеров, бухгалтеров и адвокатов, причем порой их гораздо больше, чем врачей. Во главу угла ставится эффективность работы с каждым отдельным пациентом и со всеми пациентами вместе. Компьютер выдает информацию об оптимальном методе лечения любого заболевания, отнесенного к определенной диагностической категории. Такая стандартизация тем не менее принесла и положительные изменения. Качество медицинских услуг заметно улучшилось, стало меньше врачебных ошибок, назначение ненужных процедур свелось к минимуму, появились базы данных, позволяющие сравнивать и анализировать конкретные сложные случаи. Однако врач, не придерживающийся этой генеральной линии поведения, оказывается под гнетом экономических факторов или под угрозой потерять работу и в результате превращается в лаборанта, обслуживающего конвейер, эффективность работы которого определяется количеством пропущенных через него пациентов.

Оказавшись частью этой системы, пациент стремится добиться индивидуального подхода. Это далеко не простая, но достижимая цель. Во-первых, врачи до сих пор являются главными фигурами в медицине, и это дает возможность маневра. Настоящие профессионалы в современной системе здравоохранения чувствуют себя неуютно, поскольку их все-таки учили, может быть, и не слишком хорошо, подходить к каждому пациенту индивидуально. Поэтому они не могут рассматривать пациентов как некую безликую массу. Большинство врачей гордятся своей компетентностью и хотят, чтобы их ценили как профессионалов. Играя на этих чувствах, пациент может извлечь для себя значительную выгоду.

Вторым важным фактором является то, что в рыночной системе медицина представляется как индустрия, которая выше всего ставит интересы потребителя. Привлечение новых потребителей, таким образом, зависит от того, насколько они удовлетворены работой этой индустрии. Страх системы здравоохранения перед дурной славой дает пациентам возможность манипулировать ею.

В современных условиях первый визит к врачу приобрел гораздо большее значение, чем он имел в прошлом. Врач и пациент впервые имеют возможность оценить друг друга. Врачу нужно как можно быстрее поставить предварительный диагноз, назначить анализы и процедуры, которые смогут подтвердить его, а также выбрать правильный курс лечения. Возможно, ему придется направить пациента к другим специалистам, на инвазивные процедуры или в больницу.

Так как пациент является носителем главной информации, постановка диагноза во многом зависит от его рассказа во время первого визита. Работа врача будет намного эффективнее, если пациент ясно и четко изложит ему свои проблемы. Говоря проще, первый визит преследует две цели: сфокусировать внимание врача на нужной проблеме и вызвать у него симпатию к больному. Последнее особенно важно.

Чтобы первое знакомство было плодотворным, пациент должен обратить особое внимание на количество отводимого ему времени. Многие пожилые люди, располагающие свободным временем, теряются в обстановке, когда дорога каждая минута. Некоторые не понимают, насколько силен временной прессинг в современной клинике, где каждый стремится работать с максимальной продуктивностью. Вряд ли пациенты смогут здесь что-либо изменить. Но учитывая ограниченность врача во времени, они мгновенно завоюют его симпатию.

Мой опыт научил меня тому, что первое впечатление врача складывается не только из медицинской проблемы пациента, но и из его личных качеств. Однако эмоциональное реакция врача определяется не столько характером, сколько манерами того человека, с которым ему приходится иметь дело. Если пациент словоохотлив и тянет время, врач начинает думать о том, что!может выбиться из графика.

В кабинете врача не стоит разваливаться в кресле, словно вас пригласили на чашечку чая. Врач, предчувствуя, что ему предстоит долгая беседа, будет больше озабочен не вашим здоровьем, а тем, как сократить время визита. Расслабившийся в кресле пациент с толстой пачкой бумаг в руке сразу настораживает любого врача. Благоприятное первое впечатление может существенно повлиять на взаимоотношения пациента и врача, а также на ход лечения. Если, войдя в кабинет, вы быстро пройдете вперед, не отвлекаясь на дипломы, развешанные на стенах, или предметы, разложенные «а столе, то обеспечите предпосылки для продуктивной и серьезной беседы.

Несобранность очень вредит пациентам. В худшем случае им поставят неправильный диагноз, не имеющий никакого отношения к настоящему заболеванию. Последствия этого часто крайне неприятны. Людям выписывают не те лекарства, подвергают нежелательным исследованиям и, что хуже всего, опасным инвазивным процедурам. Безусловно, в любых обстоятельствах основная ответственность лежит на плечах врача. Но пациент, знающий о такой потенциальной опасности, уже имеет некоторые гарантии того, что он не станет жертвой собственной неорганизованности.

Хочу особо подчеркнуть, что пациенту очень важно точно обозначить свою главную проблему. Для этого необходимо сконцентрировать внимание на причинах, которые привели его в кабинет врача. Эти причины врачи называют главной жалобой. Лучше всего описать свои симптомы до, а не во время визита. Часто список жалоб можно сравнить с огромным стогом сена, в котором спрятано несколько игл нужной информации. Вполне понятно, что, когда человек несколько недель ждал встречи с врачом, он стремится полностью излить ему душу, но, на мой взгляд, это серьезная ошибка. Если у пациента слишком много жалоб, особенно если они кажутся не связанными друг с другом, врач может заподозрить в нем ипохондрика или предположить, что его заболевание носит психосоматический характер. С этого момента проблема пациента считается тривиальной, и ее становится очень трудно определить.

Перед первым визитом к врачу необходимо тщательно продумать основные пункты разговора и то, как их лучше подать. Очень часто это вызывает трудности даже у весьма подготовленных и образованных пациентов. Язык органов очень трудно перевести на любой разговорный язык. Кажется, что никакие эпитеты не могут выразить ваше состояние. Пациенты часто сами ставят себе диагнозы, основываясь на предположениях соседей или, что чаще, на сведениях, почерпнутых из средств массовой информации. Мотив этого очевиде.н — люди хотят помочь врачу быстрее определить, что с ними случилось. Но они совершают большую ошибку, так как в результате могут получить неправильное лечение. Загруженный работой и экономящий каждую минуту врач может принять этот диагноз на веру.

Вот случай, прекрасно иллюстрирующий опасность самостоятельной диагностики. Миссис Т., пожилая женщина 80 с лишним лет, долгое время страдала от ортостатической гипотензии. Каждый раз, когда ей приходилось вставать, она испытывала приступы такого сильного головокружения, что едва не падала в обморок. В результате она оказалась прикованной к постели и впала в глубокую депрессию. Она принимала множество лекарств от стенокардии, которые способствовали снижению кровяного давления.

Вначале я не усомнился в целесообразности назначения этих лекарственных препаратов, так как до меня миссис Т. наблюдалась у очень опытного кардиолога. Но после внимательного осмотра и продолжительной беседы мне стало ясно, что у нее нет никаких признаков стенокардии, а боль в груди вызвана артритом и скелетно-мышечными проблемами.

Когда я попытался выяснить, откуда взялся такой диагноз, пациентка призналась, что сама предложила его доктору. Она сравнила свои симптомы с симптомами приятеля, перенесшего приступ стенокардии, и решила, что у нее именно это заболевание. Позже она выяснила еще кое-какие подробности и во время первого визита с такой уверенностью сообщила врачу свои выводы, что тот ни на минуту не усомнился в диагнозе и прописал ей обычные средства, помогающие при стенокардии. Лекарства не подействовали, и во время последующих визитов к ним добавились новые. Когда миссис Т. почувствовала, что ее состояние с каждым днем ухудшается, она решила узнать мнение другого врача и обратилась ко мне. Как только все лекарства были отменены, головокружение тут же прекратилось, а боль в груди перестала казаться непереносимой.

Многие пациенты поплатились жизнью за то, что сочли ректальное кровотечение признаком геморроя, а врач, согласившись с их диагнозом, не смог распознать рак толстой кишки. Однако в основном самостоятельно поставленные диагнозы не столь зловещи. Чаще всего люди определяют у себя грыжу или какое-нибудь другое неопасное заболевание. Но в любом случае врач не должен идти на поводу у пациента, так как его долг — серьезное обследование больного и выяснение действительных причин его недуга. Если пациент не станет играть роль врача, то избавит себя от опасности стать жертвой неправильного лечения.

Лучше всего, если пациент точнее опишет врачу симптомы, время их проявления, продолжительность, предвестники и способы, которые помогают с ними справиться. Это укажет ему правильный путь к постановке диагноза.

Не следует привлекать врача к обсуждению различных мнений других специалистов. Некоторые пациенты начинают свой визит примерно с такого вопроса: «Не могли бы вы объяснить, почему доктор А. совершенно не согласен с доктором Б,?», словно разрешение этого противоречия сделает проблему пациента более понятной. Очень часто довольно трудно определить, почему кто-то пришел к тому или иному выводу, особенно если неизвестно, какая этому предшествовала цепочка рассуждений.

Во время беседы врач старается выяснить, что именно происходит с пациентом. Это довольно трудная задача, решение которой требует четких и недвусмысленных ответов на поставленные вопросы. Но часто добиться этого бывает очень нелегко.

— На скольких подушках спите? — спрашивает врач. Этот простой вопрос требует ответа, состоящего из одного слова. Но все обстоит иначе.

— Десять лет назад после операции на роговице мне пришлось спать вообще без подушек. А когда у меня была грыжа, спал на трех.

— А сейчас? — следует наводящий вопрос.

— На одной.

Иногда путь к правильному ответу бывает еще более запутанным. Лучше избегать воспоминаний о своем прошлом клиническом опыте. Не все, что было в прошлом, стоит помнить и тем более испытывать еще раз. Чем короче и точнее ответ, тем меньше вероятность того, что пациент столкнется с бездумной технологией. Многие врачи считают, будто использование технических новшеств — самый выгодный и быстрый способ, заменяющий по информативности общение с пациентами.

Не нужно задавать врачу общие медицинские вопросы, особенно если они имеют весьма отдаленное отношение к конкретной проблеме. Тем, кто хочет повысить свой уровень медицинских знаний, лучше пойти на курсы при медицинском колледже или прочитать учебник по медицине. Но даже после этого не стоит думать, что знание какой-либо области медицины поможет поднять уровень общения с врачом или защитить интересы пациента. Такие идеи в основном пропагандируются комплексом индустриальной медицины. В результате у человека развивается ипохондрия, и он становится активным потребителем медицинских услуг.

Даже если пациент рассуждает на медицинские темы без умысла, это сильно отвлекает врача. Одной из составных частей искусства быть пациентом является умение держать свои мысли при себе.

Хорошо, если пациент лучше принесет на прием все свои лекарства. Это гораздо лучше, чем точный ответ на вопрос о том, какие препараты он принимает, сколько раз и когда. Полная информация о принимаемых лекарствах помогает избежать назначения аналогичного препарата, имеющего другое название. Соблюсти интересы пациента также помогают точные записи о действии того или иного лекарства. Это защищает его от вероятности интоксикации.

Чтобы добиться от ситуации максимальной отдачи, желательно прийти к врачу в сопровождении кого-нибудь из членов семьи. Он поможет точнее запомнить. то, о чем шла речь во время визита, какие сделаны выводы, какое лечение назначил врач. В присутствии близкого человека пациент обычно более раскован и без излишней робости может расспросить врача о целесообразности той или иной процедуры, анализа и т.п. В этом случае помогут некоторые заранее заготовленные вопросы.

1. Необходим ли данный анализ, тест или процедура для подтверждения диагноза, поставленного доктором, или они являются лишь предварительным методом исследования, за которым последуют дополнительные похожие тесты?

2. Изменят ли результаты обследования способ лечения заболевания?

3. И наконец, какова стоимость анализа, теста, процедуры?

Например, если врач предлагает провести катетеризацию сердца или нечто подобное, не стоит тратить время и спрашивать, зачем он это делает. У врачей на такой случай припасен не один стандартный ответ, что-то вроде: «Медицина должна руководствоваться точными данными». Лучше задать неожиданный вопрос о том, можно ли эффективно лечить ваше заболевание без той анатомической информации, которую дает это дорогостоящее обследование. Отрицательный ответ указывает, по-моему, на то, что врач либо не обладает достаточной клинической практикой, либо является ярым приверженцем технологии. В любом случае, лучше узнать мнение еще одного специалиста. Такая необходимость сопряжена с серьезностью подозреваемого заболевания и опасностью инвазивной процедуры. Если, например, у пациента обнаружен увеличенный лимфатический узел или кровь в каловых массах, врач вполне обоснованно может порекомендовать сделать биопсию в первом случае и колоноскопию — во втором. Но катетеризация сердца обязательно окажется первой в череде весьма опасных процедур и тестов. Кроме того, коронарное заболевание можно успешно лечить, основываясь на данных неинвазивных тестов.

Современное засилье технологии обязывает пациента не принимать любое решение врача пассивно. Необходимо установить с ним партнерские отношения, главной целью которых является выработка согласованной программы действий. Желательно вести записи о своем состоянии, на основании которых врач решит, следует ли вносить коррективы в курс лечения или нет.

ВЫБОР ВРАЧА

Вот несколько практических советов тем, кто хочет выбрать хорошего врача. Любой пациент мечтает о враче, обладающем исчерпывающими научными знаниями и следящем за последними достижениями медицины. В принципе под это определение подходит любой выпускник медицинского института, который вполне может распознать заболевание и предложить наиболее эффективный метод его лечения. Некоторые медицинские светила настолько высокомерны, что пациент чувствует себя рядом с ними ничтожеством. Таких врачей трудно назвать хорошими. Пациент должен чувствовать себя с врачом так же легко, как с самым близким другом.

Вот несколько примет, по которым пациент сможет узнать, будет ли ему приятно иметь дело с данным врачом, сможет ли он уважать его и доверять ему. Пожимает ли вран руку пациенту при встрече? Этот жест является первым признаком того, что он хочет установить тесный контакт со своим подопечным. Отсутствие рукопожатия не означает, что врач не заслуживает доверия, но в его «анкету» заносится отрицательный балл. Пунктуальность во многом определяет врача как человека и свидетельствует о его уважении к другим людям. А уважение является обязательным элементом, необходимым для успешного исцеления.

Если врач постоянно опаздывает, это свидетельствует о его неорганизованности, чрезмерной загруженности и пренебрежительном отношении к времени других. Чаще всего врачи в таких случаях оправдываются тем, что задержались у тяжелобольного пациента. Но неотложная помощь редко бывает причиной систематических опозданий.

Также следует внимательно присмотреться к врачу, который позволяет телефонным звонкам прерывать беседу с пациентом. Я запретил моей секретарше во время приема соединять меня с кем-либо, за исключением неотложных случаев. У врача всегда есть время ответить на звонки в промежутке между визитами пациентов.

По-моему, самым важным фактором, влияющим на выбор врача, является его манера держаться. Врач должен излучать уверенность и оптимизм. Триста лет назад Джонатан Свифт говорил: «Самыми лучшими врачами в мире являются доктор Диета, доктор Покой и доктор Весельчак». Пациент жаждет верить в лучшее даже в тех случаях, когда его состояние прогрессивно ухудшается. Всегда есть какое-нибудь средство, с помощью которого можно уменьшить боль у смертельно больного пациента. Тяжелобольные ищут тепла и проявления человеческой заботы.

Не менее важно понять, умеет ли доктор слушать. Исследования показали, что врачи в среднем прерывают пациентов каждые 15—10 секунд. Это говорит об отсутствии терпения, времени или интереса к тому, что тревожит пациента. Если же врач задает вопросы в начале и в конце беседы, значит, он готов рассмотреть все основные проблемы. Врач, который подытоживает то, что рассказал ему пациент, действительно хороший слушатель.

Доверие к врачу укрепляется при тщательном составлении истории болезни, особенно когда он спрашивает о работе, семье и других подобных вещах. Врач должен вести себя с пациентом так, словно тот у него единственный и самый важный. И ничего страшного, если он знает, что врача ждут другие, не менее важные пациенты.

Следует с осторожностью относиться к врачу, который стремится обвинить пациента и говорит, например: «Почему вы так долго ждали?» «Если бы вы обратились ко мне раньше...», и т.п. После таких слов легко сделать вывод об отношении данного врача к искусству исцеления.

Не заслуживает доверия врач, употребляющий слова, которые ранят.

Миссис Н. было почти 90 лет. Она всегда была жизнерадостной и веселой, но однажды, после посещения гинеколога, пришла ко мне в состоянии депрессии.

— У вас обнаружили что-то серьезное? — спросил я.

— О, нет, — вздохнула она.

Все дело в том, что, когда миссис Н. вошла в кабинет гинеколога, тот спросил ее, что она тут делает. Миссис Н. удивилась: «А где же мне быть?». Тот со смехом ответил: «В таком возрасте ваше место на кладбище».

Если врач перед осмотром просит пациента полностью раздеться, это свидетельствует о его скрупулезности. Когда во время осмотра врач проверяет глазное дно, артериальный пульс на ноге и пальпирует все органы, он, скорее всего, опытный практик. Но гораздо важнее способность врача признавать свои ошибки. Умный пациент должен понимать, что практическая медицина не является точной наукой. Ошибки делают даже великие врачи. Лучший способ научиться не повторять эти ошибки — их публичное признание. Такой врач может действительно считаться лучшим.

Следует также прокомментировать проблему частых направлений пациентов к специалистам. Сто лет назад Ф.М. Достоевский жаловался в «Братьях Карамазовых»: «Опять-таки эта их манера отсылать к специалистам: мы, дескать, только распознаем, а вот поезжайте к такому-то специалисту, он уже вылечит. Совсем, совсем, я тебе скажу, исчез прежний доктор, который ото всех болезней лечил, теперь только одни специалисты и все в газетах публикуются».

Во времена Ф.М.Достоевского эта проблема только появилась, теперь же она разрослась до невиданных размеров. Если врач без особой нужды не отсылает пациента к специалистам и не применяет по любому поводу различные тесты, он заслуживает самой высокой оценки. Большинство проблем вполне доступны специалисту по общим заболеваниям.

Когда необходимо обращаться к узкому специалисту? В каких случаях пациенту необходим его совет? При обнаружении у пациента специфического заболевания, требующего постоянного ухода, специалист сможет дать более конкретные рекомендации, чем врач общего профиля. Такая консультация также важна, если проявление симптомов существенно влияет на качество жизни пациента или если лечащий врач не может выяснить причину болезни. Кожные, гинекологические, глазные, ортопедические и урологические заболевания, несомненно, должны находиться под контролем соответствующих специалистов.

Пациент ищет врача, которому может спокойно изложить свои жалобы, не опасаясь в результате быть подвергнутым многочисленным процедурам. Такой врач никогда не станет рассматривать пациента как статистическую единицу, не рекомендует ему мер, способных ухудшить жизнь ради отсрочки смерти. Он не станет преувеличивать опасность несерьезных заболеваний и преуменьшать значение более тяжелых. И, самое главное, это должен быть человек, чья забота о пациентах вызвана желанием служить людям, которое он считает своей великой привилегией.

ОБ АВТОРЕ

Бернард Лаун — доктор медицины, заслуженный профессор кардиологии Гарвардского института общественного здоровья и главный врач бостонской больницы имени Бригема, один из основателей международного движения «Врачи мира за предотвращение ядерной угрозы». В 1985 году получил Нобелевскую премию мира.