Консультация и экспертная оценка

В настоящем документе представлены базовые положения и рекомендации, основанные на анализе литературы, существующих протоколов и синтезе мнений экспертов, результатов публичного обсуждения [1-6, 25, 38]. Рекомендации разработаны рабочей группой членов Санкт-Петербургского, Московского региональных отделений ФАР с участием ведущих экспертов European Airway Management Society J. Henderson (Глазго, Шотландия), P. Biro (Цюрих, Швейцария). После всестороннего обсуждения членами экспертной группы рекомендации были опубликованы на сайте Федерации анестезиологов и реаниматологов России 20 июля 2008 года и утверждены 11-ым Съездом ФАР 23-26 сентября 2008 года. Одновременно путем письменного анкетирования 350 практикующих анестезиологов из 97 городов РФ было проведено обсуждение ряда вопросов по проблеме ПВДП и необходимости создания рекомендаций, по результатам которого был внесен ряд поправок и получено 98% положительных ответов о необходимости принятия рекомендаций для практического применения, как основополагающего документа ФАР [46]. Далее в рамках 11-го Съезда ФАР состоялось три заседания с участием экспертов European Airway Management Society обсуждения текста клинических рекомендаций. В резолюции 11-го Съезда ФАР в п. 9. указано: «Одобрить работу экспертных групп по подготовке проекта рекомендаций по обеспечению и поддержанию проходимости дыхательных путей»; в п. 13. «Утвердить рекомендации «Трудная интубация» для практического применения, распространить их по региональным отделениям Федерации».

Дополнительное обсуждение с внесением поправок состоялось 23 сентября 2014 года на Совещании профильной комиссии по специальности «Анестезиология и реаниматология». Текст данных клинических рекомендаций составлен с учетом всех замечаний и исправлений, а также нового руководства по обеспечению проходимости верхних дыхательных путей ASA 2013 года.

Определения.

С целью более четкого обозначения проблемы ППВДП, создания акцента не только на методиках выполнения интубации трахеи, но и, главным образом, на поддержании адекватной оксигенации и вентиляции легких, целесообразно обозначить все проблемные ситуации как «трудные дыхательные пути» (ТДП). Данное определение охватывает все клинические ситуации, когда специалист испытывает трудности с обеспечением эффективной вентиляции через лицевую маску, трудности с интубацией трахеи или обе проблемы одновременно [38].

Проблема подержания ПВДП в каждом конкретном клиническом случае представляет собой сложное взаимодействие особенностей пациента, клинических обстоятельств, навыков специалиста, оснащенности. Для обеспечения универсального подхода и единого понимания рекомендаций предлагается ориентироваться на следующие определения:

А. Трудная вентиляция лицевой маской – ситуация, при которой анестезиолог не может обеспечить адекватную вентиляцию через лицевую маску вследствие одной из следующих причин:

• невозможность обеспечения адекватного прижатия маски

• чрезмерная утечка вдыхаемой смеси

• чрезмерное сопротивление вдоху или выдоху.

Признаки неадекватной масочной вентиляции включают в себя:

• отсутствие или резкое снижение амплитуды экскурсий грудной стенки

• отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации

• наличие аускультативных признаков значимой обструкции

• вздутие эпигастральной области

• цианоз

• снижение SpO₂ (на фоне преоксигенации это может быть поздним симптомом и отражать тяжелую гипоксемию!)

• отсутствие или резкое снижение EtCO₂ при капнометрии

• отсутствие или выраженные нарушения показателей механики дыхания по общепринятым кривым (в случае возможности их мониторирования)

• гемодинамические нарушения, обусловленные гиперкапнией, тяжелой гипоксемией (гипертензия, тахикардия, тяжелые аритмии).

Б. Трудная установка и трудная вентиляция с помощью надгортанного воздуховода – необходимость осуществления многократных попыток по установке надгортанного воздуховодного устройства (НВУ) при наличии или отсутствии патологии со стороны трахеи и/или неэффективность вентиляции через НВУ.

В. Неудачная установка надгортанного воздуховода – невозможность установить НВУ в гортаноглотку после многократных попыток.

Г. Трудная ларингоскопия – невозможность визуализировать даже часть голосовых складок при многократных попытках традиционной прямой ларингоскопии (ПЛ).

Д. Трудная интубация трахеи – успешная интубация трахеи требует многократных попыток при наличии или отсутствии патологии трахеи. Интубация считается трудной в случае, если анестезиологу потребовалось более 2 попыток прямой ларингоскопии для выполнения успешной интубации.

Е. Неудачная интубация трахеи – невозможность установить эндотрахеальную трубку в трахее после многократных попыток интубации.