Деятельности у детей с очаговыми поражениями мозга

Характер зрительно-конструктивных расстройств зависел от локализации патологического процесса у детей с очаговыми поражениями мозга. При поражениях левого полушария рисунки детей отличались схематичностью, бедностью воспроизводимого образа, недостатком конкретных деталей изображения, отдельными пространственныминеточностями. При этом срисовывание выполнялось лучше, чем самостоятельный рисунок. Дети с поражениями правого полушария испытывали существенные затруднения при воспроизведении пространственной структуры изображаемого предмета, взаиморасположения и ориентации его отдельных частей. Иногда их рисунки характеризовались разорванностью, образ фигуры распадался на отдельные фрагменты. В отличие от детей с поражениями левого полушария у этих боль-ных копирование страдало в такой же степени, как и самостоятельный рисунок, а попытки повторного срисовывания той или иной фигуры практически не улучшали качество рисунка. В ряде случаев в рисунках детей с поражениями правого полушария обнаруживались элементы игнорирования левой части зрительного поля,

Подобная картина нарушений зрительно-конструктивной деятельности описана и у взрослых больных с односторонними поражениями головного мозга (Е.П.Кок, 1967). Но при исследовании частоты и степени выраженности нарушений рисунка у детей было выявлено, что значение этих показателей зависит не только от стороны и локализации патологического процесса в мозге, но и от возраста ребенка.

При поражениях левого полушария выраженность дефектов рисунка, будучи незначительной у детей 5—7 лет, увеличивается с возрастом и становится максимальной У больных 14— 16 лет (рис 2, Л). При поражениях правого полушария, наоборот, наиболее грубые нарушения рисунка обнаруживаются в дошкольном возрасте. При переходе к старшим возрастным группам наблюдается снижение выраженности и частоты зрительно-конструктивных

расстройств (рис. 2, Б). Таким образом, у 14— 16-ти-летних больных выраженность нарушений оптико-конструктивных функций оказывается практически одинаковой при поражении левого и правого полушарий мозга.

Анализ зависимости нарушений рисунка от внут-риполушарной локализации очага показал, что в возрасте 5—7 лет поражения теменно-затылочных и лобно-височных систем левого полушария сопровождаются примерно равными по частоте и выраженности дефектами зрительно-конструктивной деятельности. На последующих возрастных этапах значение задних отделов левого полушария в организации этого вида деятельности увеличивается, в то время как роль передних отделов — снижается. За счет действия этих двух разнонаправленных тенденций в старшей возрастной группе детей отчетливо выступает ведущая роль теменно-затылочных зон левого полушария в организации оптико-конструктивных функций.

При правополушарной локализации очага наиболее грубые нарушения рисунка обнаруживают дети 5— 7 лет, но с возрастом происходит некоторое снижение выраженности этих дефектов при поражении как задних, так и передних отделов правого полушария, однако преимущественное значение теменно-затылочных зон в обеспечении зрительно-конструктивной деятельности сохраняется на всех возрастных этапах и в старшей возрастной группе становится особенно отчетливым.

Так же как и расстройства предметного гнози-са, нарушения рисунка в детском возрасте могут наблюдаться при поражениях не только кортикальных, но и глубинно расположенных структур мозга. Нередко эти нарушения носили характер полного распада зрительно-конструктивной деятельности, невозможности выполнения даже простейших рисунков ни по инструкции, ни по образцу. Изображение предмета часто заменялось беспорядочным наслоением линий. Типичными были совмещения и искажения отдельных деталей в рисунки, неправильная их пространственная ориентация (рис. 3).

Такого рода дефекты у многих детей сочетались с нарушениями зрительно-моторных координации, атаксией взора, искаженным восприятием размеров и пропорций объектов.

Рис. 3. Срисовывание домика у больного Лок., 8 лет, краниофарингеома

Показатели частоты и степени выраженности нарушений зрительно-конструктивных функций при поражении стволово-диэнцефальных структур оказались максимальными у детей 5—7 лет. По мере перехода к более старшему возрасту нарушения рисунка встречались реже и выступали в менее грубой форме (рис. 2, В), свидетельствуя о том, что с возрастом роль этих структур в организации зрительно-конструктивных функций снижается.

Итак, мозговая организация высших зрительных функдий не остается неизменной в процессе онтогенеза, на каждом возрастном этапе она имеет свои специфические особенности. С возрастом частота и выраженность нарушений этих функций при поражениях левого полушария увеличиваются, а при поражениях правого полушария наоборот, снижаются.

Изменение мозговых механизмов высших зрительных функций касается не только межполушар-ной, но и внутриполушарной организации, и прежде всего это выражается в увеличении роли «гностических», теменно-затылочных зон.

В отличие от взрослых больных у детей с очаговыми поражениями мозга нарушения зрительного восприятия и оптико-конструктивной деятельности могут

возникать при поражениях не только коры больших полушарий, но и срединно расположенных глубинных структур. Эти нарушения являются наиболее грубыми у детей 5—7 лет. С возрастом роль стволово-диэнце-фальных структур выступает все менее отчетливо, и в 14—16 лет поражения этих структур вызывают лишь очень незначительные зрительно-гностические расстройства. У взрослых больных, согласно литературным данным, поражения стволово-диэнцефальных структур практически никогда не приводят к нарушениям зрительного гнозиса и рисунка (Н.К.Киященко ч др., 1975) По-видимому, это связано с тем, что по мере онтогенетического развития происходит все большая кортикализация высших зрительных функдий.

Полученные результаты показывают, что функциональная неравнозначность полушарий, отчетливо выступающая у взрослых в зрительно-перцептивных процессах, является продуктом развития. Можно предположить, что изменение мозговой организации перцептивных процессов связано с изменением их внутренней психологической структуры Однако эта проблема должна стать предметом специального исследования.

ИМ.ПЫЛАЕМ ОПЫТ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ 5—6 ЛЕТ С ЗАДЕРЖКОЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ¹

Эффективность помощи детям с парциальными задержками психического развития (разной степени и разного генеза) напрямую зависит от адекватной диагностики особенностей их психической деятельности важно не просто констатировать наличие отставания, но дать дифференцированное описание состояния высших психических функции, вскрывающее качественную специфику и механизмы их недоразвития Это позволит не только обнаружить слабые и сильные стороны психической деятельности ребенка, но и прогнозировать ход последующего развития и обучения, а также определить стратегию коррекционнои работы

Уникальную возможность для решения этих задач дает неиропсихологическии метод исследования высших психических процессов, созданный А Р Лу-рия (1969, 1973)

Вариант Луриевскои батареи тестов, разработанный и апробированный сотрудниками лаборатории нейропсихологии МГУ под руководством Т В Аху-тинои, успешно применяется в работе с детьми 6, 6—8,0 лет, но неиропсихологичсская диагностика детей более раннего возраста ставит перед исследователем особые проблемы

Классическая «подача» проб и заданий невозможна для детей 5—6 лет со значительно выраженной задержкой психомоторного и речевого развития Привнесение в задания элементов игры (ведущей деятельности в этом возрасте) как правило повышает интерес детей к ним и делает выполнение более успешным, но часто сама игровая деятельность бывает недостаточно сформированной, носящей однообразный перссвераторный характер, поэтому опора на нее не всегда дает желаемый результат Характерные для таких детей повышенная утомляемость и быстрая истощаемость также препятствуют применению типовой процедуры

Задача накопления данных для неиропсихоло-гического анализа может быть решена с помощью метода «следящей диагностики», в основе которого лежит систематическое наблюдение за деятельностью ребенка в группе как он общается с другими детьми с педагогом с родителями, как одевается, ест, играет, рисует, лепит, вырезает, как и что делает на музыкально-ритмических занятиях, что и как может делать самостоятельно и совместно с педагогом, в каких видах помощи (стимулирующей, организующей) н>ждастся при выполнении конкретных действии, определенных видов деятельности С помощью наблюдении можно выявить не только актуальный уровень развития психических функций ребенка, но и его «зону ближайшего развития» перспективы и возможности становления познавательных процессов в будущем

' Вестник Московского университета Сер 14 Психо логия 1995 №3 С 37-45

Рассмотрим этот вопрос подробнее

Наблюдение за детьми во время групповых развивающих занятии позволяет проследить неироди-намические особенности протекания психических процессов насколько быстро ребенок может включиться в задание, переключиться на другое, как быстро он устает, хорошо ли удерживает внимание, есть ли колебания внимания в течение одного занятия и в течение целого дня, в какие часы (утренние или вечерние) занимается успешнее, наскочько сильно реагирует на побочные раздражители, есть ли повышенная чувствительность к различным звуковым, световым сигналам

Возможности ребенка в двигательной сфере наиболее отчетливо проявляются в ходе музыкально-ритмических занятии и занятии по лечебной гимнастике, в подвижных играх, где можно проследить координированность, точность, способность выполнения посчедовательности движений, а также ориентированность ребенка в собственном теле и окружающем пространстве Развитие тонкой моторики можно отчетливо наблюдать во время утреннего приветствия детей, проводимого как «игра с пальчиками»

Существенным для нейропсихологического анализа является выделение доминантности полушария, так как у левшей или правшей с парциальным лев-шеством становление различных психических функций может носить специфический диссоциативный характер Для выявления ведущей руки счедуст пронаблюдать какой рукой ребенок ест, берет карандаш, кисть, ножницы, какую руку подает, когда здоровается, какой рукой берет игрушку, складывает кубики, к какому уху прикладывает телефонную трубку во время игры на какой ноге прыгает более-ловко и т д

Анализ слухо-речевого восприятия и памяти ребенка осуществлялся с помощью наблюдении за тем, удерживает ли ребенок речевые инструкции («Пойди в игровую и принеси матрешку и мишку»), усваивает лиритмо-мелодические структуры на музыкальных занятиях, может ли выучить короткое стихотворе ние, песенку

Важной составной частью следящей диагностики является наблюдение за речью ребенка есть ли трудности понимания речи, наскочько развит его пассивный словарь Анализ экспрессивной речи включает оценку речевой моторики особенности звукопро-изношения, слоговая структура слова, просодика, нет ли смазанного произношения, монотонности тенденции к заиканию, к скандированной речи Наблюдения за общением детей между собой и со взрослыми, за речевым поведением в игровых ситуациях позволяют оценить размеры активного словаря, особенности в построении фразы

Развитие зрительно-пространственных функции можно проследить во время различных игр, создания построек из кубиков, при рисовании и т п Так, при проведении игр оцениваются возможности ре* бенка ориентироваться в помещении детского сада, в учебной и игровых комнатах Во время рисования или при выполнении аппликации внимание обращается на возможность ориентации в пространстве стола и листа бумаги Особо ценный материал дают наблюдения за конструированием из кубиков, со ставлением узоров из мозаик (Например, одним из первых наблюдении, которое позволило нам предположить наличие трудностей развития зрительно-пространственных представлении у ребенка, был

рисунок с горизонтальным расположением объекта

вместо вертикального.)

Для того, чтобы перейти от следящей диагностики к текстовым заданиям, можно использовать прием исследования детей в микрогруппе: выполнение заданий начинается с ребенком, более готовым к контакту, а затем постепенно присоединяются менее контактные дети. Ребенок, добровольно присоединившийся к привычной микрогруппе, работает более успешно. В таких ситуациях могут исследоваться праксис, зрительно-моторные координации, рисунок, графика, конструирование и др. Если ребенок отказывается взять карандаш и нарисовать что-то по просьбе взрослого, то присутствие другого ребенка, уже начавшего это делать, как бы «притягивает» не только его внимание но и его самого к выполнению задания.

Другим приемом, позволяющим включить ребенка в задание, может быть его предварительное выполнение нейропсихслогом. Нейронсихолог, комментируя свои действия, выполняет задания на аналогичном материале, а ребенок сначала лишь присутствует, осматривается, но постепенно сам включается в работу. Такой прием необходим для снятия боязни, преодоления тревожности по поводу своей несостоятельности,

Еще одним необходимым условием процедуры проведения нейропсихологического обследования является привлечение игровых моментов, введение заданий в определенные смысловые контексты (И. Ф. Марковская, 1993): «пальчики здороваются» (при исследовании праксиса позы), «рисуем забор» (в графической пробе на динамический праксис), «играем в регулировщика» (в пробах Хэда), «в перевертыши» (в конструктивном праксисе), «передаем сигналы» (в пробах на слухо-моторные координации), «расколдовываем предметы, которые заколдовал злой волшебник» или «отгадываем загадки художника» и т.п. (при опознании сложных предметных изображений в пробах на зрительный гнозис). Введение заданий в близкий ребенку игровой контекст делает их более доступными и интересными.

Наряду с решением вопроса по процедуре проведения нейропсихологического обследования детей встала задача адаптации ряда заданий из упомянутого варианта Луриевских проб для детей 5—6-ти-летнего возраста — необходимо было упростить либо само задание, либо его процедуру, либо то и другое,

Например, при исследовании праксиса часть проб может быть применена практически без изменений (пробы на праксис позы пальцев, одноручные пробы Хэда без перешифровки). Но при исследовании серийной организации движений в пробе на динамический праксис лучше предлагать не трехчленную, а двучленную серию движений. При выраженных трудностях графомоторных координации проба на конструктивный праксис выполняется на палочках, а не в виде рисунка: на первых этапах — прямое копирование с исключением сложной перешифровки верх/низ, право/лево.

При исследовании слухо-речевой памяти сначала используется только одна, а не две группы слов до 5 элементов, затем две группы по два элемента и лишь в конце — две группы по три элемента. Наличие выраженных произносительных трудностей требует предъявления слов, простых в моторном отношении.

Зрительная память исследуется сначала на реалистических картинках, которые надо запомнить и затем выбрать (найти среди других) или восстановить порядок следования элементов. Затем постепенно переходим к копированию более простых, чем

в методике, геометрических фигур с воспроизведением их по памяти.

Чрезвычайно трудной для воспроизведения является проба на слухо-моторные координации. Для облегчения возможности выполнения замедляется темп предъявления, уменьшается сложность ритмических структур. Вводится также опосредование, проверяется возможность выполнения с помощью опор: на столе выкладываются палочки или дается графическое изображение ритмической структуры.

Методика Кооса, направленная на исследование развития пространственной ориентировки, наглядного мышления, практически недоступна для детей, о которых мы говорим. Возможности такого ребенка проверяются с помощью методики перцептивного моделирования — составления целого из частей (предметного изображения, сюжетной картинки, геометрической фигуры). Сложность задания изменяется и зависит от количества частей, перцептивной сложности изображения, линии разреза, а также от возможности выполнения с опорой на образец, пространственную рамку. Постепенно может вводиться выполнение плоскостного варианта пробы Кооса, выполнение узоров из кубиков с одной расчерченной стороной.

Н сиро психологическое исследование детей теми способами и методами, на которых мы остановились, велось в течение двух лет. Оно проводилось при взаимодействии с врачом-невропатологом. Дело в том, что формирование высших форм организации психической деятельности зависит от низших, базисных. Их вычленение из патологической картины требует тесного взаимодействия нейропсихолога и невропатолога, поскольку именно невропатолог владеет арсеналом методов, позволяющих анализировать нижние уровни организации психических процессов.

У прослеженных нами детей была отчетливо выражена функциональная незрелость как глубоких, так и корковых отделов мозга. Это проявлялось в нарушении нейродинамических характеристик: замедленности или импульсивности, быстром утомлении, легкой от-влекаемости, трудности концентрации внимания и его колебаниях, нарастании затруднений при длительном выполнении задания в одной модальности (зрительной или слуховой). Отчетливо была выражена и задержка формирования функции программироаания и контроля, а также мотивационного компонента психической деятельности. Вынесение вовне простейшей программы и организация пошагового контроля взрослым не всегда приводили к выполнению даже простейшего задания. Страдала и структурно-функциональная организация процессов переработки различных видов информации — слуховой, зрительной, кинестетической, полимодальной. Это выражалось в снижении объема восприятия и памяти, слабости следов, трудностях акустического анализа, неразвитости зрительно-пространственных представлений и др.

Однако задержка формирования высших психических функций не была равномерной. Данные обследования позволили установить, какова диспропорция в настоящее время и как она меняется в динамике, какие процессы отстают больше, какие меньше, что является слабым или более сильным звеном в соотношении различных психических функций и внутри одной. Например, у одного ребенка было более слабым звено программирования и контроля, мотивационный компонент при большей сохранности возможностей переработки различных видов информации, у другого наблюдалось обратное соотношение. Развитие зрительной памяти могло быть близким к нормативному, а развитие слухо-речевои памяти сильно отставать, т е наблюдалась диссоциация развития мнестических процессов в различных модальностях Внутри мнестичес-кои деятельности объем кратковременной памяти мог быть достаточно полным, но удержание порядка следования элементов или возможность длительного удержания информации могли нарушаться

В настоящее время неиропсихологические методы все больше внедряются не только в диагностическую, но и в коррекционную работу с детьми, страдающими различными видами задержки психического развития (Ю В Микадзе, Н К Корсакова, 1994, Н М Пылаева, ТВАхутина, 1993, А В Семенович, 1994) Однако применение неиропсихологических методов при формировании процессов усвоения нового опыта у детей требует их значительной переработки и адаптации Необходимым условием это го-является взаимодействие неиропсихологов с педагогами, так как последние владеют богатым арсеналом методов по развитию активности, самостоятельности ребенка, его познавательной сферы

Взаимодействие нейропсюшлога с педагогом заключается в совместном обсуждении не только состояния данного психического процесса и основных радикалов, ведущих к его недостаточной состоятельности, но и того, каким образом и при каких условиях возможно преодоление трудностей, как сделать шаг от неуспеха к успеху Совместно решаются задачи по подбору методик, градуируются трудности вводимых заданий, отбирается наглядный и вербальный материал, а также способы его подачи, повышающие возможности ребенка в выполнении заданий

Нами были предприняты попытки по созданию дпя отдельных детей индивидуо шзированных коррек-ццонных программ, строящихся на основании квалификации дефектов ребенка по данным обследования Каждая такая программа включала системы методов, направленные на преодоление затруднении в наиболее нарушенных звеньях психической деятельности и широкое использование опор на более развитые ее виды и компоненты

Неиропсихологические методы коррекции включали блоки методик, напоавленные на формирование зрительного восприятия, зрительно-пространственных представлений, деятельности планирования и контроля и др Индивидуальное коррекционное обучение вводилось постепенно, по мере готовности ребенка к такому виду занятии Занятия проводились с одним ребенком или в микрогруппах — с двумя или тремя детьми одновременно Опыт работы показал, что при переходе детей на этап адаптации к школьному обучению занятия стали более эффективными

Рассмотрим в качестве примера данные неиропсихо-логического исследования одного ребенка Исследование началось, когда Катя Ю в возрасте 5 лет стала посещать группу для детей с задержкой психомоторного и речевого развития (педагоги АЛ Рева, Т Ю Тросман) На первом этапе проводилась следящая диагностика, а также использовались элементы обследования в игровых ситуациях

Девочка быта контактна, приветлива, охотно посещала группу, но отмечалась некоторая отстраненность, повышенная чувствительность (сильные звуки, яркий свет вызывали неприятные ошушсния), а также быстрая утомляемость Движения были неловкими, дискоординирован-

НЫМИ

В анамнезе правосторонний гемипарез (но семейного левшества не отмечалось), активнее использует левую руку

(берет карандаш, кисть, ложку), но может брать эти предметы и правой рукой и пользоваться так же как чсвои Активно использует обе руки в лепке ведущей выступает то левая, то правая рука

При объективном исследовании латерализации и меж-полушарной дифференциации выявилось преимущество левых кисти, предпечья, уха и глаза в соответствующих пробах Однако сила в правой руке больше При выполнении графических проб результаты нестабильны копирование домика, геометрической фигуры, рисование по точкам выполняет лучше то левой то правой рукой

В сфере праксиса — общая неловкость Быпотнепис пробы на реципрокную координацию носит поочередный характер с элементами правильного реиипрокною выполнения, часто происходят сбои в обеих руках, по больше в левой Пробы на праксис позы пачьцев доступны но нахождению правильной позы предшествует очень развернутый поиск, перебор пальцев, как бы примери вание к образцу а также отчет швые синкннезии те сопутствующие движения других пальцев Значительные затруднения вызывает проба на динамический праксис доступно только совместное выполнение, при самостоятельном выполнении структура сразу же упрощается движения начинают носить дезавтоматизированныи характер, размашисты, положения руки в пространстве неточны

Проба на ctyxo-моторные координации пока еще не доступна дти выполнения как в звене слухового анализа так и моторною воспроизведения

Отчетливые трудности выявляются в сфере зрительного восприятия опознание реалистических изолированных изображений предметов не вызывает затруднений, но при малейшей стилизации рисунка, зашумченности ичи перцептивной насыщенности возникают отчетчивые трудности опознания, фрагментарность восприятия (елка воспринимается как пальцы перо птицы, как дерево и т п)

Снижен объем точность, затруднено воспроизведение порядка следования эчементов в зрительной и слу-хо-речевои памяти

Наибочьшие затруднения выявились при исследовании зрите 1ъно-пр01Гпранственных представлении пчо-хо ориентируется в пространстве и собственном |еле часто ошибается где право/лево, верх/низ несостоятечь-на в простейших заданиях на конструирование из кубиков и составление целой картинки из частей даже в простых вариантах Особенно отчетливо это проявилось в самостоятельном рисунке и при копировании (несоразмерность частей рисунка, горизонтальное вместо верти кального расположения элементов)

Речь недостаточно четкая, с носовым оттенком, трудностями произносительного характера нарушена ин-тонационно-мечодическая окраска, поиск счов, счоварь сужен, недостаточно развернута фраза, хотя выраженного аграмматизма нет, трудности дифференцировки близких по звучанию и значению слов понимания грамматических конструкции

Таким образом, неиропсихологическое обсчедование показало, что на фоне отчетливых нарушении нейролина-мических характеристик протекания психических процессов (повышенная утомляемость, истощаемость, трудности концентрации внимания, повышенная чувствительность к сильным раздражителям), на первый план выступает недоразвитие функции блока приема хранения и переработки кинестетической, сччховои и особенно зритечь-нои и зритечьно-пространственнои информации

Такие особенности формирования психических функций у ребенка могли быть обусловлены трудностями становления доминантности полушарии, межполушарного взаимодействия, а также функциональной недостаточностью корково-подкоркоиых связей

При разработке коррскиионной программы павное внимание было уделено системе методой по развитию чри-тельного восприятия и зритечыю-пространственных представлении В занятиях важно было также проследить какоп рукой ребенок почьзуется бочее активно и способствовать спновчению ведущей руки В режиме занятий необходимо бы ю учитывать повышенную утомляемость ребенка

Дтя KoppLKiuioHHOH работы с девочкой была разработана система методов направченная на развитие зртельно-гностичсских зритсчыю-мнестических и зрительно rrpocTptifCtneiiiibiY thvHKiiMM Рчссмотрим применявшиеся нами виды задании