Определение длины корневого канала

Наиболее точный способ определения длины корневого кана­ла — это помещение инструмента в корневой канал с после­дующей R-графией зуба. Глубина корневого канала определяет­ся по физиологическому сужению, то есть кончик инструмен­та на R-грамме соответствует физиологической верхушке, а рентгенологическая верхушка зуба обычно на 1—1,5 мм длиннее (см. рис. 1).

В процессе определения длины корневого канала важно, что­бы эндодонтический инструмент достигал только физиологиче­ской верхушки, поэтому для определения глубины канала обычно используется не очень тонкий инструмент в связи с тем, что его можно легко продвинуть за апикальное отверстие. Кроме того, очень мелкий инструмент плохо просматривается на R-грамме. Для этого обычно применяют глубиномеры или корневые иглы 2—4 размера ИСО с диаметром кончика инст­румента 0,14, 0,17 и 0,25 мм. Они окрашены в желтый, красный или синий цвет. При выборе толщины глубиномера или корне­вой иглы следует помнить, что в молодом возрасте обычно при­меняют более толстые инструменты, а у лиц пожилого возрас­та — тонкие. При использовании толстых файлов размер меж­ду физиологической верхушкой и цементом корня может быть искусственно увеличен за счет плохого продвижения толстого файла в верхней трети корневого канала (см. рис. 1).

Для обозначения (фиксации) длины корневого канала на эн-додонтических инструментах имеются специальные силиконо-вые стопперы, вместо них можно использовать кусачки раббер-дама или резиновые полоски. При отсутствии таковых на глу­биномере (корневой игле) можно сделать пометку ручкой или фламастером.

Перед определением глубины корневого канала целесообраз­но стальные глубиномеры согнуть по форме предполагаемой изогнутости корневого канала с целью предупреждения образо­вания «ложного» хода в канале. Кривизну глубиномеру созда­ют на специальном приспособлении — флексобенде, представ­ляющем собой планшет с двумя прижатыми друг к другу роли-

ГЛАВА 5 69

ками (рис. 26). Эндодонтический инструмент помещают между роликами и под необходимым углом из такого рода «тисков»

Рис. 26. Устройство для изгиба эпдодонтических инструментов фирмы Маллифер (Flexobend).

извлекают инструмент под определенным напряжением, кото­рого обычно вполне достаточно для изгиба стального инстру­мента.

При ручном изгибе инструмента обычно в левую руку бе­рут стерильный кусочек ваты, правой рукой вводят в нее кон­чик файла, зажимают его кончиками пальцев левой руки и в та­ком состоянии пытаются извлечь инструмент под необходимым углом. Изгиб эндодонтического инструмента должен быть рав­номерным.

После рентгенографического определения длины корневого канала глубиномер извлекают из корневого канала и на специ­альном приспособлении — эндо-М-блоке или обычной метал­лической линейке определяют длину корневого канала в мил­лиметрах. Этот размер будет служить ориентиром для опреде­ления длины К-файлов, которые будут использованы для рас­ширения корневого канала.

При определении длины корневого канала в многокорневых зубах могут возникать ошибки за счет наложения изображения корней на R-грамме. Поэтому в премолярах верхней челюсти и молярах нижней челюсти рентгеновский луч должен быть на­правлен под небольшим углом к плоскости корня, на нижней

70

ГЛАВА 5

 

 

челюсти - от медиального к дистальному корню. Такое направ­ление луча поможет избежать ошибки за счет наложения глу­биномеров, находящихся в корневых каналах, друг на друга.

Длину корневого канала можно определять также при помощи специальных электронно-измерительных приборов (апекслокаторов).

Способ основан на определении апикального отверстия по измерению величины омического электрического сопротивле­ния тканей.

Известны несколько вариантов приборов. Например, Фор-матрон-IV фирмы Паркел (США), Электронный локатор Иви-дент (Evident) (США) или прибор ROOT ZX фирмы Морита (Япония) (см. рис. 34). Эти приборы имеют цифровую, звуко­вую или световую формы сигнала-

Методика определения длины корневого канала с помощью апекслокаторов разных фирм в основном идентичная и сводит­ся к следующему. Отпрепарированный зуб изолируют от рото­вой жидкости ватными валиками или, лучше, раббердамом. По­лость зуба и устье канала высушивают ватными шариками, турундами и сжатым воздухом. После этого в канал вводят предварительно зафиксированный в держателе прибора глубит-Я мер и продвигают его до верхушки корня. Г

По мере приближения файла к верхушке зуба свет индикато-\ ра становится прерывисто зеленым, и звук также становится^ прерывистым. У верхушечного сужения канала зеленый свет пе-\ рестает мигать, и индикатор показывает цифру «О». '

В случае возможного выхода глубиномера за верхушечное от­верстие загорается красный свет и звук также изменяет свою частоту. Измеренная таким способом длина канала фиксирует­ся на файле при помощи силиконового стоппера. I

При использовании прибора ROOT ZX фирмы Морита (Япония) длину корневого канала можно определить и при на­личии в нем небольшого количества влаги (промывочная жид­кость, кровь и т. п.).

Электронный способ определения верхушки корня имеет

ГЛАВА 5 71

свои преимущества, так как предотвращает возможность перфо­рации корня и устраняет вредное влияние R-лучей на организм.

Его нужно использовать при лечении беременных, детей и лиц, подвергавшихся ранее воздействию ионизирующего излу­чения. Однако, несмотря на известные преимущества апекс­локаторов наиболее правильным является R-логический спо­соб определения глубины корневого канала. Вместе с тем, ка­ждый студент и врач-стоматолог должен помнить, что хрониче­ские верхушечные периодонтиты часто сопровождаются расса­сыванием верхушки корня. В этом случае можно свободно пройти эндодонтическим инструментом за верхушечное отвер­стие. Поэтому при введении глубиномера в корневой канал об этом нужно помнить и вводить его следует с учетом данных о средних размерах длины зубов и корней, которые представлены в таблицах 1—3 1-й главы книги.

^Степ-бек техникам обработки корневого канала

Принципы эндодонтии сравнительно простые, однако, слож­ность их применения состоит в том, чтобы каждый врач-стома­толог смог мыслить в трех измерениях. До настоящего времени этому вопросу у нас уделялось мало внимания. Поэтому сту­денты и врачи должны иметь объемное представление о корне­вых каналах, так как последние, как правило, имеют не круглое и даже не овальное поперечное сечение, а представляют собой сложную геометрическую фигуру с многочисленными ответвле­ниями, как показано на рис. 27.

Рис. 27. Схематическое изображение разных типов поперечного сечения корневых каналов.

72

ГЛАВА 5

 

 

Кроме этого, при выполнении эндодонтических манипуля­ций врач-стоматолог должен помнить, что эндодонтический ин­струментарий больших размеров упругий и плохо изгибается в корневом канале. Поэтому при его использовании возникает потенциальная возможность перфорации стенки канала. Боль­шинство корней и корневых каналов изогнуты и поэтому для их прохождения нужно использовать малые размеры эндодонтиче­ских инструментов, которые более гибкие и легко изгибаются в корневом канале. Однако ими нужно научиться работать (чув­ствовать их), так как при неумелых врачебных действиях могут появиться зазубрины в канале, образоваться «ложный ход» или возникнуть более серьезные осложнения — поломка инструмен­та, при которых очень трудно успешно закончить лечение.

С другой стороны, следует помнить, что при использовании толстых инструментов и при неумелых (неправильных) движе­ниях на начальном этапе инструментальной обработки корне­вого канала можно протолкнуть путридные массы за верхушку корня. А это обычно приводит к появлению боли, обострению периодонтита, развитию периостита и других осложнений.

Для предупреждения развития этих и других осложнений нужно применять специальную технику обработки корневых каналов, так называемую «степ-бек технику», что в переводе означает «шаг-назад технику».

Первым этапом обработки корневого канала согласно «степ-бек техники» является расширение апикальной части кор­невого канала, которое проводится параллельно с удалением со­держимого канала. Для этого после Определения длины корнево­го канала выбирают один из видов эндодонтических инструмен­тов (для прямых каналов обычно используют К-римеры и К-файлы, для изогнутых — флексикат- файлы или нитифлекс фай­лы). На подобранных малых размерах файлов (08—25 размеры ИСО) с помощью сшиконовых стопперов отмечают длину кор­невого канала, на которую нужно пройти корневой канал до вер­хушечного отверстия, например, 20 мм, как показано на рис. 28. Затем берут самый маленький размер инструмента (на рисунке

ГЛАВА 5

Рис. 28. Очистка и расширение апикальной части корневого канала с помощью «степ-бек техники» (I стадия). Описание в тексте.

74 ГЛАВА 5

— 08 размер файла) и легкими вращательными движениями по часовой стрелке осторожно вводят инструмент до верхушки, а затем извлекают его из корневого канала. То есть с помощью К-римеров и К-файлов применяют вращательные (сверлящие) движения, вводя инструмент в корневой канал и пилящие дви­жения — при извлечении из корневого канала. При удалении содержимого и расширении верхушечной части корневого кана­ла одним размером файла обычно совершают 1—2 движения инструмента путем поочередного введения и выведения их из корневого канала.

После этого берут следующий размер файла (10) и анало­гичными движениями проводят очистку и расширение верху­шечной части корневого канала. Затем с целью удаления ден-тинных опилок и предупреждения закупорки верхушечной час­ти корневого канала опять возвращаются к 08 размеру. После этого расширяют корневой канал файлом 15 размера и опять возвращаются к меньшему размеру файла (10 размер) с целью предупреждения блокировки корневого канала дентинными опилками (см. рис. 28).

При расширении верхушечной части корневого канала не­обходимо руководствоваться следующими правилами:

1) В связи с ограниченными пределами физической на­грузки малых размеров файлов ни один размер инструмен­та не должен быть пропущен.

2) После очередного увеличения размера К-файла снова возвращаются к предыдущему его размеру. Это предотвра­щает блокировку канала дентинными опилками. В широких каналах это правило соблюдать необязательно. Можно вводить, например, 10 размер, затем 20 размер файла или 15-й, затем 25-й размер и вернуться к 20-му номеру файла.

3) Каждый раз при увеличении размера файла андодон-тические манипуляции должны сопровождаться постоян­ным орошением корневого канала антисептиками (лучше при помощи эндодонтического шприца, в котором имеется небольшого размера слепо заканчивающаяся гибкая игла). Плоский срез иглы при умеренном давлении струи жидко­сти обеспечивает полное удаление содержимого из канала.

ГЛАВА 5

75

 

Для промывания корневого канала лучше использовать 15% раствор ЭДТА или 1—2% раствор гипохлорита на­трия, которые, кроме дезинфицирующего действия, способ­ствуют растворению органической структуры дентина.

После завершения формирования верхушечной части канала применять эти растворы не рекомендуется, корневой канал обычно высушивают бумажными штифтами и на последующих этапах расширения корневого канала применяют новые анти­септики, обладающие только слабым дезинфицирующим дейст­вием (например, 3% раствор перекиси водорода, раствор фура-цилина 1:5000, 1—2% раствор хлорамина, 0,5—1% раствор ди-оксидина и другие). Перечень лекарственных препаратов, приме­няемых для орошения корневого канала при инструментальной обработке, а также для антисептических повязок, см. в прило­жении 2.

4) Первый этап ^степ-бек техники»- завершается расши­рением апикальной части корневого канала, который рас­ширяют не меньше чем до 25 размера файла (по диаметру наименьшего размера каналонаполнителя типа Л). В хорошо проходимых корневых каналах апикальную часть корневого ка­нала расширяют обычно до 40—45 размера файла.

Второй этап -состоит в расширении средней части корне­вого канала. Для этого каждый следующий размер эндодон­тического инструмента вводится на 1 мм короче длины корне­вого канала, например, 30 размер файла вводят на длину 19 мм, 35-й размер — 18 мм, 40 размер — 17 мм, как показано на рис. 29. После каждого увеличения размера файла нужно воз­вращаться к первоначальному его размеру, которым закончи­ли формирование верхушечной части корневого канала. В на­шем примере на рис. 28 - это 25 размер файла, который нуж­но вводить в канал на всю его длину, до верхушечного отвер­стия (на длину 20 мм) с целью полного извлечения дентинных опилок из апикальной части корневого канала. Эта процедура в зарубежной литературе носит название рекапитуляции корне­вого канала (Messing, Stock, 1990; Hulsmann, 1993; Stock et al., 1995).

При выполнении этих манипуляций, как и на первом этапе, постоянно орошают корневой канал антисептиками.

Третий этап обработки корневого канала заключается в за­вершении его препаровки. Для этого вначале расширяют ко-

ГЛАВА S

Рис. 29. Вторая стадия обработки корневого канала с помощью «степ-бек техники». Описание в тексте.

ГЛАВА 5 77

ронковую и среднюю часть корневого канала соответствую­щим размером гейтс дрильбора (рис. 30). Технически эта ма­нипуляция выполняется следующим образом. Бор вводят в прямую часть корневого канала, включают микромотор и в мо­мент вращения выводят гейтс дрильбор из корневого канала. Таким образом проводится расширение коронковой и средней (прямой) части корневого канала. При этом удаляются все ма­ленькие уступы в корневом канале. Для выравнивания стенок средней трети и коронковой части корневого канала можно ис­пользовать также пьезоример (рис. 176). После завершения подготовки средней и коронковой части корневого канала при­ступают к выравниванию уступов на стенке корневого канала, которые образовались на границе апикальной части и средней трети корневого канала из-за разной длины эндодонтических файлов. Это проводится Н-файлом — очень эффективным ин­струментом для механической обработки каналов, особенно для каналов с овальным или щелевидным просветом (рис. 31). Его берут такого же размера (в нашем примере 25-й размер файла) или на размер меньше. Осторожными движениями Н-файл продвигают вдоль корневого канала до верхушки корня, а затем тянущими движениями извлекают из корневого кана­ла. При выведении Н-файла из корневого канала его острые грани срезают выступающую часть ступенек и тем самым при­дают каналу ровную, гладкую поверхность. При работе с Н-файлом категорически запрещается вращать его в корневом канале в связи с возможной поломкой инструмента.

Окончательная цель, которая преследуется при очистке и расширении канала, — это создание конической формы корне­вого канала, вплоть до верхушечного сужения. Таким образом, верхнюю часть корневого канала (приустьевую) обрабатывают с помощью гейтс дрильбора, среднюю часть - при помощи пье-зо-римера, а апикальную часть корневого канала — при помо­щи «степ-бек техники» и заканчивают К-файлом 25 размера. Затем тем же К-файлом и Н-файлом выравнивают ступеньки, которые образовались при расширении средней части корнево­го канала при помощи «степ-бек техники». Описанная методи­ка является основной, которая применяется во всех случаях при современной технике обработки корневого канала. Как следует из изложенного, на первом и втором этапе эндодон-тической техники — удаление содержимого и расширение

ГЛАВА 5

Рис. 30. Расширение устьевой и средней части корне­вого канала гейтс дриль бором и пьезо-риадером (третья стадия обработки корневого канала). Описание в тексте.

ГЛАВА 5

Рис. 31. Сглаживание ступенек на границе апикальной и средней части корневого канала при помощи Н-файла. Описа­ние в тексте.

80 ГЛАВА 5

корневого канала — применяют вертикальные движения К-файла. Не рекомендуется применять вращательные движения К-файлов при извлечении его из канала и вращательные дви­жения Н-файлов как при введении, так и при выведении из корневого канала.

«Степ-»бек техника» является базовой и удачно сочетается с другими видами инструментальной обработки корневых каналов. Например, со «степ-даун техникой», при которой вначале проводят очистку и расширение устьевой и прямой частей корневого канала Н-файлами возрастающих размеров (до 25-го размера). Затем прямую часть канала расширяют разными размерами гейтс глиден дрильборов и только после этого проводят расширение апикальной части канала аналогичным «степ-бек технике» способом.

Элементы «степ-бек техники» заложены также в «способе балансировки сил», при котором вначале вращательными движениями файлов против часовой и по часовой стрелке проводят расширение апикальной части канала (до 25-го размера), а затем убывающими размерами файлов проводят ступенеобразное расширение изогнутой части канала. После этого возрастающими размерами гейтс дрильборов (от 2 до 6) расширяют прямую и устьевую части корневого канала (Stock et ai, 1995).

После очистки и расширения корневого канала с помощью «степ-бек техники» последний приобретает гладкую коническую форму вплоть до верхушки корня, в который можно свободно войти каналонаполнителем и другими инструментами на завер­шающем этапе эндодонтического лечения — обтурации корнево­го канала.

ГЛАВА 5 81