Поведенческая психотерапия

В основе поведенческой (бихевиоральной) терапии лежат идеи физиологии рефлексов. Согласно им правильное или неправильное поведение обусловлено обучением, то есть направленным воздействием среды. Формирование правильного поведения означает выработку новых рефлекторных связей.

Современная бихевиоральная терапия имеет следующие особенности. Терапевт учит пациентов реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы на них реагировать, то есть терапия не пытается изменить эмоциональную суть отношений и намеренно игнорирует чувства личности. Бихевиоральная терапия занимается симптомом, а не стоящей за ним проблемой. По сути это симптоматическая психотерапия. Главное в работе психотерапевта-бихевиориста — это изменение поведения пациента. Регулятором этого изменения служит позитивный, а не негативный стимул. Это имеет принципиальное значение.

Личность, в понимании психотерапевта-бихевиориста, — сумма паттернов (реакций) поведения. Каждая поведенческая реакция основана на генетическом коде и предыдущем опыте. То есть гармоничную, здоровую личность характеризует максимально широкий набор поведенческих реакций, которыми человек отвечает на различные воздействия среды, проявляя наиболее успешную адаптацию.

Основными понятиями поведенческой терапии являются обусловливание и подкрепление.

Реактивное обусловливание — это рефлекторное поведение. Организм автоматически отвечает на стимул, например, зрачок всегда расширяется в темноте. И.П. Павлов открыл, что прямой стимул может быть обусловлен: слюна выделяется не на вид пищи, а на звонок, при условии, что эти раздражители много раз сочетались. Условные рефлексы легко прививаются, но легко и исчезают. Оперантное обусловливание лежит в основе обучения. Поощряя или наказывая, можно получить определенный стереотип поведения. Оперантное обусловливание — это определенное устройство мира, в котором человек будет делать нечто, что повлияет на мир, а это, в свою очередь, повлияет на человека.

Подкрепление — это любой стимул, увеличивающий вероятность определенной (заранее запрограммированной) реакции. Подкрепление может быть как позитивным, так и негативным. Позитивные и негативные стимулы формируют и регулируют поведение. Основные позитивные подкрепления — деньги и пища, а боль, страх и голод — основные негативные подкрепления. В дальнейшем было показано, что у человека мощным стимулом подкрепления является и слово. Поэтому к базовым подкреплениям присоединяются, с одной стороны, власть, слава, а с другой — страх, унижение и т. д.

Согласно бихевиоризму большинство объяснений поведения носит фиктивный характер, то есть объясняется не истинными, а ложными причинами. Такими фикциями являются, например, автономность от воздействий окружения, которая на самом деле фабрикуется социальными институтами как особое поведение, возникающее под направленным воздействием стимулов. Фикциями являются понятия свободы, достоинства, творчества.

Чувство свободы — еще не есть свобода. Более того, репрессивные методы управления поведением возможны как раз в тех случаях, когда они усиливаются чувством свободы, другими словами, не контролируются и не ограничиваются. Человек, по аналогии с постгипнотическим поведением, выполняет «чужую программу действий», будучи уверен, что делает все осознанно и по собственной воле. «Достоинство» (репутация, мнение, похвала) является условной оценкой, подкрепляющей необходимое социальное поведение. «Творчество» — продукт генетической истории и среды, которое также существует как рефлекс, осуществление которого приносит удовлетворение, как «курице приносит удовлетворение снесенное яйцо».

Задачей бихевиоральной терапии является управление поведением с помощью изменения стимулов внешней среды. При этом сознание является «черным ящиком», известно, какие стимулы на него воздействуют и что мы получаем на выходе, но не существенно, что происходит внутри «ящика». Системы рефлекторного поведения неосознанны и срабатывают автоматически, они развиваются под воздействием обучения в детстве в конкретной культуре. Тестирование этой системы осуществляется на основе наблюдения поведения.

Основные методы бихевиоральной терапии являются вариациями следующих.

Систематическая десенсибилизация. Метод направлен на выработку связи между нежелательным симптомом и обычно позитивной, релаксирующей реакцией. В общем виде он выглядит так. Пациент рассказывает о своей тревоге или страхе. Затем его учат расслабляться. В этом состоянии он вновь рассказывает о своем симптоме. Повторяя несколько раз процедуру, можно добиться ассоциирования страха, тревоги с релаксацией, которая устраняет симптом. Иногда релаксация усиливается транквилизаторами. Страх может ранжироваться от слабого к сильному. Например, ребенок боится собаку, ранжирование происходит: слабый страх — изображение собаки, сильный страх — реальная собака. В результате метода стрессовая ситуация ассоциируется у пациента с мышечным расслаблением, а не с напряжением. Столкнувшись с тревожными обстоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не страхом, а расслаблением.

Имплозивная терапия минует все эти этапы систематической десенсибилизации и сразу бросает человека в воображаемую ситуацию в ее наиболее устрашающей форме. Поместив пациента в наихудшие для него условия, терапевт вызывает у него внутренний «взрыв» тревоги, к которому организм после повторных столкновений с ситуациями, вызывающими панику, должен привыкнуть вплоть до полного исчезновения тревоги. Например, при страхе перед острыми предметами поведенческий терапевт M. Rossner просит пациента тупым ножом чистить помидоры.

Аверсивная терапия используется в случаях с антисоциальным поведением или при вредных для организма привычках (курение, алкоголизм, обжорство). Этот метод представляет собой сочетание неприятного, отвращающего (аверсивного) воздействия с ситуацией, которая обычно доставляет удовольствие. Например, больной получает удар электрическим током, когда подносит стакан с алкоголем ко рту. Чаще вкус и запах алкоголя ассоциируется с тошнотой, рвотой, неприятными ощущениями за грудиной.

Оперантные методы. Используются главным образом для выработки желательного поведения у детей, страдающих различными нарушениями или умственной отсталостью. В ряде клиник таким образом «перевоспитывают» больных шизофренией.

Метод формирования поведения требует тщательного анализа привычек пациента, что позволяет выбрать самое действенное для него вознаграждение (конфеты, разрешение смотреть телевизор, социальное подкрепление, словесное поощрение), с помощью которого у него будет вырабатываться надлежащее поведение.

Метод накопления жетонов (жетонная экономика) используется главным образом в психиатрических заведениях. Поведение изменяют, предоставляя привилегии за всякое улучшение, констатируемое терапевтом. Если пациент чистит зубы, убирает постель, он получает пластмассовый жетон, при их накоплении даются привилегии — сигареты, дополнительное питание.

Терапия с предъявлением модели. Этот подход основан на том, что тревога больного должна исчезнуть, если он будет наблюдать и имитировать поведение терапевта или кого-нибудь другого, с легкостью выходящего из сложной для больного ситуации. Терапию такого рода используют при лечении фобий. Существует и поведенческое обучение, при котором задаются адекватные реакции и от пациента требуют их наиболее точного повторения.

Процедуры самоконтроля. Оперантные методы, появившиеся совсем недавно. В отличие от жетонного метода, пациент будет сам вознаграждать себя за всякое поведение, соответствующее желаемой цели. Человек сам контролирует окружающую среду, создавая ситуации, наиболее благоприятные для желаемого поведения.

Рациональная психотерапия

Ее правильнее называть рассудочной, так как метод построен только на логике. В основе рациональной психотерапии лежит представление о психическом расстройстве, как следствия неверного понимания пациентом причин и клинических проявлений болезненных состояний, вызванного недостатком информации или неверной ее оценкой. Основа терапевтического воздействия — разъяснение и логическая аргументация.

Этапы терапии:

1. Поиск логической ошибки в высказываниях и поведении пациента.

2. Обучение логическим решениям задач:

А) обучение, дача знаний, фактов, дача домашних заданий (например, 5 заданий на решение бытовых задач);

Б) логическое задание, которое опирается на законы логики, причинно-следственные связи, например, все люди (S) — дышат (Р) — я (N) — человек (S) — я (N) — дышу (Р). Схема: все S есть Р (S-P); N есть S (N-S); следовательно N есть P (N-P).

Подобная схема рационально может разбираться у пациентов с бронхиальной астмой или фобией.

3. Коррекция логических ошибок:

А) дача задач, сходных с ошибочным суждением больного;

Б) затем больной должен доказать тот или иной пункт в логических рассуждениях. То есть пациент должен решиться сам отвечать.

Иногда, первоначально, можно опускаться на уровень суждения больного, временно соглашаться, но затем дать ему задание, после выполнения которого он сам станет сомневаться и заявит о своей ошибке.

4. Работа с аффективным мышлением.

5. Разбор механизмов заболевания.

Таким образом, стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная пониманию больного трактовка характера, причин и прогноза заболевания, что способствует формированию у больного адекватного отношения к своей болезни.

Рациональная психотерапия может проводиться самостоятельно или быть включенной в комплекс терапевтических мероприятий. Нередко рациональная терапия применяется уже при первой встрече врача и пациента при обсуждении жалоб и внутренней картины болезни.

Гештальт-терапия

От немецкого слова gestalt — образ, форма, стремящаяся к завершенности. Метод создан F. Perls (1917). Основными тезисами гештальт-терапии является то, что психической деятельности свойственно стремление к целостности, завершенности. Это свойство психики наглядно иллюстрируется особенностями восприятия. Когда мы смотрим на квадрат и треугольник — мы видим их, а не просто несколько уголков: благодаря психической активности изображение достраивается до целого. По этой причине мы видим не сумму качеств, а именно целостные предметы.

Стремление психической деятельности к завершенности проявляется также в том, что неоконченное действие, невыполненное намерение оставляют след в виде напряжения в системе психики. Это напряжение стремится разрядиться (в реальном или символическом плане). Следствием сохраняющегося напряжения является, к примеру, эффект незавершенного действия, который состоит в том, что содержание неоконченного действия запоминается человеком лучше, чем содержание оконченного. По причине той же закономерности взрослый человек может вдруг купить себе игрушку, которую ему хотелось купить в детстве.

Отсутствие целостности, завершенности порождает напряжение, внутренний конфликт, невроз. Так, например, человек, потерявший кого-то из близких, часто испытывает чувство вины по отношению к умершему, подавленность или отчаяние от того, что ничего нельзя вернуть и исправить. Дело в том, что во взаимоотношениях близких людей всегда достаточно чего-то недосказанного, невыясненного, отложенного «на потом». С точки зрения гештальт-терапии все эти намерения, которые вдруг теряют возможность быть исполненными, играют весьма значительную (если не главную) роль в генезе депрессии и отчаяния.

Иногда гармония, устойчивость личности может нарушаться из-за конфликта противоположных тенденций внутри нее. Противоположности всегда существуют в психической жизни человека: он может одновременно души не чаять в близком человеке и испытывать раздражение по поводу каких-то его качеств; испытывать радость от того, что окончил институт и огорчение от того, что кончилась пора студенчества. В случае гармоничного развития противоположности дополняют друг друга, наполняют эмоциональную жизнь оттенками. Когда же противоположные тенденции (чувства, намерения) начинают вести баталии внутри человека, он испытывает чувство вины, беспомощности, делается пассивным, подавленным, неспособным к принятию решения. Так, например, может выглядеть конфликт между желанием и чувством долга: молодой человек хочет жить отдельно от родителей, но не решается сказать им об этом. Внутренний голос долга как бы говорит: «Ты должен оставаться дома, ты знаешь, как родители в тебе нуждаются». Но тут же внутренний голос желания отвечает: «Но я хочу быть самостоятельным» и т. д. Подобный внутренний диалог может продолжаться до бесконечности, решение не принимается, ситуация представляется безвыходной.

Цель гештальт-терапии заключается в том, чтобы помочь клиенту осознать имеющийся конфликт или тенденцию и восстановить утраченную целостность, завершенность.

Гештальт-терапия может быть индивидуальной или групповой. Чаще всего используются методы, заимствованные из психодрамы (жизненные ситуации, имеющие личностный смысл для участников, моделируются театрализованными методами, в качестве «актеров» выступают сами клиенты). Конфликт выводится во внешний план и тем самым берется под контроль сознания; ситуация незавершенности может быть отыграна в символическом плане.

Показаниями для терапии являются болезни зависимости, пограничные расстройства, противопоказаниями — острые психозы, шизофрения, эпилепсия и умственная отсталость. Гештальт-терапия также применяется у психически здоровых лиц при решении задач психологической адаптации и социальной успешности.