Классификация препаратов преимущественно с гипнотическим и анксиолитическим действием (Fleming, Shapiro, 1992)

Бензодиазепиновые транквилизаторы
Гипнотики	Анксиолитики
Флуразепам Нитразепам (Dalmane)	Хлордиазепоксид (Lidrium)
Темазепам (Restoril, Signopam)	Диазепам (Valium), сибазон, Relanium
Триазолам (Halcion)	Альпрозалам (Xanax, Cassadan)
Радедорм (Radedorm)	Лоразепам (Ativan, Merllit)
Квазепам (Cvazepam)	Оксазепам (Serax)
Мидазолам (Dormicum)	Хлоразепат, клоразепам (Tranxene)
Эстазолам	Бромазепам (Bromazepam)
	Кетазолам (Cetazoiam)
	Клоназепам (Clonazepam)
Небензодиазепиновые препараты
Зопиклон (Imovan, Ivadal)	Мепробомат (Equanil)
Этинамат (Valmid)	Гидроксизин (Vistaril, Atarax)
Золпидем (Ambien)	Буспирон (BuSpar)
Доксиламин (Donormil)	Бромокриптин (Bromocriptine)

Транквилизаторы представлены преимущественно группой бензодиазепинов, обладающих снотворным, седативным, анксиолитическим, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием. Бензодиазепины отличаются друг от друга мощностью, скоростью инактивирования и выделения из организма.

Бензодиазепины — непрямые агонисты ГАМК. Они воздействуют на канальцы ионов хлора, соединенных с ГАМК-рецепторами. В головном мозге существует 2 подтипа бензодиазепиновых рецепторов — BZ1 и BZ. Наибольшее их количество находится в миндалевидном теле, которое является центром анксиолитического действия. Бензодиазепины действуют в основном на ретикулярную формацию, снижая восприятие импульсов из чувствительных рецепторов на лимбическую систему и уменьшая эмоциональную окраску; на срединный пучок переднего мозга, с которым ассоциируется чувство награды или наказания; на область гипоталамуса.

Бензодиазепины оказывают влиняние на другие нейромедиаторы (катехоламины, серотонин).

Укорачивают время засыпания, уменьшают количество пробуждений и увеличивают общую продолжительность сна.

При назначении бензодиазепинов учитываются фармакокинетические особенности:

1. Скорость всасывания и проникновения в ЦНС (растворимость в жирах).

2. Период полувыведения или элиминации.

3. Наличие активных метаболитов.

4. Период полуэлиминации активных метаболитов.

Пример: Тазепам — период полувыведения 6—8 ч, метаболиты неактивны.

Триазолам — период полувыведения 2—4 ч, но активны метаболиты до 7 ч.

Лорметазепам — период полувыведения 9 ч, метаболиты неактивны, но при ежедневном приеме препарат незначительно кумулирует.

Бензодиазепины привлекают повышенное внимание в связи с возможным формированием зависимости. Истинная физическая зависимость от бензодиазепинов при употреблении в терапевтических дозах развивается редко, особенно при длительности приема менее 1 месяца. По мнению Р. Шейдера (1998), формирование зависимости при приеме терапевтических доз бензодиазепинов — идиосинкразия. Она наблюдается чаще в случаях сочетанного злоупотребления алкоголем или транквилизаторами (снотворными) больным или его родственниками.

Физическая зависимость и абстинентный синдром свидетельствуют о том, что больной принимал препараты в дозе, выше терапевтической как минимум в 2—3 раза.

Симптомы абстиненции: тревога, дисфория, онемение конечностей, непереносимость яркого света и громких звуков, тошнота, потливость, мышечные подергивания или судороги.

Правила назначения бензодиазепинов (P. Baumann, С. Calanca, 1998):

1. Тщательный отбор пациентов.

2. Не прописывать бензодиазепины молодым пациентам.

3. Начинать с максимально малой дозы.

4. Если не наблюдается улучшения в течение 4—6 недель, прекратить лечение.

5. При панических атаках, фобических расстройствах предпочтительно использовать антидепрессанты. При вегетативных симптомах применять бета-блокаторы.

6. Выписывать рецепт на ограниченный период времени.

7. Предпочтение при лечении тревоги бензодиазепинами с длительным периодом полувыведения.

8. Пожилым и соматически ослабленным больным назначаются препараты без активных метаболитов.

9. Соблюдать осторожность с пациентами, склонными к зависимости.

10. Постоянное наблюдение за больными, получающими бензодиазепины.

Из большой группы транквилизаторов в настоящее время наиболее часто применяются следующие препараты:

Альпрозалам (Xanax). Производное бензодиазепина с триазольным кольцом.

Основные показания: тревожно-депрессивные, тревожные, невротические состояния с нарушениями настроения, потерей интереса к окружающему, беспокойством, нарушениями сна, соматическими недомоганиями; при депрессии на фоне соматического заболевания.

Средние дозы: 0,5—1 мг.

Диазепам (Седуксен, сибазон, Relanium, Valium). Обладает выраженным спазмолитическим, миорелаксирующим, противосудорожным действием. Специфично влияние на вегетативные симптомы. Является препаратом выбора при оказании неотложной помощи. Относительно медленно выводится. Метаболиты активны.

Побочные действия: слабость, вялость, сонливость днем, головные боли и головокружения, кожно-аллергические реакции, атаксия, снижение либидо, парадоксальные реакции в виде усиления тревоги, возбуждения, нарушений сна.

Средние дозы: 5—40 мг. Возможен парентеральный и пероральный прием.

Хлоразепат (Клоразепам, Tranxene). Препарат группы бензодиазепинов с длительным действием. Обладает выраженной анксиолитической активностью, седативным, снотворным, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием.

Показания: явления тревоги, тикозные расстройства, депрессивно-тревожные состояния, предделириозные расстройства у больных алкоголизмом.

Побочные эффекты и противопоказания общие для бензодиазепинов.

Средние дозы: 5—15 мг.

Триазолам (Halcion). Обладает выраженным гипнотическим эффектом. Угнетает ЦНС на уровне лимбической системы и подкорковых отделов. Потенцирует эффекты ГАМК, вследствие чего блокируется лимбическая и корковая активность. Характеризуется быстрой абсорбцией и коротким периодом полувыведения (2—3 ч). Метаболиты не активны. Потенциирует действие наркотиков, алкоголя, антигистаминных средств, барбитуратов и антидепрессантов.

Показан больным с инсомнией и при расстройствах засыпания. Не нарушает быстроты моторных и психических реакций на следующий день.

Макролиды и эритромицин повышают его содержание в крови за счет подавления метаболизма. При приеме больших доз могут наблюдаться выраженная тревога, параноидные симптомы, обострение слухового восприятия, нарушения вкуса и обоняния, парестезии.

Рекомендуемая доза: 0,25 мг перед сном.

Мидазолам (Dormicum). Быстро действующий и быстро выводящийся гипнотик. Обладает противосудорожным, миорелаксируюшим и анксиолитическим эффектом. Аккумуляции не наблюдается. Укорачивает фазу засыпания и увеличивает время сна без изменения фаз сна.

Показания: нарушения сна, особенно расстройства засыпания и ранние пробуждения.

Противопоказания относительны.

Средние дозы: 7,5—15мг.

Эстазолам. Преимущественно подавляет активность лимбической системы и подкорковых отделов головного мозга, потенцирует действие ГАМК, вторично блокирует корковую активность и корково-лимбические связи, что обеспечивает выраженный снотворный эффект. Обладает длительным периодом полувыведения (15—18 ч).

Показания: непродолжительное курсовое лечение бессонницы с трудностью засыпания, частыми ночными и утренними пробуждениями.

Средняя доза: 1—2 мг/сут. Никотин увеличивает метаболизм и выведение препарата.

Квазепам (Cvazepam). Мощный гипнотик центрального действия, воздействует на лимбические и таламические отделы ЦНС, связываясь с рецепторами, ответственными за процессы сна. Относительно быстро всасывается (до 2 ч), период полувыведения вместе с метаболитами 36—39 ч. Другие метаболиты выводятся до 73 ч, а у больных пожилого возраста период выведения увеличивается в 2 раза.

Показания, как и выше. Средние дозы: 7,5 — 15 мг. Как и предыдущий препарат, потенцирует действие алкоголя, бензодиазепинов, опиоидов, аналгетиков с угнетением ЦНС.