Предоперационное обследование. Большинство пациентов, которым планируют проведение каротидной эндартерэктомии,— пожилые люди с артериальной гипертензией и гене-рализованным атеросклерозом

Большинство пациентов, которым планируют проведение каротидной эндартерэктомии,— пожилые люди с артериальной гипертензией и гене-рализованным атеросклерозом. Высока распространенность в этой группе пациентов с сахарным диабетом. В ходе предоперационного обследования необходимо оценить выраженность неврологического дефицита и оптимизировать клиническое состояние в отношении сопутствующих заболеваний. Послеоперационный неврологический дефицит в большинстве случаев обусловлен хирургическими манипуляциями, но риск его возникновения увеличивается при нелеченой или плохо леченной артериальной гипертензии. Гипергликемия, потенцируя ишемическое повреждение мозга, также повышает риск развития осложнений (гл. 25).

Рекомендуется продолжать прием предписанных лекарственных средств вплоть до самой операции; исключение, возможно, составляют диурети-ки. Необходимо добиться адекватного уровня АД и

Ак. 3421

концентрации глюкозы в плазме. Стенокардия должна быть стабильной, проявления застойной сердечной недостаточности следует устранить. Премедикацию назначают исходя из индивидуальных особенностей больного, но непременно устраняют состояние тревожности (для предотвращения артериальной гипертензии и тахикардии). У пожилых пациентов чувствительность к седа-тивным препаратам часто повышена.

Общая анестезия

Главная задача анестезии — поддержание адекватной перфузии мозга без увеличения нагрузки на сердце. Для этого необходимо тщательно регулировать АД и не допускать развития тахикардии. Следовательно, обязательно проведение инвазив-ного мониторинга АД. Для выявления ишемии следует непрерывно контролировать ЭКГ (отведение V₅, сегмент ST). Мониторинг ЦВД и ДЗЛА выполняют только при тяжелой дисфункции ЛЖ, поскольку каротидная эндартерэктомия не сопровождается тяжелой кровопотерей и выраженными жидкостными сдвигами.

Вне зависимости от анестетика, АДсррекомендуется поддерживать на обычном для пациента уровне или чуть выше. Для индукции анестезии чаще всего используют тиопентал и этомидат, потому что они в большей степени снижают метаболизм в мозге, а не мозговой кровоток (гл. 25). Иногда применяют и пропофол, но, по некоторым данным, он может снижать метаболизм в мозге в меньшей степени, чем мозговой кровоток. Кроме того, пропофол слабее защищает мозг от очаговой ишемии, нежели тиопентал и, возможно, этомидат. Для уменьшения прессорной реакции на интубацию трахеи применяют опиоиды в низких дозах или (3-адреноблокаторы (гл. 20). Ингаляционным анестетиком выбора является изофлюран, потому что из препаратов этой группы он обеспечивает наилучшую защиту мозга от очаговой ишемии (гл. 25). Десфлюран имеет качественно сходный эффект на ЦНС, но его действие слабее.

В ходе операции часто возникает артериальная гипертензия, требующая назначения вазодилата-торов. При легкой и умеренной артериальной гипертензии препарат выбора — нитроглицерин, что обусловлено его благоприятным влиянием на коронарное кровообращение. При выраженной артериальной гипертензии показаны более мощные вазодилататоры, например нитропруссид. (3-Адре-ноблокаторы также используются в лечении гипертензии и предупреждают развитие тахикардии, но их следует использовать с осторожностью. Хорошая альтернатива — никардипин в/в (гл. 20); по

некоторым данным он защищает мозг от возникновения очаговой ишемии. При гипотензии применяют объемную нагрузку и/или вазопрессоры. Определенная часть врачей считает вазопрессором выбора фенилэфрин, который следует вводить дробно, по 25 мкг, во избежание чрезмерного подъема АД.

Манипуляции на сонной артерии способны спровоцировать рефлекторную брадикардию. Если брадикардия выраженная или сохраняется долгое время, то вводят атропин. Для предотвращения ее возникновения некоторые хирурги инфильтрируют область каротидного синуса лидокаином, однако инфильтрация сама может стать причиной брадикардии. Необходимо регулярно измерять PaCO₂, поскольку данные капнографии недостаточно достоверны (гл. 6). Гиперкапния способствует развитию синдрома обкрадывания мозгового кровотока (гл. 25), тогда как чрезмерная гипокапния снижает перфузию мозга. Параметры ИВЛ должны быть отрегулированы так, чтобы поддерживалась нормокапния. Во избежание побочных эффектов гипергликемии используют только растворы, не содержащие глюкозу. Перед наложением зажима на сонную артерию необходимо ввести гепарин (5000-10000 Ед, в/в). Иногда непосредственно перед пережатием сонной артерии для защиты мозга от ишемии вводят тиопен-тал в дозе 4-6 мг/кг. Нейтрализацию гепарина перед наложением кожных швов осуществляют протамином (50-75 мг).

Быстрое пробуждение больного после операции позволяет сразу же провести неврологическое обследование и выявить осложнения. В то же время, при быстром пробуждении нередко возникают артериальная гипертензия и тахикардия, что требует применения вазодилататора или (3-адрено-блокатора. Послеоперационная гипертензия может быть обусловлена хирургической денервацией ипсилатералъного каротидного барорецептора. После экстубации проводится тщательное наблюдение за пациентом для своевременного выявления раневой гематомы, способной нарушить проходимость дыхательных путей. Иногда возникает преходящая ипсилатеральная девиация языка и охриплость из-за ретракционной травмы подъязычного и возвратного гортанного нервов, соответственно.

Мониторинг функции мозга

Если операцию проводят под общей анестезией, то адекватность перфузии мозга во время пережатия сонной артерии оценивают непрямыми методами. В ряде клиник во всех случаях применяют шунт;

установка шунта иногда влечет развитие эмболии, что повышает риск послеоперационного возникновения неврологического дефицита. Для определения показаний к установке шунта используют мониторинг ЭЭГ и ССВП. Признаки ишемии на ЭЭГ после пережатия сонной артерии требуют установки шунта. Если продолжительность ишемии мозга (по данным ЭЭГ) превышает 10 мин, то высок риск возникновения послеоперационного неврологического дефицита. Многоканальная запись и компьютерная обработка повышают чувствительность ЭЭГ. Несмотря на это, чувствительность и специфичность ЭЭГ и ССВП недостаточна, чтобы достоверно определить необходимость установки шунта или оценить риск возникновения послеоперационного неврологического дефицита. Недостоверные результаты имеют место и при таких методиках, как измерение регионарного мозгового кровотока с помощью ¹³³Xe, транскраниальное доп-плеровское измерение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии, ртзмерение АД в сегменте сонной артерии дистальнее места пережатия, SjO₂, чресконъюнктивиальное PO₂.

Регионарная анестезия

Каротидную эндартерэктомию можно выполнять под регионарной анестезией. Блокада поверхностного и глубокого шейного сплетения (гл. 17) эффективно прекращает проведение по спинномозговым нервам C₂-C₄, что дает возможность осуществить каротидную эндартерэктомию при сохраненном сознании. Главное преимущество регионарной анестезии при каротидной эндартерэктомии — возможность интраоперационного неврологического обследования, что позволяет в ходе операции оценить необходимость установки шунта и выявить возникший неврологический дефицит. Интраопе-рационное неврологическое исследование служит наиболее достоверным методом оценки адекватности мозгового кровотока во время пережатия сонной артерии. В минимальный объем такого исследования входят определение уровня сознания, адекватности речи и силы рукопожатия с противоположной от оперативного вмешательства стороны. Есть данные, что, по сравнению с общей анестезией, регионарная анестезия обеспечивает более стабильную гемодинамику и к тому же сопряжена с меньшим риском осложнений и смертности. К сожалению, для выполнения каротидной эндартерэктомии под регионарной анестезией требуется полное сотрудничество со стороны больного. Кроме того, дыхательные пути пациента не защищены, а после начала операции доступ к ним становится затрудненным.

Случай из практики: кардиоверсия

Мужчине в возрасте 55 лет с мерцательной аритмией планируют проведение кардиоверсии.

Каковы показания к плановой кардиоверсии?

Кардиоверсия показана для устранения наджелу-дочковых и желудочковых реципрокных тахиарит-мий. Она неэффективна при аритмиях, обусловленных усилением автоматизма (мультифокальная предсердная тахикардия) или триггерной активностью (побочное действие дигоксина). Одномоментно деполяризуя весь миокард и удлинняя рефрактерный период, кардиоверсия позволяет устранить мерцательную аритмию, трепетание предсердий, АВ-узловую реципрокную тахикардию, ре-ципрокную тахикардию при преждевременном возбуждении желудочков, а также желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

Показания к кардиоверсии при мерцательной аритмии: гемодинамически значимая мерцательная аритмия продолжительностью менее 1 года, тромбоэмболия в анамнезе, недавнее возникновение заболевания, резистентность к лекарственной терапии. При длительном анамнезе мерцательной аритмии, выраженном увеличении левого предсердия, ХОЗЛ, застойной сердечной недостаточности и митральной недостаточности высок риск рецидива.

Экстренная кардиоверсия показана при любой форме тахиаритмии, сопровождающейся выраженной артериальной гипотонией, застойной сердечной недостаточностью или стенокардией (гл. 19).

Как выполняют кардиоверсию?

Кардиоверсию обычно проводит кардиолог, однако необходимость в экстренной кардиоверсии может возникнуть в операционной, в отделении интенсивной терапии и при СЛР (гл. 48). Следовательно, анестезиологи должны знать методику ее выполнения. После достижения глубокой седа-ции или поверхностной анестезии наносят разряд постоянного тока через самоклеящиеся подушечки или 8-13-сантиметровые электроды. Чем больше площадь электродов, тем меньше вызываемый разрядом некроз миокарда (это обусловлено распределением электрического тока по большей поверхности). Мощность импульса должна быть минимально эффективной, что позволяет предотвратить повреждение миокарда. Положение электродов — переднелатеральное или переднезаднее.

В первом случае один электрод устанавливают во втором межреберье справа от грудины, а второй — в пятом межреберье по левой среднеклю-чичной линии. Когда используют подушечки, одну накладывают спереди в проекции верхушки сердца в пятом межреберье, а другую — на спину под левую лопатку.

При наджелудочковых тахиаритмиях (за исключением мерцательной аритмии) импульс мощностью 25-50 Дж позволяет успешно восстановить нормальный синусовый ритм. При всех тахиаритмиях, кроме фибрилляции желудочков, рекомендуется выполнять синхронизированную кардиоверсию. Синхронизация обеспечивает подачу импульса в момент возникновения комплекса QRS. При несинхронизированной кардиоверсии разряд может по времени совпасть с сегментом ST или зубцом T, что влечет за собой риск развития более опасной аритмии, в том числе фибрилляции желудочков. При нанесении разряда медицинский персонал не должен соприкасаться с кроватью и пациентам.

Мощность разряда при мерцательной аритмии должна составлять не менее 50-100 Дж. Желудочковую тахикардию при стабильной гемодинамике часто удается ликвидировать разрядом 25-50 Дж, тогда как желудочковая тахикардия при нестабильной гемодинамике и фибрилляция желудочков требуют разряда в 200-400 Дж (гл. 48). Независимо от вида аритмии, при неэффективности первого разряда требуется увеличить мощность последующих. Если первый разряд повлек за собой развитие желудочковой аритмии, то перед вторым разрядом вводят лидокаин.

Кардиолог хочет выполнить кардиоверсию в палате пробуждения. Подходит ли это помещение для кардиоверсии?

Плановую кардиоверсию можно проводить в любом отделении больницы, где наготове имеется полный набор оборудования и медикаментов для СЛР, включая все необходимое для ЭКС. Обязательно присутствие врача, хорошо владеющего методиками поддержания проходимости дыхательных путей. Чаще всего кардиоверсию выполняют в отделении интенсивной терапии, приемном отделении, палате пробуждения и лаборатории катетеризации сердца.

Как подготовить пациента к кардиоверсии?

К кардиоверсии больного подготавливают так же, как для общей анестезии. Чтобы снизить риск аспирации, перед кардиоверсией пациент ничего не должен принимать внутрь в течение 6-8 ч, потому

что рефлексы с дыхательных путей будут подавлены седативными препаратами и анестетиками. Непосредственно перед кардиоверсией регистрируют ЭКГ в 12-ти отведениях, чтобы подтвердить существование аритмии. Еще одну ЭКГ регистрируют непосредственно после кардиоверсии, чтобы убедиться в восстановлении синусового ритма. Данные лабораторных исследований должны быть в пределах нормы, поскольку метаболические нарушения, особенно расстройства электролитного обмена и КОС, способствуют развитию аритмий; если эти расстройства не скорректировать до кардиоверсии, то тахикардия может рецидивировать. Если больной принимает дигоксин и у него нет признаков передозировки, то он может продолжать прием. При мерцательной аритмии за 1 -2 дня до кардиоверсии нередко назначают хинидин, что помогает восстановить синусовый ритм. Иногда за 1-2 недели до кардиоверсии назначают антикоагулянт (варфарин).

Каков минимальный набор оборудования для мониторинга и анестезии?

Минимальный объем мониторинга включает ЭКГ, АД и пульсоксиметрию. Для мониторинга дыхательных шумов используют прекордиальный стетоскоп. Очень важно следить за уровнем сознания пациента; наилучшим методом считается поддержание с ним непрерывного вербального контакта. Для выполнения кардиоверсии необходим де-фибриллятор, способный вырабатывать синхронизированный и несинхронизированный разряд постоянного тока мощностью до 400 Дж. Нужно также иметь оборудование для наружной ЭКС. Необходимо обеспечить надежный внутривенный доступ. Кроме того, в помещении для кардиоверсии должен иметься следующий минимум оборудования и медикаментов:

• Функционирующий дыхательный мешок с маской, позволяющий обеспечить ингаляцию 100 % кислорода (гл. 3).

• Источник кислорода (из системы централизованной разводки медицинских газов или полный кислородный баллон).

• Ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды, ларингоскопы и эндотрахеальные трубки.

• Отсос, готовый к работе.

• Набор анестетиков, включающий не менее одного препарата с седативно-гипнотическим эффектом, а также сукцинилхолин.

• Тележка для экстренной помощи, содержащая все необходимые препараты и оборудование для СЛР (гл. 48).

Какая методика анестезии показана при кардиоверсии?

Премедикация необязательна. Требуется только очень короткая (1-2 мин) амнезия или поверхностная общая анестезия. Можно использовать барбитураты короткого действия (метогекситал), пропофол, этомидат или бензодиазепины (например, мидазолам, диазепам). После предварительной оксигенации 100 % кислородом в течение 3-5 мин дробными дозами каждые 2-3 мин вводят препарат седативно-гипнотического действия (например, метогекситал, 20 мг), в то время как с больным поддерживают вербальный контакт. Разряд наносят, когда больной теряет способность разговаривать, а иногда — в момент исчезновения роговичного рефлекса. Разряд обычно пробуждает больного. Иногда возникают преходящая обструкция дыхательных путей или апноэ, особенно после нанесения нескольких разрядов.

С какими осложнениями сопряжена кардиоверсия?

Осложнения включают преходящую депрессию миокарда, ятрогенные аритмии и артериальные эмболии. Возникновение аритмии чаще всего обусловлено неадекватной синхронизацией, но иногда даже правильно синхронизированная кардиоверсия приводит к фибрилляции желудочков. Большинство аритмий носят преходящий характер и исчезают без лечения. Иногда отмечается подъем сегмента ST, однако концентрация креа-тинфосфокиназы в сыворотке (МВ-фракция) обычно остается нормальной. Причиной замедленного пробуждения после кардиоверсии может стать эмболия.

Как вести больного после кардиоверсии?

Хотя обычно сознание у таких больных восстанавливается очень быстро, их нужно вести так, как будто им проводили общую анестезию (гл. 49). В процессе восстановления больного необходимо следить за возможным развитием рецидива аритмии и симптомов эмболии мозговых артерий.

Избранная литература

Estafanous F. G., Barash P. G., Reves J. G. Cardiac Anesthesia: Principles and Clinical Practice. Lippincott, 1994.

Fabian J. A. Anesthesia for Organ Transplantation. Lippincott, 1992.

Hensley F. A., Martin D. E. A Practical Approach to Cardiac Anesthesia, 2nd ed. Little, Brown, 1995.

Kaplan J. A. Cardiac Anesthesia, 3rd ed. Saunders, 1993.

Anesthesia, Churchill

Kaplan J. A. Vascular Livingstone, 1991.

Lake C. L. Pediatric Cardiac Anesthesia, 2nd ed. Appleton & Lange, 1993.

Roizen M. F. Anesthesia for Vascular Surgery. Churchhill Livingstone, 1990.

Yeager M. P., Glass D. D. Anesthesiology and Vascular Surgery. Appleton & Lange, 1990.