Дифференциальная центральная блокада и блокада плечевого сплетения

Дифференциальная фармакологическая блокада предназначена для разграничения соматической, симпатической и психогенной боли. Методика основана на различной чувствительности нервных волокон к местным анестетикам (см. гл. 14). Самыми чувствительными к анестетикам являются преганглионарные симпатические волокна (типа В), затем следуют волокна болевой чувствительности (типа С и А5), соматосенсорные (Аβ) и, наконец, наиболее резистентные к действию анестетиков двигательные волокна (Aα). Применение анестетиков в различных концентрациях позволяет обеспечить селективную блокаду одних типов волокон при сохранении проведения по другим. Вместе с тем существуют доводы против дифференциальной блокады: во-первых, критическая концентрация, при которой происходит блокада симпатических волокон, значительно варьируется у разных больных, а во-вторых, блокада зависит не только от размера волокон, но и от продолжительности контакта нерва с анестетиком, а также от частоты проведения импульсов по нерву. Поэтому большинство врачей не применяют дифференциальную блокаду, хотя некоторые продолжают ее использовать в диагностике болевых синдромов. Спинномозговую и эпидуральную анестезию (см. гл. 16) применяют для оценки боли в животе и нижних конечностях, а блокаду плечевого сплетения (см. гл. 17) — для оценки боли в верхней конечности.

Дифференциальная центральная (нейроакси-альная) блокада состоит в последовательном введении четырех растворов, причем концентрация анестетика в каждом последующем выше, чем в предыдущем (табл. 18-8). После инъекции каждого раствора оценивают динамику интенсивности боли, симптомы симпатической блокады (снижение артериального давления), чувствительность к болевым раздражителям (уколы иглой) и легким прикосновениям, а также двигательную функцию. Если боль исчезает после введения солевого раствора, то она либо является психогенной (если развивается длительный аналитический эффект), либо налицо эффект плацебо (если возникает лишь кратковременная аналгезия). Если боль исчезает при избирательной симпатической блокаде, то она опосредована симпатическими волокнами. Если боль исчезает только при соматосенсорной блокаде, то она опосредована соматическими волокнами. И наконец, если боль сохраняется и после наступления двигательной блокады, то она имеет центральное (супраспинальное) происхождение или является психогенной.

Стандартная дифференциальная блокада, особенно эпидуральная, требует значительных затрат времени, что является существенным недостатком. В этой связи многие врачи модифицируют методику, ограничиваясь двумя инъекциями: вначале вводят раствор плацебо, а затем анестетик в максимальной концентрации (5 % гипербарический раствор прокаина интратекально; 2 % раствор хло-ропрокаина или 2 % раствор лидокаина эпидуралъно). Больного также обследуют после каждой инъекции, но при этой модификации определяют корреляцию боли с восстановлением двигательной, сенсорной или симпатической функции.

ТАБЛИЦА 18-8. Растворы для дифференциальной центральной (нейроаксиальной) блокады

Характеристика раствора Спинномозговая блокада Эпидуральная блокада¹

Плацебо Блокада симпатических волокон Блокада соматических волокон Блокада всех типов волокон Физиологический раствор 0,25 % раствор прокаина 0,5 % раствор прокаина 1 % раствор прокаина Физиологический раствор 0,5 % раствор лидокаина 1 % раствор лидокаина 2 % раствор лидокаина

¹ Вместо лидокаина можно использовать хлоропрокаин.

Нейролитическая блокада

Нейролитические блокады показаны при сильной, неустранимой боли, обусловленной злокачественной опухолью. Иногда их выполняют при рефрактерной невралгии и, значительно реже,— при заболеваниях периферических артерий. Нейролитические блокады влекут за собой значительный риск развития осложнений, поэтому отбор больных должен быть особенно строгим. Более того, эффект блокады временный: спустя недели или месяцы рецидивирует первоначальная боль или возникает новая (центрального происхождения). Временную деструкцию нервного волокна или узла можно обеспечить с помощью инъекции этанола или фенола. Эти химические соединения не обладают избирательностью и в равной мере воздействуют на висцеральные, чувствительные и двигательные волокна. Этанол (50-100 %) вызывает экстракцию фосфолипидов из мембраны и преципитацию липопротеинов в аксонах и шванновских клетках, в то время как фенол (6-12 %) приводит к коагуляции белков. Во время введения этанол вызывает сильную боль. Для блокады периферических нервов этанол можно использовать неразведенным, тогда как для симпатической блокады, когда необходимы большие объемы, его вводят в сочетании с бупивакаином в соотношении 1: 1. Во время введения ни водный раствор фенола (6-8 %), ни его раствор в глицерине не вызывают боли. Используют 12 % раствор фенола в рентгено-контрастном препарате. Криоаналгезия — еще одна методика временной нейролитической блокады (см. гл. 24). В некоторых центрах применяют чрес-кожную радиочастотную коагуляцию нервов.

Любой нейролитической блокаде должна предшествовать диагностическая блокада с применением местных анестетиков. Диагностическая блокада позволяет выявить механизм боли и прогностически оценить эффективность нейролитической блокады. Непосредственно перед введением нейролитического препарата следует снова ввести местный анестетик. Целесообразно использовать рентгеноскопию или компьютерную томографию с применением рентгеноконтрастных препаратов. После введения нейролитического препарата иглу вначале нужно промыть физиологическим раствором или продуть воздухом, а только потом извлечь: этот прием позволяет предупредить повреждение поверхностных тканей.

Нейролитические методики чаще всего используют для блокады чревного сплетения, поясничного отдела симпатического ствола и надчревного сплетения при злокачественных опухолях, но могут применять и для блокады соматических и черепных нервов, и даже для центральной блокады. Большинство специалистов предпочитает применять этанол для блокады чревного сплетения, а фенол — для блокады поясничного отдела симпатического ствола. При субарахноидальной нейролитической блокаде вводят очень малые объемы препарата (0,1 мл). Больному придают такое положение, чтобы в спинномозговом канале препарат оставался на уровне введения, а его воздействие ограничивалось зоной задних рогов спинного мозга. Следует учитывать, что этанол является гипо-барическим раствором, а раствор фенола в глицерине — гипербарическим.

Фармакотерапия

Для устранения болевого синдрома используют такие лекарственные препараты, как ингибиторы циклооксигеназы, опиоиды, антидепрессанты, нейролептики, кортикостероиды и противосудо-рожные. Следует также отметить системное применение местных анестетиков. Ингибиторы циклооксигеназы рассматриваются ниже — в разделе, посвященном послеоперационной боли. Опиоиды используют главным образом для лечения острой среднеинтенсивной и сильной боли, а также при боли, обусловленной злокачественными новообразованиями; эта группа препаратов рассматривается в гл. 8 и в настоящей главе.

Антидепрессанты

Дозы этих препаратов, применяемые для аналгезии, ниже, чем дозы, дающие антидепрессивный эффект. Оба эффекта обусловлены блокадой пресинапти-ческого захвата серотонина, норадреналина или обоих нейромедиаторов (см. также гл. 27). Препараты, которые эффективно блокируют обратный захват серотонина, обладают наиболее выраженной аналитической активностью. Антидепрессанты показаны главным образом при нейропатической боли, например при постгерпетической невралгии и диабетической нейропатии. Они потенцируют действие опиоидов и нормализуют сон.

Препараты отличаются главным образом своими побочными эффектами (табл. 18-9), которые обусловлены следующими механизмами: 1) блокада м-холинорецепторов вызывает сухость во рту (ксеростомию), нарушения аккомодации, задерж-

ТАБЛИЦА 18-9. Антидепрессанты

Препарат	Блокада обратного захвата норадреналина	Блокада обратного захвата серотонина	Седатив-ный эффект	Антихолин- ергическое действие	Ортостати- ческая гипо- тония (выра- женность)	Период полу- жизни (ч)	Суточная доза (мг)

Дезипрамин (норпрамин)	++++	+++	Слабый	Слабое	Слабая	12-50	50-300
Нортриптилин (памелор)	++	+++	Умеренный	Умеренное	Слабая	15-90	40-150
Имипрамин (тофранил)	++	++++	Умеренный	Умеренное	Высокая	6-20	75-400
Амитриптилин (эливел)	++	++++	Сильный	Сильное	Умеренная	30-40	25-300
Тразодон (дезирел)	+	+++	Умеренный	Слабое	Умеренная	3-9	150-400
Флуоксетин (прозак)	+	++++	Слабый	Умеренное	Слабая	160-200	20-80
Доксепин (синекван)	+	++	Сильный	Умеренное	Умеренная	8-24	75-400

ку мочи и запоры; 2) блокада гистаминовых рецепторов (H₁ и H₂) дает седативный эффект и вызывает повышение рН в желудке; 3) блокада α-адрено-рецепторов проявляется ортостатической гипотонией; 4) хинидиноподобный эффект (особенно у амитриптилина).

Все антидепрессанты подвергаются интенсивному метаболизму в печени (так называемый эффект первого прохождения) и в значительной степени связываются белками. Препараты в большинстве своем липофильны и имеют большой объем распределения. Период полусуществования в фазе элиминации варьируется от 1 до 4 дней. Многие антидепрессанты имеют активные метаболиты.

Нейролептики

Некоторые врачи считают, что нейролептики позволяют устранить рефрактерную нейропатичес-кую боль. Препараты особенно эффективны при выраженном возбуждении и психозе. Наиболее часто используются флюфеназин, галоперидол, хлор-промазин и перфеназин. Механизм действия обусловлен блокадой дофаминергических рецепторов в мезолимбической области. К сожалению, блокада дофаминергических рецепторов нигростриарной системы служит причиной экстрапирамидных расстройств, которые проявляются маскообразным выражением лица, семенящей походкой, симптомом "зубчатого колеса" и брадикинезией. У некоторых больных развиваются острые дистонические реакции в виде окулогирного криза и кривошеи. К медленно развивающимся побочным эффектам относят акатизию (двигательное беспокойство) и позднюю дискинезию (непроизвольные хореоа-тетоидные движения языка, сосательные движения, дистонические движения туловища). Подобно антидепрессантам, большинство нейролептиков оказывают антигистаминное, антихолинергичес-кое (блокада м-холинорецепторов) и антиадренер-гическое (блокада α-адренорецепторов) действие.