Методика спинномозговой анестезии

Процедура начинается с обработки кожи антисеп­тиками и определения анатомических ориентиров. Больного просят принять соответствующую позу и пальпируют гребни подвздошной кости. Если анес­тезиолог помещает свои руки на крылья подвздош­ных костей, то большие пальцы соединяются по средней линии, чаще всего между остистыми отрост­ками L_IV-L_V (рис. 16-11). Для пункции выбирают тот промежуток, где четче всего пальпируются ори­ентиры, его можно отметить давлением ногтя или кожным маркером. В качестве антисептика чаще всего используют повидон-йод, который наносят с помощью абразивной губки. Кожу начинают обра­батывать непосредственно в месте пункции, а затем продолжают обработку круговыми движениями от центра к периферии. Операционное поле закрыва­ют стерильным бельем и удаляют раствор повидон-йода с места пункции. Очень важно избегать попадания повидон-йода в субарахноидалъное про­странство, потому что это может вызвать асеп­тический менингит. На уровне выбранного межпоз­воночного промежутка инфильтрируют кожу раствором местного анестетика. Чтобы предотвратить боль и рефлекторные движения, подлежащие ткани также инфильтрируют раствором местного анестетика с помощью более длинной иглы. Во вре­мя введения анестетика в глубокие структуры иглу используют как поисковую, т. е. нащупывают через нее костные ориентиры, при этом следует инфильт­рировать и надкостницу. Использование поисковой иглы улучшает пространственную ориентацию и позволяет наилучшим образом направить иглу для спинномозговой пункции.

Рис. 16-11. Идентификация межпозвоночных промежутков в поясничном отделе

Положение больного

А. Положение сидя. Часто это положение являет­ся самым удобным для выполнения люмбальной пункции. Больной сидит на крае операционного стола, наклонившись вперед, ноги стоят на под­ставке, руки скрещены на груди. Для удобства сле­дует попросить больного выгнуть спину дугой, по­добно "раздраженной кошке". С помощью этого маневра происходит сгибание в поясничном отде­ле, кожа и подлежащие структуры натягиваются и межостистые промежутки становятся шире. Поло­жение сидя не всегда можно использовать из-за боли при некоторых травмах (например, перелом шейки бедра), в родах, а также в отсутствие контак­та с больным. Вместе с тем в некоторых случаях, например при выраженном ожирении, положение сидя — единственное, при котором осуществима люмбалъная пункция.

Б. Положение на боку. Больного укладывают на столе спиной к анестезиологу, чаще на тот бок, где предполагается операция (например, если пла­нируется операция на правой ноге, то больного кладут на правый бок). Больного просят "свер­нуться калачиком" или "принять эмбриональную позу" — спина согнута, колени pi бедра приведены к животу, голова прижата к груди. Это облегчает сгибание позвоночника, необходимое для расши­рения межостистых промежутков в поясничном отделе. Положение на боку используют при пере­ломах шейки бедра и дистальных отделов нижней конечности, а также у тех больных, которые дали согласие, но неспособны к взаимодействию: в этом случае помощник, оказывая давление на бедра и плечи, сгибает спину.

В. Положение лежа на животе (ничком). Это положение часто используют при проктологичес-ких вмешательствах. Больного сразу укладывают в положение для операции и проводят люмбаль-ную пункцию. Преимущество такого положения состоит в том, что нет необходимости переклады­вать больного после выполнения анестезии, а гипобарические растворы анестетиков, перемещаясь вверх, обеспечивают необходимую сакральную анестезию. Недостаток заключается в том, что трудно подтвердить попадание иглы в субарахнои-дальное пространство: самостоятельного истечения цереброспинальной жидкости при этом не проис­ходит, хотя возможна ее осторожная аспирация.