Атипические формы первичной сифиломы

1. И н д у р а т и в н ы й отёк чаще бывает у женщин. При локализации первичной сифиломы у основания больших или малых половых губ, клитора или в области препуциального мешка или мошонки у мужчин она может утрачивать типичные черты вследствие присоединения уплотнённого отека. В таких случаях первичная сифилома сопровождается отеком окружающих тканей с ясно выраженным уплотнением; при этом островоспалительные явления, как правило, отсутствуют. Пораженная ткань при этом увеличивается в 2-3-4 раза.

Наличие индуративного отёка у мужчин в области препуциального мешка ведёт часто к фимозу вследствие сужения препуциального кольца и осложняется затруднением открытия головки.

Индуративный отёк может возникнуть в качестве сопутствующего симптома при наличии типичного твердого шанкра, и тогда диагностика первичного периода сифилиса не представляет трудности. Значительно сложнее установить диагноз первичного сифилиса в тех случаях, когда обнаруживается лишь индуративный отёк. В таких случаях у мужчин индуративный отёк может быть принят за воспалительный фимоз, а у женщин – за бартолинит.

2. Ш а н к р - а м и г д а л и т. Принято различать три формы твердого шанкра миндалин: эрозивную, язвенную и ангинозную (амигдалит).

Две первые разновидности характеризуются клинической картиной твёрдого шанкра и отличаются лишь болезненностью, что может послужить поводом к смешению их с банальными ангинами.

При шанкре-амигдалите на первый план выступает значительное увеличение размеров миндалины, она ярко красного цвета, болезненная, твёрдая, эрозии или язвы нет.

Односторонность поражения, наличие очень плотного сопутствующего лимфаденита на шее у угла нижней челюсти, отсутствие общих и местных симптомов, характерных для вульгарной ангины (температура, болезненность, затруднения при глотании), должны наводить на мысль о специфическом характере заболевания.

3. Ш а н к р - п а н а р и ц и й. Этот вид атипического твёрдого шанкра назван так потому, что он действительно похож на банальный панариций стрептококковой этиологии. Это редко встречающаяся локализация первичной сифиломы, поэтому в подобных случаях возможна диагностическая ошибка. Такая локализация шанкра наблюдается преимущественно у медицинского персонала (лаборанты, гинекологи, стоматологи, хирурги). Язвы при этом локализуется на концевой фаланге пальца (чаще указательного или большого). Палец представляется булавовидно вздутым, багрово-красного цвета с синюшным оттенком. Эта язва очень болезненна, имеет глубокое дно, покрытое зловонным распадом, иногда даже с обнажённой костью. Края язвы часто нависающие, неровные, как бы изгрызаны. Часто при шанкре-панариции становятся болезненными и близлежащие (локтевые и подмышечные) лимфатические узлы.

От вульгарного панариция шанкр-панариций отличается отсутствием островоспалительных явлений, наличием вокруг язвы плотного инфильтрата, а также регионарного лимфаденита в области локтевых или подмышечных лимфатических узлов.

О с л о ж н е н и я первичной сифиломы. Присоединение вторичной инфекции обычно ведет к извращению клинической картины первичной сифиломы вследствие развития острого воспаления. Наблюдаются следующие осложнения.

Э р о з и в н ы й б а л а н о п о с т и т (balanopostitis trosiva) бывает у мужчин, имеющих длинный препуциальный мешок, который полностью закрывает головку члена. При возникновении первичной сифиломы создаются дополнительные условия (скопление экссудата, мацерация эпителия) для проявления жизнедеятельности микроорганизмов, сапрофитирующих в препуциальном мешке. Возникает острый воспалительный процесс с явлениями отёка, гнойной экссудации; появляются эрозии на головке и внутреннем листке препуциального мешка. Вследствие отёка препуциального мешка головка члена не может быть открыта, что затрудняет или даже исключает возможность непосредственного осмотра пораженной области. Иногда удаётся путём пальпации через препуциальный мешок нащупать первичную сифилому по ограниченному уплотнению, но этого недостаточно для установления диагноза. В таких случаях рекомендуется назначение теплых индифферентных ванночек из физиологического раствора или тёплой воды, что способствует быстрому стиханию воспалительных явлений и разрешению фимоза. Применение пенициллина или других противосифилитических средств до установления точного диагноза не рекомендуется.

Ф и м о з, п а р а ф и м о з (phimosis, paraphimosis). При локализации первичной сифиломы в области препуциального мешка возникает сужение препуциального кольца вследствие развития специфического инфильтрата, препятствующее открытию головки (фимоз).

При насильственном открытии головки и оттягивании крайней плоти назад суженное препуциальное кольцо заходит в заголовочную венечную борозду и сдавливает сосуды, возникает парафимоз («удавка»), в результате быстро наступает отёк головки и её невозможно закрыть; вследствие нарастания явлений нарушения крово- и лимфообращения создаётся опасность омертвения головки.

Г а н г р е н и з а ц и я и ф а г е д е н и з м. У ослабленных субъектов, стариков, алкоголиков первичная сифилома может осложниться гангренизацией тканей. Поверхность сифиломы покрывается гангренозным струпом, при отторжении которого обнажается глубокая язва, оставляющая после себя грубый, втянутый рубец.

В части случаев процесс на этом не останавливается и возникает фагеденизм - язва распространяется вглубь и вширь, захватывая все новые и новые участки тканей; возможны значительные разрушения полового органа. Такая форма фагеденизма в настоящее время встречается редко; чаще наблюдается его разновидность, которая называется красным фагеденизмом и характеризуется увеличением язвы вширь по поверхности, вследствие чего первичная сифилома достигает иногда значительных размеров (до нескольких сантиметров в диаметре). Поверхность язвы гладкая, красная с синюшным оттенком, отсюда и название «красный фагеденизм». Фагеденизм может возникнуть и без предварительной гангренизации тканей.

РЕГИОНАРНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ

( сопутствующий бубон, склераденит).

Регионарный лимфаденит - второй постоянный симптом первичного периода сифилиса. Рикор писал «Склераденит - верный спутник шанкра, он сопровождает его неизменно, роковым образом он следует за шанкром, как тень… Нет твёрдого шанкра без бубона». Он возникает обычно через неделю после появления первичной сифиломы и остаётся продолжительное время после ее исчезновения. Регионарные лимфатические узлы (чаще всего паховые) увеличиваются до размеров боба, лесного или грецкого ореха, имеют овоидную форму, плотны и безболезненны при пальпации, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

При локализации твёрдого шанкра в области шейки матки и на слизистых оболочках прямой кишки клинически определить регионарный лимфаденит не представляется возможным, так как в этих случаях увеличиваются лимфатические узлы, находящиеся в полости малого таза.

При локализации первичной сифиломы на гениталиях паховый лимфаденит чаще всего бывает двусторонним (даже в тех случаях, когда твёрдый шанкр располагается на одной стороне). Это происходит вследствие наличия в лимфатической системе хорошо развитых анастомозов. Односторонний лимфаденит встречается реже, наблю-дается обычно на стороне локализации шанкра и лишь в виде исключения носит «перекрёстный» характер, т.е. располагается на стороне, противоположной шанкру. В последнее время число больных односторонним лимфаденитом заметно увеличилось.

При осложнениях первичной сифиломы регионарный лимфаденит может утрачивать свои типичные черты. В результате присоединения островоспалительных явлений возникает болезненность, явления периаденита, в связи с чем лимфатические узлы могут оказаться спаянными между собой и с окружающими тканями.

При сифилисе увеличение лимфоузлов происходит не за счёт воспаления, а за счёт пролиферации лимфоидной ткани и гиперплазии антителообразующих плазматических клеток. Следовательно, термин "лимфаденит" не отражает сущности изменений в лимфатических узлах. На самом деле происходит лимфаденоз.

Л и м ф а н г и т (воспаление лимфатических сосудов) – третий возможный симптом первичного сифилиса. Бледная спирохета, продвигаясь по лимфатическим щелям и сосудам, вызывает реакцию с их стороны в виде лимфангита. Такое утолщение и уплотнение лимфатического сосуда наиболее часто возникает при локализации первичной сифиломы в области головки, заголовочной борозды и препуциального мешка; изменённый сосуд отчётливо прощупывается под кожей передней поверхности полового члена в виде плотного шнура толщиной с пуговчатый зонд, а иногда и значительно толще. По ходу этого тяжа могут иногда прощупываться отдельные узелки, представляющие собой скопления лимфоидных элементов (bubonuli).