Основные бредовые синдромы

Паранойяльный синдром. Этот синдром характеризуется постепенным формированием систематизированного бреда, особенно на первых порах эмоционально насыщенного и до какой-то степени правдоподобного, лишенного явных нелепостей. При этом бреде не бывает галлюцинаций (ни истинных, ни псевдогаллюцинаций). В ряде случаев рассматриваемый вид бреда может формироваться на основе сверхценной идеи. По содержанию это чаще всего бред изобретательства, ревности, физического недостатка, любовный, сутяжный. Как правило, он очень стоек.

Переводчик, долгие годы специализировавшийся в области технических переводов, с течением времени пришел к убеждению, что все это «ерунда», что «техника не будет совершенной до тех пор, пока не будет совершенной человеческая порода», и стал разрабатывать научную основу этого усовершенствования. Занимался этим несколько лет, настойчиво посещал ученых медиков и биологов, предлагая им «претворить его открытия в жизнь». Всюду ходил с толстой папкой, полной справок, вырезок из газет и журналов, главным образом популярных Предлагал создать такой научно-исследовательский институт, «где бы все сотрудники вели эксперименты на себе» и «путем перекрестного скрещивания добивались получения наилучшего потомства» Признаков слабоумия не обнаруживал, с собеседниками был вежлив и корректен, но никаким разубеждениям не поддавался и был непоколебимо убежден в своей правоте Несогласие же с ним (в том числе и крупных ученых) объяснял тем, что «все это слишком ново» и «не всем дано смотреть далеко вперед», а в дальнейшем и тем, что «завистники ему мешают»).

Галлюцинаторно-параноидный синдром. Этот синдром включает в себя бредовые идеи и галлюцинации. Одной из разновидностей этого синдрома является синдром Кандинского—Клерамбо (синдром психического автоматизма). Это галлюцинаторно-парано-

82 Часть II. Общая психопатология

идный синдром, состоящий из псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия (психического, физического, гипнотического — разновидность бреда преследования) и явлений психического автоматизма Последние выражаются в чувстве неестественности, отчужденности, «сделанности» собственных движении, поступков, собственною мышления «Я сам себе не принадлежу», «Я как автомат, управляемый со стороны», «Эта группа бандитов отнимает лучами мои собственные мысли, а вместо них вкладывает в голову какую-то белиберду», «Вы думаете, это моя улыбка9 Нет, мне ее сделали, а мне совсем и не весело», «Моими ногами управляют, я совсем не собирался идти в ту сторону»

Все симптомы, составляющие синдром Кандинского—Кле-рамбо, тесно между собой связаны, псевдогаллюцинации сопровождаются чувством сделанности, те связаны с бредом воздействия, с ним же связаны и явления психического автоматизма, а также такие входящие в состав синдрома нарушения, как «чувство овладения» (больным «овладели», он «не принадлежит себе») и так называемый синдром внутренней открытости Последний, обычно очень тягостный для больных, заключается в убеждении, что все помыслы человека, в том числе и самые интимные, сейчас же становятся известны всем окружающим Нередки и такие симптомы, как «эхо мыслей», «громкое звучание мыслей» (как только человек о чем-либо подумает, тут же слышит звучание этих мыслей и уверен, что все окружающие это обязательно слышат)

Больной сообщает, что вот уже несколько лет он находится под постоянным воздействием каких-то аппаратов, направляющих на него «лучи атомной энергии» Полагает, что это воздействие исходит от каких-то ученых, ставящих эксперимент «Они выбрали меня, потому что у меня всегда было богатырское здоровье» «Экспериментаторы отнимают его мысли», «показывают ему какие-то образцы», которые он видит внутри головы, в голове же «звучит голос — тоже их работа» Внезапно во время беседы больной начинает гримасничать, кривить рот, подергивать щекой На вопрос, зачем он это делает, отвечает «Это вовсе не я, это они лучами жгут, направляют их на разные органы и ткани» «Вот вначале подействовали на muscu-lus orbilans ons, а вот уже и лицевой нерв прожгли» (Больной по специальности врач и до заболевания был хирургом, затем преподавателем анатомии) Жаловался также что «эти ученые изуверы» воздействуют и на его внутренние органы — «прижигают гениталии», «мочу задерживают», «на проводящую систему сердца воздействуют», «в голове жар вызывают»

Выделяют две разновидности синдрома Кандинского—Кле-рамбо 1) с преобладанием псевдогаллюцинаторных расстройств (превалирование патологии образных чувственных представлений), 2) с преобладанием бреда воздействия (превалирование патологии сферы мышления)

Синдром Кандинского—Клерамбо наиболее характерен для шизофрении, хотя может иметь психогенную или экзогенно-орга-

Глава 7 Расстройства мышления 83

ническую природу В таких случаях он чаше всего фрагментарен, менее стоек, синдромально незавершен

Парафренный (парафренический) синдром. Этот синдром состоит из систематизированного бреда преследования и величия (обычно фантастического характера), а также явлении психического автоматизма и псевдогаллюцинации Нередко сочетается с повышенным настроением

Больная, мною лет высказывающая бредовые идеи физического воздействия (существует специальная организация, которая какими-го сверхмощными аппаратами воздеиывуе! па нее, на ее психику, отдает ей мысленные приказы, жжет ее гсло), стала говорить, что у нее с «этой ор-1анизациеи установилась двусюронняя связь» Заявляла, что она теперь тоже может воздействовать на окружающих, «передавать им свои мысли, сплошь такие гениальные» Уверяла, что «этими передачами» способе жует мировому прогрессу, влияет на ход истории, помогает жорить художникам и композиторам, что ее мысли приводят в действие «особые секретные аппараты, трансформирующие солнечную энергию» Настроение приподнятое, благодушна, хотя иногда, главным образом при виде родственников, становится злобной

Синдром Котара. Этот синдром чаще всего состоит из сочетания тяжелой депрессии и бреда отрицания [см 7 2 3 3 (ипохондрический бред)] Однако в состав этого синдрома могут входить и такие бредовые идеи, как бред гибели мира, бред мучительного бессмертия и бред отрицательного величия (бред злого могущества) Бред мучительного бессмертия заключается в убежденности, что больной никогда не умрет, вечно будет жить и вечно мучиться Бред отрицательного величия, или злого могущества, характеризуется стойкой убежденностью, что уже само существование больного приносит всем окружающим, а то и всему миру, огромный вред, непоправимый ущерб Например, больной упорно отказывается от еды, ибо «я и так уже объел весь мир, скоро все люди с голоду погибнут», дру1ая больная уверяет, что ее дыхание «зловонное и мерзкое» и может погубить на земле все живое

Больная 60 лет, очень депрессивная, упорно отказывается от еды, объясняя это тем, что «пищеварительного тракта уже нет», «он полностью сгнил», «пища может попасть только в легкие», «мышцы тоже все высохли» «На веки вечные останусь таким живым трупом», «буду только мучиться», «постоянно думаю, как было бы справедливо, если бы я умерла, да ведь смерть меня не возьмет» Умоляет врачей помочь ей в этом, договориться, чтобы «сожгли в атомном реакторе, может быть, хотя бы эта сила меня убьет а то ведь так и буду вечно гнить заживо»

Синдром дисморфомании — дисморфофобии. Этот синдром характеризуется обычно триадой (Коркина MB), состоящий 1) из идей физического недостатка («ноги такие уродливые», «нос, как у Буратино», «уши, как лопухи» и тд), 2) бреда отношения («все смотрят и смеются», «кому приятно смотреть на урода», «люди на

Часть II. Общая психопатология

улице пальцем показывают»), 3) пониженного настроения, иногда вплоть до тяжелой депрессии с мыслями о самоубийстве

Сама идея физического недостатка чаще всего является бредом паранойяльного типа (когда мысли об уродстве касаются совершенно правильной части лица или тела), реже — сверхценной идеей (в этом случае небольшой дефект, например несколько искривленные ноги, воспринимается как «потрясающее уродство», «позор») Больным с идеями физического недостатка чрезвычайно свойственно стремление к «исправлению», «коррекции» тем или иным путем своего мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка Особенно активно они посещают хирургов, добиваясь непоказанной им косметической операции

Значительно реже мысли о том или ином физическом дефекте носят характер навязчивых образований Поэтому более правомерно в большинстве наблюдении говорить не о дисморфофобии (от греч dys — приставка, означающая расстройство + morphe — форма) — навязчивом страхе по поводу неправильной формы той или иной части тела (хотя такие наблюдения тоже имеются), а о дисморфомании (от греч mania — безумие, страсть, влечение)

Больной 20 лет твердо убежден, что у него «ужасно уродливый нос», имея в виду маленькую горбинку Убежден, что стоит ему где-нибудь появиться, как все тотчас начинают его разглядывать и смеяться над ним Поэтому выходит из дома только в темноте, да и то старается ходить по темным безлюдным улицам Если же возникает крайняя необходимость выйти днем, то заклеивает нос пластырем или вызывает сильный ею отек, сажая на область переносицы пчел В 1аком виде чувствует себя более спокойно и может даже появляться в общественных местах «Хотя нос и раздулся зато все видят, что это просто отек от укуса пчелы, а уродства не видно» Очень подавлен, плачет, думает о самоубийстве Многократно обращался к хирургам-косметологам с просьбой «убрать это безобразие», «освободить от уродства» В действительности же, по определению косметологов, у больного очень правтьное красивое лицо, в том числе и нос)

Бредовые синдромы не являются чем-то постоянным и неизменным, одна их форма может переходить в другую Так, в частности, паранойяльный синдром может сменяться синдромом Кандинского—Клерамбо, а тот в свою очередь парафренным, что нередко и бывает при параноидной шизофрении

Школьник 16 лет до этого живой и общительный, стал все чаще уединяться, избегая прежде всего общественных мест Нередко, особенно если полагал что за ним никто не наблюдает рассматривал свое лицо в зеркале Часто плакал Рассказывал близким, что его подавленное состояние связано с «ужасным уродством нижней челюсти», «непомерно большой и широкой» Упрашивал хирургов сделать ему косметическую операцию, никак не реагировал на их заверения, что челюсть у него самая обычная, что абсочютно никаких дефектов в ее строении нет Через несколько лет «стал замечать, что между ним и окружающими существует какая-то мысленная связь», что у него «особая работа мозга», «способность к передаче мыслей на расстоянии» Уверял, что эта передача «может осуществляться непосредственно через череп» либо «через сетчатку в мозг, так экономнее» Это «воздействие извне» способно не только передавать мысли, но и оказывать различные другие действия например вызывать покраснение

Гчава 7 Расстройства мышления 85

1 1аз, их «просветление», слезотечение и тд Кроме тою этой «передачей» можно «наводить прямо в голову различные зрительные образы», «видно в голове, как в туманном зеркале» О челюсти к этому времени почти не вспоминал и бредовых идеи отношения в _>го время также не высказывал (трансформация паранойяльного синдрома в синдром Кандинского—Клерамбо) Спустя еще несколько лет можно было наблюдать трансформацию и синдрома Кандинского—Клерамбо он постепенно сменился парафренным синдромом В этот период больной уверял, что «мысленную связь он установил и с другими планетами слышит голоса и звуки с других планег из других миров» Требовал связать его с учеными-физиками, так как он «открыл величайший закон», «такого еще никогда ни с кем не было», он обладает «особым магнетизмом», «может вырабом1ь cucie-му улучшения жизни во всей Вселенной» (фантам ическии бред величия)

Навязчивые состояния

Навязчивые состояния (обсессии) — это такого рода переживания, когда у человека помимо его воли возникают («навязываются») какие-то мысли, страхи, влечения, сомнения, действия Несмогря на критическое отношение к подобным явлениям, избавиться от них человек не может Навязчивые состояния (навязчивости) не обяза-1ельно симптом болезни, они могут встречаться и у здоровых людей

Выделяют отвлеченные навязчивости и образные, сопровождающиеся эмоциональными переживаниями тревогой, страхом, эмоциональным напряжением

Отвлеченные навязчивости: навязчивые мысли (умственная жвачка), навязчивый счет, навязчивые воспоминания ненужных событий, деталей, навязчивые действия

Навязчивые мысли (навязчивые идеи) заключаются в появлении совершенно ненужных мыслей (умственная жвачка, мысли-пара-$иты), например о том, почему у человека две ноги, а у лошади че-ibipe, почему у людей носы разной формы, что было бы, если бы солнце взошло на западе, а не на востоке Понимая всю нелепость [аких мыслей, относясь к ним с полной критикой, человек тем не менее избавиться от них не в силах

Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении считать все, что попадается на пути окна в домах, перекладины в заборе, пуговицы на пальто соседа, шаги на том или ином расстоянии Подобные навязчивости могут также выражаться и в стрем-1ении к более сложным действиям, например в сложении цифр, составляющих номер того или иного телефона, в умножении отдельных цифр номеров машин, в подсчитывании общего числа всех букв на странице книги

Навязчивые действия характеризуются непроизвольным выполнением движений, чаще всего совершаемых автоматически человек во время разговора крутит в руках кусок бумаги, ломает спички, чертит карандашом фигуры, накручивает на палец прядь волос, без всякого смысла переставляет предметы на столе, во время чтения грызет ногти, дергает себя за ухо Сюда же относятся и такие действия и движения, как шмыгание носом, прищелкивание пальцами, покусывание губ, постоянное одергивание пиджака, непроизвольное потирание рук и др В отличие от мае-

86 Часть II. Общая психопатология

сы других навязчивостей эти движения и действия совершаются автоматически, выполнение их не сопровождается никакими неприятными чувствами, их просто не замечают. Более того, человек усилием воли может их задержать, помня о них, может их не совершать, но стоит ему чем-то отвлечься, как он снова начинает непроизвольно крутить в руках карандаш, перебирать лежащие перед ним на столе предметы.

Образные навязчивости: различные фобии, овладевающие представления, навязчивые сомнения, контрастные мысли.

Навязчивые сомнения, сопровождаемые обычно неприятным, тягостным чувством, выражаются в постоянных сомнениях по поводу того, правильно ли человек сделал то или иное дело, закончил ли его. Так, врач, выписавший больному рецепт, потом бесконечно сомневается, не сделал ли он ошибки в дозе; машинистка много раз перечитывает напечатанный текст и, не находя ошибки, тем не менее вновь испытывает сомнения; преподаватель литературы постоянно сомневается, правильно ли он назвал ученикам имена литературных героев, не стал ли он из-за ошибки посмешищем всего класса. Наиболее частый вид данного рода навязчивости — мучительные сомнения: выключил ли человек перед уходом газ, погасил ли свет, запер ли дверь. Нередко страдающий такими навязчивыми сомнениями по несколько раз возвращается домой, чтобы проверить, допустим, закрыл ли он дверь, но стоит ему отойти, как он вновь начинает беспокоиться, завершил ли он это действие, не забыл ли повернуть ключ, вынуть его из замка.

Навязчивые воспоминания характеризуются непроизвольным появлением ярких воспоминаний обычно чего-то очень для человека неприятного, юго, что он хотел бы забыть: например, навязчиво вспоминается какой-то тягостный для больного разговор, все детали смешного положения, в которое он когда-то попал, обстановка экзамена, на котором он с позором провалился, где ему было так стыдно.

Навязчивые страхи — фобии^ (от греч. phobos — страх). Очень мучительны переживания страха, вызываемого самыми различными предметами и явлениями: боязнь высоты, широких площадей или, наоборот, узких улиц, страх совершить что-то неприличное, преступное или недозволенное (например, страх убить своего единственного, горячо любимого ребенка, страх не удержать в общественном месте кишечные газы, страх громко кричать в обстановке торжественной тишины, во время концерта), страх быть пораженным молнией, утонуть, попасть под машину, страх перед подземными переходами, перед спуском по эскалатору метро, страх покраснеть в общественном месте, особенно во время щекотливого разговора, когда все могут подумать, что у больного «не совсем чистая совесть», страх загрязнения, страх перед острыми, колющими и ре-

1 Фобии, так же как и навязчивые влечения, нельзя отнести целиком к расстройствам мышления При фобиях наряду с навязчивой мыслью присутствует такое выраженное эмоциональное расстройство, как страх

Глава 7. Расстройства мышления 87

жущими предметами. Особую группу составляют нозофобии — навязчивые страхи заболеть тем или иным заболеванием (кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия) или даже умереть от этой болезни либо от каких-то других причин (страх смерти — танатофо-бия; от греч. thanatos —смерть) Нередко встречаются фобофобии: человек, тяжело переживавший приступ навязчивого страха, потом испытывает уже страх самою cipaxa (нового приступа).

Возникновение навязчивых страхов обычно сопровождается появлением выраженной вегетативной реакции в виде резкого побледнения или покраснения, потливости, сердцебиения, учащенного дыхания. Характерно, что обычно вполне критическое отношение к своему состоянию, понимание несостоятельности, необоснованности навязчивых страхов в момент приступа последних исчезает, и тогда человек действительно уверен, что «немедленно умрет от инфаркта», «скончается от кровоизлияния в мозг», «погибнет от заражения крови».

Агорафобия (страх О1крьпых пространств). Последние годы этот термин употребляется широко и включает не юлько с ipax открытых пространств, но и близких к нему ситуации, таких, как пребывание в транспорте, в толпе, в закрытых помещениях, т.е. в ситуациях, когда невозможно сразу вернуться в безопасное место (обычно домой). Этот страх, кроме того, включает, различные ситуации выходить из дома, оказаться в толпе, езди1ь в городском транспорте, поезде, летать самолсюм без сопровождающих, а в ряде случаев и с ними. Страх в эгих случаях заключается в юм, что, например, при возникновении сердечного приступа они окажутся без помощи и могут умереть. Особый страх вызывают закрытые двери в поезде, метро из-за невозможности в нужный момент выйти из ват она и получить помощь. Часю одна мысль, что MOiyi оказаться в такой ситуации, вызывает страх и вегетативные раесфоиетва.

Часто возникновению агорафобии предшествуют панические атаки. Это возникающий внезапно приступ страха, сопровождающийся выраженными вегетативными расстройствами" сердцебиением, затрудненным дыханием, головокружением, неприятными ощущениями в области сердца, слабостью в ногах и др. Как правило, панические атаки возникают или в связи с непосредственной травмирующей ситуацией, или на фоне длительной неразрешимой ситуации.

Навязчивые влечения (навязчивые желания) выражаются в появлении неприятных для человека желании (плюнуть в затылок впереди сидящего человека, дернуть за нос встречного, выскочить из машины на самой большой скорости), всю нелепость и болезненность которых человек понимает. Особенность подобных влечений в том, что они обычно не переходят в действие, но для человека очень неприятны и мучительны.

Очень мучительны для больных и контрастные навязчивости, выражающиеся в хульных, кощунственных навязчивых мыслях, чувствах и страхах, оскорбляющих морально-этическую, нравственную сущность человека. У подростка, очень любящего свою

Часть II. Общая психопатология

мать, навязчиво возникают мысли и представления о ее физической нечистоплотности и возможном развратном поведении, хотя он твердо знает, что этого нет; у очень верующего человека появляются страхи, что он во время богослужения «сделает какую-нибудь непристойность»; у матери при виде острых предметов возникают навязчивые представления, как она втыкает их в горло своего единственного ребенка и т.д.

Подобно навязчивым желаниям, влечениям и т.д., контрастные навязчивости также никогда не реализуются.

Социальные фобии — страх испытывать внимание со стороны окружающих. Они могут быть избирательными: страх еды на людях, публичных выступлении, общений с противоположным полом — и диффузными, включающими все социальные ситуации вне семейного круга.

Социальные фобии проявляются жалобами на страх покраснения лица, тремора рук, тошноты, позыва на мочеиспускание. Характерно избегание ситуаций, которые могут вызвать социальные фобии.

У больных фобиями часто формируются защитные действия по механизму «прямой защиты»: избегание «опасной» ситуации, отвлечение внимания, поездки или выходы из дома с сопровождающими, профилактический прием лекарств, сердечных или успокаивающих. Методы «символической защиты» выражаются в совершении действий, имеющих символическое значение, например: больной раскладывает определенным образом вещи, чтобы не случилось беды, перешагивает через трещины на асфальте, пропускает номера страниц, не произносит определенные слова, цифры и т.д.

Обсессивно-компульсивныерасстройства. Основной особенностью этих расстройств являются обсессивные мысли и компульсивные действия.

Компульсивные действия или ритуалы представляют собой такие поступки и действия, выполнение которых направлено на предотвращение событий, опасных для больных или их близких. Больной, как правило, понимает бессмысленность действий, но повторяет их вновь и вновь. Так, больной для того, чтобы с ним и с его близкими не случилось несчастье, в определенном порядке одевается, перед выходом из квартиры несколько раз стучит по стене, затем по двери, много раз вставляет и вынимает ключ. При сопротивлении компульсивным действиям у больных возникает чувство тревоги, вегетативные расстройства, психическое напряжение.

Эти ритуальные движения или действия (подчас очень сложные и длительные) выполняются больными для защиты от ожидаемого несчастья или успокоения и при навязчивых сомнениях. Например, больная с навязчивым страхом загрязнения так часто моет руки, что в день расходует по куску мыла. Во время каждого мытья она намыливает руки не менее десяти раз, считая при этом вслух; если же почему-либо собьется со счета или ее отвлекут, то она тут же должна это число намыливаний утроить, затем вновь и вновь утроить и т.д. Больной с навязчивым страхом пожара время

Глава 7. Расстройства мышления 89

от времени поворачивается трижды вокруг своей оси, испытывая после этого на какой-то период успокоение. Девочка с навязчивым страхом подавиться перед каждым приемом пищи ставит тарелку себе на голову. Женщина, склонная к навязчивым сомнениям, закрыла ли она входную дверь, обязательно подергает за ручку 12 раз, напевая про себя один и тот же мотив.

Больная 40 лет обратилась с жалобами на наличие разнообразных на-нязчивых явлений. Впервые стала испытывать навязчивый страх с 13 лет, когда, выходя из кинозала, почувствовала острый позыв на мочеиспуска-ние.С этого дня возник страх не удержать мочу в общественном месте,особенно при большом скоплении людей. В остальном чувствовала себя здоро-нои, успешно окончила школу, поступила на рабогу В 19-летнем возрасте (на фоне переутомления и длительною недосыпания) возник мучительный с прах сойти с ума (этому способствовал рассказ подруш о заболевании ее дяди), а несколько позднее присоединился страх заболеть ранним склеро-юм и гипертонической болезнью и умереть от этого. С трудом работала, плохо спала ночью, читала массу медицинской литературы Лечилась, со-иояние улучшилось, однако после разрыва с женихом вновь с еще большей силой стали беспокоить навязчивые страхи и особенно сильно — страх за-Гюлеть ранним склерозом и гипертонической болезнью и умереть от этого Очень ярко представляла себе сцену своей смерти и похорон.

Больная понимала нелепость своих страхов, но избавиться от них не могла. Некоторое успокоение чувствовала после совершения следующих ритуальных действии снимала с себя одежду и, покрутив каждую вещь 3 раза, бросала ее на пол, но так, чтобы одна вещь лежала не менее чем на метровом расстоянии от другой, «а еще лучше, чтоб чулок летел в один конец комнаты, кофточка — в другой, а туфли — на балкон» Состояние осо-(>енно ухудшилось после присоединения навязчивого страха перед острыми и режущими предметами, который постепенно стал «самым главным, (амым ужасным», в то время как прежние фобии уже почти не беспокои-ни. Кроме того, возникли очень мучительные навязчивые влечения выко-поть себе глаза, затянуться полотенцем, разрезать кожу щеки

В отличие от бреда навязчивости могут быть и у здоровых лю-1ей (многим хорошо известна навязчивость какого-то мотива, какой-то мелодии).

Способствуют возникновению навязчивостси у здоровых людей недосыпание, переутомление, астенизация.