Наблюдение за опытными клиницистами

Студенты — терапевты извлекают для себя немалую пользу из наблюдений за работой опытных групповых терапевтов. Сперва, клиницисты часто ощущают неловкость от мысли, что они являются объектом наблюдения, но как только входят во вкус, процесс становится не только размеренным, но и полезным для всех сторон — студентов, терапевтов и членов группы.

Форма наблюдения зависит, конечно же, от физических условий. Я предпочитаю использование двустороннего зеркала, но если студенческое расписание не позволяет им присутствовать на группе, то допустимы видеозапись и последующий просмотр ее на семинаре с терапевтом. Этот метод, без сомнений, требует больших затрат времени от терапевта и создает некоторое неудобство для участников из - за видеокамеры. Если всего один или два наблюдателя, они могут находится в комнате вместе с группой без риска ее отвлечь, но я советую им оставаться снаружи группового круга.

Вне зависимости от выбранной формы члены группы должны быть полностью информированы относительно присутствия наблюдателей и их целей. Я всегда находил размышления и обратную связь, получаемую от наблюдателей, независимо от уровня их опыта, полезными лично для меня и, таким образом, для функционирования группы. Я информирую членов группы об этих фактах в надежде, что они сочтут наблюдение полезным как им самим, так и незнакомым пациентам, которых предстоит этим студентам - терапевтам лечить в будущем.

Общая продолжительность времени наблюдения группы, к сожалению, в основном обусловлена типом обучения. Если программа достаточно гибкая, я бы посоветовал осуществлять наблюдение как минимум четыре месяца, что, как правило, бывает достаточно для изменений, происходящих в развитии группы, в моделях взаимодействия и той части процесса внутриличностного роста, которая доступна наблюдению. Форма, которую я считаю оптимальной, заключается в наблюдении группы, встречающейся дважды в неделю. Если расписание позволяет присутствовать не более одного раза в неделю, я составляю детальное резюме каждой встречи и рассылаю студентам до наступления следующего занятия. Такой способ дает им возможность прослеживать все встречи, что имеет большую вероятность демонстрации сколько - нибудь заметного прогресса.

Обсуждение встречи является острой необходимостью в обучении, и не существует лучшего времени для этого, чем сразу после группы. Я предпочитаю встречаться со студентами около получаса, используя это время по - разному: принимаю замечания наблюдателей, отвечаю на вопросы о причинах, побудивших меня прибегнуть к вмешательству, устраиваю обмен впечатлениями от группы.

Взаимоотношения между супервизором и групповым терапевтом являются очень важными; временами необычайное число придирок («Почему вы?..») создает для терапевта дискомфорт и ослабляет его эффективность. На самом деле у меня был случай ведения пост — групповых дискуссий, концентрировавшихся больше на процессе группового наблюдения, чем на самой групповой терапии. Нередко встречаются жалобы наблюдателей на скуку, и терапевт, чувствуя некоторую натянутость, вносит оттенок эстрадности в группу. Я могу сказать, что обычно ощущение скуки бывает обратно пропорционально опыту; как только студенты становятся опытными и искушенными, они могут в полной мере оценить все богатство материла, скрытого в каждом взаимодействии.

Руководство (супервизорство)

Контролируемый клинический опыт — это непременное условие обучения группового терапевта. Эта книга утверждает общий подход к терапии, описывает общие принципы технических приемов и предлагает определенную характерную тактику. Однако трудоемкий рабочий процесс, составляющий основу терапии, не может быть полностью отражен в книге; существует бесчисленное количество ситуаций, каждая из которых может потребовать интенсивного образного подхода. И именно в эти моменты супервизорство делает ценный и уникальный вклад в образование студента — терапевта.

Первая группа для новичка — терапевта является одновременно глубоко травмирующим опытом; без руководства опытного клинициста студент чувствует настолько сильную обеспокоенность, что не может оставаться открытым обучению, но вместо этого держится за безопасность структурированных клинических методов. Мои коллеги и я как-то изучали двенадцать непрофессионалов, ведущих группы в психиатрической больнице. Половина ведущих была обеспечена супервизорами в сочетании с интенсивным обучающим курсом группового лидерства, в отличие от остальных. Неосведомленные в этом наблюдатели оценивали терапевтов в начале групп и шестью месяцами позже. По результатам стало ясно, что подготовленные терапевты совершенствовались, а неподготовленные через полгода утрачивали часть своих первичных навыков. По-видимому, опыта в чистом виде недостаточно; без сопутствующих оценок и наблюдения первоначальные ошибки могут быть подкреплены простым повторением.

Во многих отношениях супервизорство, сопровождающее групповую терапию, накладывает большую ответственность, чем при сопровождении индивидуальной. Одно только овладение типами характеров само по себе является внушительной задачей. Более того, из-за множества данных студент и супервизор должны часто быть высокоизбирательны в своей направленности. Немного практических рекомендаций. Один час контроля для одной сессии групповой терапии, по моему опыту, оптимальное соотношение. Хороший супервизор, периодически наблюдая группу, не только запоминает имена тех, с кем встречается, но также оценивает эмоциональный настрой группы. Видеозаписи также могут служить этой цели; то же касается аудиозаписей, однако куда менее удовлетворительно. Разумным является проведение супервизорской сессии вскоре после групповой, предпочтительно на следующий день. Если не препятствует расписание, то можно использовать отличный метод — наблюдать последние 30 минут каждой встречи с последующим проведением супервизорской сессии непосредственно после. В случае длительных промежутков времени между группой и контролирующей сессией события встречи блекнут, и поэтому студентам полезно делать после группы записи, помогающие впоследствии освежить память. Терапевты разрабатывают свои методы ведения таких записей. Я предпочитаю отмечать главные темы (обычно от одной до трех) каждой сессии, переходы между темами, вклад каждого из участников в события встречи, вмешательства терапевта, а также его впечатления от встречи в целом и относительно каждого члена группы.

Полуторачасовая групповая сессия дает изобилие материала. Когда стажеры представляют изложение встречи, обсуждая вербальные и невербальные действия каждого пациента и свой личный вклад, и детально исследуют имеющие реальное основание чувства и контрпереносы в отношении каждого участника и ко-терапевта, то этого материала будет более чем достаточно, чтобы с пользой занять супервизорскую сессию. Если ситуация обратная, если материал, предоставляемый стажером, быстро исчерпывается и супервизору приходится самому искать способ быть полезным, то, возможно, что-то нарушено в самом процессе контроля. Супервизор должен постоянно обращать внимание на свои отношения со стажером (стажерами). Возможно, студенты осторожничают? Недоверчивы? Боятся раскрыть себя перед супервизором? Опасаются, что он, осудив их поведение, будет заставлять вести группу так, как они считают для себя неприемлемым?

Супервизорская сессия является не меньшим микрокосмом, чем терапевтическая группа, и супервизор должен обладать способностью получить как можно больше информации о поведении терапевта во время группы, внимательно следя за ним. Если студенты ведут группу в форме ко - терапии (и по причинам, описанным в тринадцатой главе, я рекомендую новичкам именно этот формат), целенаправленный процесс в часы контроля особенно насыщен. Достаточно ли открыты ко - терапевты, доверяют ли они друг другу и своему супервизору? Кто сообщает о событиях встречи? Кто кому уступает? Испытывает ли супервизор замешательство по поводу двух различных взглядов на группу? Имеет ли место соперничество за его внимание? Есть ли ощущение повышенной напряженности на супервизорской сессии? Взаимосвязь между ко - терапевтами имеет решающее значение для групповой терапии, и, что не так уж редко, супервизор может проявить максимальную эффективность, концентрируя на этом внимание. К примеру, недавно мне довелось контролировать двух ординаторов, состоящих друг с другом в натянутых отношениях. На супервизорской сессии каждый добивался моего внимания, была нарушена размеренность встречи, никто из них не продолжал стиля ведения другого и вместо этого выносил на обсуждение совершенно отличный материал или тот же самый, но в совершенно другом аспекте. Супервизия была микрокосмом группы, поскольку на терапевтической сессии они изо всех сил соперничали друг с другом, стараясь делать превосходящие интерпретации и привлекая пациентов в свои соответствующие «команды». Никто из них не завершал работы своего коллеги, развивая тему, начатую другим; вместо этого, каждый хранил молчание, ожидая подходящего случая, чтобы представить свою, отличную линию работы. Безусловно, группе приходилось расплачиваться за скверное качество отношений: отсутствие по - настоящему хорошей работы, высокая непосещаемость и очевидная деморализация. В этом случае руководство было сфокусировано на взаимоотношениях ко - терапевтов, принимая некое подобие двухэтапной терапии. К примеру, один из ведущих рассказал свой сон:

«Я организовал группу пациентов, но при этом меня не оставляло ощущение ошибочного выбора. Джек и я пытались вести ее, но пациенты были слишком далеко отсюда, чтобы заниматься делом, и создавали слишком много шума. В конце концов, в отчаянии я прорвался в центр группы и громко выкрикивал свои интерпретации, стараясь, чтобы меня услышал Джек, но мне это не удалось, и я проснулся, чувствуя себя очень расстроенным».

Супервизорство работало над их соперничеством в желании впечатлить наблюдателя. Один из ко-терапевтов недавно пришел из другой группы и чувствовал потребность повысить свою компетентность. Другой понимал, что совершил ошибку, слепо выбрав ко - терапевта, и чувствовал себя обманутым в своих ожиданиях. Рассматривался вопрос о расторжении сотрудничества, но, в конце концов, они решили, что есть небольшой шанс убедить пациентов поработать над их взаимоотношениями, несмотря на то, что терапевты демонстрируют взаимное отвержение. Если отношения ко - терапевтов затруднены, подобный супервизорский подход может оказать им большую пользу. Наблюдатель не только содействует терапии, совершенствуя взаимосвязи между ведущими, но также эффективно моделирует процесс подхода к решению проблем человеческих отношений.

В сопутствующей контролирующей работе для супервизора, очевидно, важно сфокусировать внимание на поведении студента-терапевта в группе. Совпадают ли вербальные и невербальные вмешательства с собственными ощущениями наблюдателя, и помогает ли это установке того типа групповых эталонов, которые он считает полезными группе? В то же время наблюдатель не должен приводить студента в замешательство, чтобы не воспрепятствовать его непосредственности. Ошибочно полагать группы настолько хрупкими, что одно - единственное утверждение могло бы заметно изменить их направление; имеет значение только целостное восприятие терапевта. Каждый супервизор будет время от времени говорить своему подопечному, что сказал бы он сам в некоторые моменты группы. Это полезная и, возможно, существенная часть моделирования процесса; однако многие студенты-терапевты склонны подражать комментариям супервизора в не совсем подходящей ситуации на следующей групповой встрече. Тогда идущая за ней супервизорская сессия обычно начинается так:

«Я делал, что вы говорили, но...» И поэтому, когда однажды я делился со студентом тем, как бы я сказал, я предварил свои комментарии специальным предостережением: «Не говори этого на следующей встрече...»

Многие учителя с пользой расширили супервизорскую встречу в семинар для определенного числа студентов — терапевтов. Ведущие по очереди представляли целому классу свои группы. Поскольку усвоение информации обо всех членах группы требует времени, я предпочитаю рассматривать одну группу от четырех до шести недель перед тем, как браться за другую. В такой форме в течение года можно проследить три — четыре группы.