Операции при опухолях ЛОР-органов. 386. Линии разреза для формирования внутренней выстилки и кожно-мышеч- ного лоскута на нояже по методу Погосова и Курбанова

386. Линии разреза для формирования внутренней выстилки и кожно-мышеч-
ного лоскута на нояже по методу Погосова и Курбанова.

387. Вид послеоперационной раны при пластике дефекта.

388. Расширение трахеостомы по методу Портмана (а, б, в, rj, д) и Лоре (е, ж).

риала, так и в качестве питающей ножки. Нижнюю треть этой мыш­цы можно отслоить без риска нарушить кровоснабжение.

Применяют два варианта операции с использованием грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы. При первом варианте операции после формирования внутренней выстилки из окружающих тканей выкраи­вают кожно-мышечный лоскут в форме сапожка. Нижняя его часть состоит только из кожи, взятой ниже трахеотомического отверстия. В состав верхней части («голенища») входит кожа и медиальная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выделенная до гра­ницы нижней и средней трети. Величина, а отчасти и форма кожной части лоскута зависят от величины и формы дефекта, который пред­стоит закрыть.

После отсепаровки кожи («носка сапожка») до уровня грудины и ключицы мобилизуют и отсекают только одну ножку мышцы, при­крепленную к рукоятке грудины. Расслаивают мышцу тупым путем и выделяют отслоенную часть до средней трети (снизу вверх на 6—7 см от ее начала). Если возникает необходимость увеличить длину лоскута и требуется отсепаровать ножку еще выше, то это нужно делать с большой осторожностью, чтобы не поранить сосуди­сто-нервный пучок самой мышцы и не нарушить кровоснабжение. На расстоянии 8 см и выше от начала мышцы манипулировать же­лательно только тупыми инструментами.

Сформированный кожно-мышечный лоскут поворачивают под уг­лом 90° в сторону дефекта. Сшивают внутреннюю мышечную часть лоскута кетгутовыми швами с краями раны, возникшей после фор-

мирования внутренней выстилки. Затем накладывают швы на кожу. Второй вариант операции отличается от первого тем, что в каче­стве питающей лоскут ножки используют не одну медиальную часть нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а всю ее тол­щу. После создания внутренней выстилки, как и при первом вари­анте, отсепаровывают кожу в области рукоятки грудины ниже тра­хеостомы и в медиальной части подключичной ямки. Отсекают обе ножки (стернальную и ключичную) мышцы и отслаивают ее снизу вверх вместе с кожей на протяжении 7—10 см (рис. 386). Послед­ние участки мышцы нужно отсепаровывать крайне осторожно и же­лательно тупым путем: непосредственно под мышцей находится со­судисто-нервный пучок шеи.

Как и при первом варианте, лоскут поворачивается на 90°. На­кладывают швы на мышечную часть лоскута и края раны, возник­шей после создания внутренней выстилки, а затем дефект кожи прикрывают кожной частью единого кожно-мышечного лоскута (рис. 387). Возникшую в области верхней части груди раневую по­верхность можно закрыть свободным кожным лоскутом, взятым с живота.

Первый вариант операции (использование одной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы) применяют при линейных и оваль­ных фарингостомах с небольшим поперечным размером, безуспешно леченных другими хирургическими методами, а второй — при круп­ных фарингостомах и фарингоэзофагостомах и наличии вокруг фа-рингостом рубцовых и постлучевых изменений кожи.

Глава Vf