Согласно Рекомендациям ESO, 2008

РАННЯЯ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация проводится поэтапно, начиная с первых суток госпитализации, в то время, когда пациент находится в палате интенсивной терапии. Далее непрерывно продолжается в общем отделении в палатах ранней реабилитации, с последующим долечиванием в специализированных реабилитационных центрах. Такие последовательные лечебно-реабилитационные мероприятия являются оправданными, обеспечивая согласно литературным данным значительную экономическую выгоду. Определение учреждения здравоохранения для дальнейшего лечения и реабилитации больных с ОНМК осуществляется согласно приказу Минздравсоцразвития РФ №389н от 6 июля 2009 года (Приложение 16).

Основными видами реабилитации являются:

1. Профилактические мероприятия: эластичное бинтование нижних конечностей, возвышенное положение головного конца кровати, обработка кожных покровов, содержание в чистоте нательного, постельного белья, тугое натягивание постельного белья.

2. Повороты пациента в постели каждые 2-3 часа, как профилактика застойной пневмонии, пролежней.

3. Лечение положением – корригирующие позы, являющиеся профилактикой развития контрактур, болевых синдромов (например, болей в плече). Проводится путем придания парализованным конечностям правильного положения в течение всего времени, пока пациент находится в постели: в положении на здоровом боку, на парализованной стороне и на спине, а также в положении сидя. Правильная укладка больного способствует снижению мышечной спастичности, повышению чувствительности, в том числе глубокой, на стороне поражения, уменьшает патологическую активность тонических шейных и лабиринтных рефлексов, препятствует асимметрии мышечного тонуса.

4. Дыхательная гимнастика – пассивная и активная, направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, выработку дыхательного стереотипа. Может быть использована с первых дней.

5. Оценка и коррекция расстройств глотания (Приложение 17). Имеет важное значение как предупреждение развития аспирационной пневмонии, асфиксии, а также обеспечивает полноценное питание, поддержание водного баланса пациента. Перед первым кормлением, а также в последующем в динамике оценка глотания проводится по разработанным шкалам, позволяющим определить способ безопасного кормления пациента и избежать указанных осложнений. К основным мероприятиям коррекции глотания относят: возвышенное положение головного конца во время кормления с сохранением положения в течение 20-30 минут после приёма пищи небольшими глотками, контроль за проглатыванием, очищение ротовой полости после кормления от остатков пищи и слюны, установка назогастрального зонда или гастростомы при плохом прогнозе.

6. Ранняя вертикализация также проводится поэтапно, начиная с возвышенного положения головного конца, далее переходя к возвышенному положение туловища во время кормления и после него, опусканию нижних конечностей, пересаживанию больного, использованию вертикализаторов, ходунков.

7. Кинезиотерапия – комплексная система рефлекторных упражнений, включающих элементы авторских разработок: Баланс-I, PNF, Фельденкрайса, Войта, Бобат-терапия, а также пассивные движения в парализованных конечностях, сегментарная гимнастика, пассивно-активные упражнения, движения с сопротивлением. Упражнения проводятся в положении лежа на спине, на боку, на животе, сидя, стоя на ногах с опорой и без, а также включают разработку функции ходьбы с опорой и без. Сосудистые центры должны быть обеспечены дополнительным оборудованием для облегчения работы инструкторов ЛФК. К ним относятся прикроватные кресла, ходунки, трости, параллельные брусья, терапевтические мячи, столы для кинезиотерапии, ступеньки для обучения ходьбе по лестнице. Важно выделить основные моменты, которые необходимо учитывать во время проведения лечебной физкультуры:

· положение пациента должно быть симметричным,

· упражнения должны проводиться последовательно от головы и позвоночника к конечностям, от крупных мышц и суставов к мелким, от изометрической нагрузки к динамической,

· увеличение объема упражнений и переход к следующему этапу проводится только после закрепления предыдущего,

· все упражнения проводятся под контролем гемодинамических показателей и общего состояния пациента.

8. Эрготерапия – обучение бытовым навыкам, адаптация пациента в повседневной деятельности, основной целью которого является обеспечение максимальной независимости пациента от окружающих, способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению. К задачам эрготерапии относят:

· оценка функциональных возможностей пациента при первом осмотре и в последующем в динамике,

· постепенное восстановление привычной ежедневной активности,

· разработка мелкой моторики,

· подбор специальной техники, облегчающей жизнедеятельность пациента.

9. Логопедические занятия. Правильным и более эффективным является диагностика речевых нарушений и их коррекция специалистом – логопедом. Конечно, ежедневные занятия с логопедом являются необходимым условием более полного и быстрого восстановления речевых нарушений, но это не всегда возможно в виду недоукомплектованности сосудистых центров. Поэтому, как и в случае ухода, проведения ЛФК пациентам, важным является обучение родственников основным методам речевых упражнений, информировании о необходимости использования специализированной литературы.

Психологическая помощь направлена на коррекцию довольно частого осложнения – постинсультной депрессии, которая развивается по данным литературных данных больше чем у половины пациентов, перенесших инсульт. Пониженный фон настроения оказывает негативное влияние на успешность реабилитационных мероприятий, поэтому требует скрининга, лечения медикаментозного и психотерапевтического с консультативным или постоянным участием соответствующего специалиста. Важным также является психологическая помощь родственникам больного. Развитие постинсультной депрессии оказывает большое влияние на процесс реабилитации.Выраженность депрессии зависит от локализации инсульта (наиболее манифестны левая лобная доля и базальные ганглии), степени неврологического дефицита, возраста и стадии инсульта. Пик депрессивных расстройств – в первые 3-6 мес., риск появления депрессивных расстройств после инсульта - до 2 лет. Появились публикации об эффективности применения антидепрессантов с профилактической позиции у больных в остром периоде инсульта.Антидепрессанты первого выбора при сосудистой депрессии: второго и третьего поколений. Второе поколение предпочтительнее из-за меньших побочных эффектов: СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) – флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин,циталопрам, эсциталопрам. Третье поколение: СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадренолина) – милнаципран, венлафаксин, дулоксетин - эффективнее при хронизации болевого синдрома.

Когнитивные нарушения, в том числе, достигающие степени деменции, являются одним из серьезных осложнений перенесенного инсульта, поскольку существенно нарушают качество жизни больных. При этом, считается, что у каждого 3-го или 6-гопациента до возникновения инсульта имелась деменция сосудистая или первично дегенеративная (болезнь Альцгеймера). Лечение когнитивных нарушений при ОНМК - комплексное, включающее меры по профилактике сосудистых событий и стабилизации когнитивных функции. Используют препараты с нейротрофическим эффектом, препараты комплексного действия, включая нейропротективное свойство, блокаторы NMDA рецепторов и ацетилхолинергические препараты..

Церебролизин в постинсульной реабилитации при умеренных когнитивных расстройства и сосудистой деменции применяется до 20мл мл в сут. (1 Курс- 5 дней в течении 4 недель 2-4 раза в год, эффект сохраняется 6 мес.).

Возможно использование новых дозировок EGb 761 - 1 x 240 мг (Танакан).

Нимодипин (нимотоп) имеет доказательность применения в дозах 90 мг в сутки до12 недель.

l Холинергическая

l Нейромидин (амиридин) Суточная доза 10-20мг

l Экселон (ривастигмин)Капсулы по 1,5мг; 3мг; 4,5мг и 6мг (каждые 4 недели увеличивая дозу)

Раствор для приема внутрь 50мл во флаконе: 1 мл раствора содержит 2мг ривастигмина

(Пластырь (инновационная форма, значительно уменьшающая частоту нежелательных явлений ривастигмина)

l Реминил (галантамин) по схеме – таблетки, капсулы 8мг, 16 мг, 24мг (каждые 4 недели увеличивая дозу)

l Глиатилин, церепро (холина альфосцерат) 1г. в сутки

l Глутаматергическая

l Акатинол мемантин. Суточная доза 10-20мг

10. Физиотерапия, иглорефлексотерапия. В комплексное лечение больных, перенесших ОНМК, привносят свою положительную роль методы физиотерапевтического лечения. Однако их применение ограничено в острейшем и остром периодах инсульта, и приобретают большее значение в последующих периодах восстановления. Основными методиками, которые могут быть применены в первые дни и недели заболевания, являются электромагнитотерапия, криотерапия, парафиновые обертывания. Все назначения должны проводиться после консультации врача физиотерапевта, который учитывает все показания и противопоказания к тому или иному методу лечения.

Значительное количество требований к ведению пациентов с инсультом, участие в этом большой группы специалистов разных областей обуславливает необходимость координации, согласованности работы, общей целью которой является восстановление пациента неврологически и функционально. На современном этапе развития медицины в большинстве зарубежных и ряда отечественных клиник указанные задачи обеспечиваются мультидисциплинарной бригадой (МДБ). В состав МДБ должны входить: невролог, врач ЛФК, физиотерапевт, кинезиотерапевт, логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт, специально обученная методам реабилитации медицинская сестра. Большим плюсом является включение в бригаду социального работника и диетолога. Координатором работы является врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации. Работа МДБ включает совместный обход всех пациентов не реже 1 раза в неделю с обсуждением следующих основных аспектов:

· исходная оценка состояния пациента, его неврологического и функционального дефицитов,

· постановка реабилитационных целей (краткосрочных и долгосрочных),

· составление плана для достижения разработанных целей,

· оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике, обсуждение проблем, которые мешают достижению поставленных задач, определение путей их преодоления,

· определение дальнейших реабилитационных мероприятий, необходимых пациенту после выписки из стационара,

· проведение информационных «Школ инсульта» для пациентов, перенесших инсульт, и их родственников.

Согласно Рекомендациям ESO, 2008

· Для всех пациентов с инсультом рекомендуется направление в инсультное отделение для получения координированной мультидисциплинарной реабилитации.

· Рекомендуется раннее начало реабилитации.

· Возможна ранняя выписка пациента из инсультного отделения при стабильности медицинских показателей, в случае инсульта легкой или средней степени тяжести, при условии дальнейшего продолжения реабилитации мультидисциплинарной бригадой, в амбулаторных условиях.

· Рекомендуется продолжать реабилитацию в течение первого года поле выписки из больницы.

· Рекомендуется увеличивать продолжительность и интенсивность реабилитации.