Алгоритм респираторной поддержки в процессе общей анестезии

ВВЕДЕНИЕ

Известно, что средства для анестезии вызывают угнетение респираторного центра и активность дыхательной мускулатуры. Достаточно большое число пациентов в процессе проведения общей анестезии нуждаются в проведении респираторной поддержки для обеспечения адекватной оксигенации крови и элиминации углекислого газа.

Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области и классифицированы в соответствие с уровнем доказательности (табл. 1).

Таблица 1

Категории доказательств, для обоснования использования рекомендаций в протоколе

 

Уровни доказательств	Вид сведений
I	Большие рандомизированные исследования, в том числе мета-анализ многих рандомизированных исследований. Низкий риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
II	Небольшие рандомизированные исследования. Риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов от умеренного до высокого.
III	Нерандомизированные исследования с одновременным контролем
IV	Нерандомизированные исследования с ретроспективынм контролем (анализ историй болезни, мнение экспертов)
V	Анализ серии случаев, неконтролируемые исследования, мнение экспертов
Категория	Сила убедительности доказательности рекомендаций
A	Основанные на двух и более исследованиях I уровня
B	Основанные на одном исследования I уровня
C	Основные на исследованиях только II уровня
D	Основанные на одном и более исследований III уровня
E	Основанные на исследованиях IV или V уровня

 

Область применения:

Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам в процессе общей анестезии в условиях стационара.

 

Цель разработки и внедрения:

Улучшение качества оказания медицинской помощи при хирургических заболеваниях, лечение которых требует проведения оперативного вмешательства и анестезиологического их обеспечения.

 

Задачи разработки и внедрения:

- Совершенствование методов анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.

- Внедрение современных технологий респираторной поддержки в анестезиологическую практику.

- Обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам.

 

Общие рекомендации по респираторной поддержке

Основные рекомендации по применению методов респираторной поддержки, основанные на доказательствах, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Рекомендации по проведению респираторной поддержки в процессе общей анестезии

Рекомендации	Эффекты	Уровень доказательства
Преоксигенация (индукция)
FiO2≈0,8	Уменьшение ателектазов	B
CPAP= 6 см вод.ст.	Уменьшение ателектазов Улучшение оксигенации Удлинение времени апноэ без гипоксии	B
Подъем головы на 25º	Уменьшение ателектазов Улучшение оксигенации Удлинение времени апноэ без гипоксии	B
Интраоперационный период (поддержание анестезии)
Применение только режима PCV	Не улучшает газообмен Снижение PIP	B A
Vt = 5-8 мл/кг ДМТ	Уменьшение повреждения альвеол Уменьшение послеоперационной дисфункции легких	B   C
PEEP = 5-10 см вод.ст.	Снижение повреждения альвеол при сочетании с низким Vt Улучшение оксигенации в процессе однолегочной вентиляции Препятствует возникновению ателектазов	B
Повышение FiO2 до 0,8	Снижение риска возникновения инфекции при больших абдоминальных оперативных вмешательствах Не снижает частоту СПОТР «Протекция» сердечно-сосудистой системы	A   B Нет данных

 

 

Алгоритм респираторной поддержки в процессе общей анестезии

При выборе анестезиологом-реаниматологом метода общей анестезии, респираторную поддержку, как составную часть анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств целесообразно проводить по ниже следующему алгоритму.

1. Поднимите головной конец больного на 25º.

2. Выполните преоксигенацию и денитрогенизацию в течение 5 минут через лицевую маску с уровнем CPAP = 6 см вод.ст. и FiO2=80-100%.

3. После индукции и интубации трахеи переведите больного на ИВЛ в режиме VC со следующими параметрами: Vt=6-8 мл/кг(_ДМТ), F=10-14 дых/мин (PetCO₂=32-34 мм.рт.ст.), I:E =1:2, PEEP= 5 см вод.ст. При этом у больного должна быть обеспечена достаточная (PaO₂≥80 мм.рт.ст., SaO₂≥95%) оксигенация. Расчет должной массы тела (ДМТ, кг) осуществляется по следующим формулам: мужчины = 50 + 0,91 х (рост, см – 152,4), женщины = 45,5 + 0,91 x (рост, см –152,4).

4. Применение режима PC целесообразно лишь в том случае, когда обеспечивать, в процессе анестезии и операции, достаточную оксигенацию удается с помощью «жестких» параметров вентиляции, выходящих за рамки концепции «безопасной» ИВЛ. Как правило, такие ситуации возникают при наличии у больного острого повреждения легких.

5. Уровень PEEP может варьировать в пределах 5-10 см вод.ст.

6. В большинстве случаев FiO₂ устанавливается в пределах 0,35-0,4. Однако при обширных абдоминальных вмешательствах концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси целесообразно поддерживать в пределах 80%. Это допустимо в период проведения основного этапа оперативного вмешательства.

При проведении респираторной поддержки в ходе общей анестезии представляется целесообразным рутинное использование в позиции возле интубационной трубки дыхательных фильтров-тепловлагообменников, позволяющих задерживать выдыхаемый больным воздух и очищать дыхательную смесь. Пренебрежение этими мероприятиями может приводить к инфицированию и повреждению дыхательных путей.

Перспективной методикой, направленной на уменьшение ателектазирования легких в ходе общей анестезии, которая может улучшить функцию легких в послеоперационном периоде, может стать выполнение приема мобилизации (рекрутмента) альвеол после интубации трахеи, перед сведением операционной раны, а также после транспортировки больного и перед экстубацией трахеи.

 

Список сокращений

 

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИП – инспираторная пауза

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОРДС (ARDS) – острый респираторный дистресс-синдром

СОПЛ - синдром острого повреждения легких

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЦВД – центральное венозное давление

AaDO₂ – альвеолярно-артериальный градиент по кислороду

A/CMV – ассистируемо-контролируемая вентиляция

BiPAP - дыхание с двумя положительными давлениями в дыхательных путях.

CMV – контролируемая искусственная вентиляция по объему

CPAP – непрерывное положительное давление в дыхательных путях

CPPV – непрерывная вентиляция с положительным давлением

F – число аппаратных дыхательных циклов

FiO₂ - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Flow – скорость инспираторного потока

FRC – функциональная остаточная емкость легких

I/E – соотношение вдоха к выдоху

IMV – прерывистая принудительная вентиляция легких

MV – минутный объем дыхания

MAP - среднее давление в дыхательных путях

PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

PaO₂/FiO₂ – респираторный индекс

PaCO₂ - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

Paw - давление в дыхательных путях

PEEP – положительное давление конца выдоха

PetCO₂ – парциальное напряжение СО2 в конце выдоха

PIP - пиковое давление на вдохе

PSV - вентиляция поддержкой давления

SaO₂ – насыщение артериальной крови кислородом

SIMV – синхронизированная IMV

Va/Q – отношение вентиляция/перфузия

VE – выдыхаемый минутный объем дыхания

Vt – дыхательный объем

Vte – выдыхаемый дыхательный объем

Qs/Qt – степень внутрилегочного шунтирования крови

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гриппи М.А. Патофизиология легких. М., СПб, изд-во БИНОМ – Невский диалект, 2001. – С.19-43.

2. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. М., «Медицина», 1997.- С. 154-158.

3. Козлов И.А., Хубутия М.Ш., Киpов М.Ю. Фильтpы (сообщение 1). Вестник интенсивной терапии, 1996, №4, с. 3-8.

4. Царенко С.В. Практический курс ИВЛ. М., «Медицина», 2007 – С.17-18; 123-129.

5. Hedenstierna G., Edmark L. The effects of anesthesia and muscle paralysis on the respiratory system // Intensive Care Med., 2005. – V.31. – P.1327-1335

6. Greif R., Akca O., Horn E.P., et al. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. Outcomes Research Group // N. Engl. J. Med., 2000. – V.342. – P.161-167.

7. Fernandez-Perez E.R. Keegan M.T., Brown D.R., et al. Intrapoerative tidal volume as a risk factor for respiratory failure after pneumonectomy // Anesthesiology, 2006. – V. – 105. – P.14-18

8. Michelet P., D’Jouro X.B., Roch A., et al. Protective ventilation influences systemic inflammation after esophagectomy // Anesthesiology, 2006. – V. – 105. – P.911-919

9. Edmark L., Kostova-Aherdan K., Enlund M., Hedenstierna G. Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia // Anesthesiology, 2003. – V. – 98. – P.28-33

10. Nicols D., Haranath S. Pressure control ventilation. // Crit. Care Clin., 2007. – V.23. – P.183-199

11. Pelosi P., Ravagnan I., Giurati G., et al. Positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis // Anesthesiology, 1999. – V. – 91. – P.1221-1231

12. Belda F.J., Aguilera L., Garcia de la Asuncion J., et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized controlled trial. // JAMA, 2005. – V. 294. – P.2035-2042

13. Hans G.A., Sottiaux T.M., Lamy M.L., Joris J.L. Ventilatory management during routine general anesthesia //European J. of Anaesthesiology, 2009. – V.26. – P.1-8.

14. Suborov E., Postnikova E., Kapinos A., Kirov M., Bjertnaes L. Recruitment maneuver improves respiratory function after off-pump coronary artery bypass grafting. Eur J Anaesth 2008; 25 (suppl. 44): 5AP3-5; 76.

15. Pelosi P. Refresher Course Lectures. Euroanesthesia 2009.