Метод перерваного статевого акту 5 страница

- екскреторне – токсичне. До цієї форми безпліддя можуть приводити хронічний простатит, хронічний уретрит, коллікуліт, везикуліт, орбіт, епідидиміт;

- екскреторно - обтураційне. Причинами його можуть бути травми статевих органів, інфільтрати, пухлини, післяопераційні рубці, ускладнення після хронічних запальних процесів з порушенням прохідності сім’явиносних протоків; вроджені аномалії сім’явиносних шляхів.

2. Секреторне безпліддя:

- секреторно – ендокринне. Виникає внаслідок первинного або вторинного гіпогонадизму, причинами якого є: тестикулярна агенезія орбіт, крипторхізм, синдром Клайнфельтера, синдром Дель-Кастилло, синдром плодовитих євнухів (недостатність ЛГ) та інше;

- секреторно – токсичне. До нього призводять усі види екзогенної інтоксикації, хронічні отруєння в побуті й на підприємстві; ендогенна інтоксикація при тривалих хронічних захворюваннях, порушення дезінтоксикаційної функції печінки, нирок; фізичні фактори: систематичне перегрівання та переохолодження, токи високої частоти, промениста енергія, вібрація; хімічні фактори: отрути (ртуть, свинець, нітроген, мідний купорос, бензол, марганець, ксилол, толуол), медикаменти, алкоголь, паління, порушення харчування;

- дискореляційне. Виникає внаслідок ендокринопатій, вісцеропатій, гіпоталамо-гіпофізарно-гонадних дискореляцій; тривалої гормоно- терапії.

3. Імунологічне безпліддя. В основі даної форми безпліддя лежить аутоімунізація проти компонентів власних статевих шляхів (власні антигени), які виникають внаслідок ендокринних, запальних, травматичних порушень.

Різні захворювання чоловічих статевих органів, таких як простатит, простатовезикуліт, варикоцелє, перекрут яєчка, непрохідність см’явиносних протоків, грижепластика у віці до 11 років також можуть призводити до аутоімунних порушень.

Крім того, до імунологічного безпліддя можуть призводити порушення в системі гістосумісності (АВО – і НLA – системах) і ферментні порушення в процесі сперматогенеза також імунологічним вважається безпліддя при імунологічному конфлікті в репродуктивній системі подружньої пари (ізоімунізація жінки і виробка специфічних антиспермальних антитіл СІАТ, АСАТ, СААТ).

4. Відносне безпліддя.

При даній формі плодовитість єякулята не порушена, але існують різні причини, при яких неможливе попадання єякулята в піхву: асперматизм, ретроградна єякуляція, епіспадія, гіпоспадія, віргогамія, вагінізм, порушення копулятивної функції, сімейна дисгармонія.

5. Психогенне безпліддя.

Причинами цієї форми є приховані або явні психічні захворювання й характерологічні розлади, порушення подружніх взаємовідносин, психотравми (часті, тривалі, хронічні).

6. Поєднане безпліддя.

Виникає як результат поєднання екскреторного та секреторного компонентів безпліддя.

7. Ідеопатичне безпліддя.

Це такий стан, коли при відсутності соматичних захворювань і розладів у подружжя, нормальних показаннях спермограми у чоловіка, наявності овуляції і прохідності маткових труб у жінки вагітність не наступає. Можливо причиною можуть бути ще не вивчені імунологічні фактори.

Чоловіче безпліддя також виникає при виснажливих захворюваннях печінки, нирок, легень, ендокринній патології (цукровий діабет, хвороба Іценко-Кушинга).

Обстеження чоловіків при безплідді

Включає в себе: загальні аналізи, лабораторні спеціальні методи обстеження.

Лабораторна діагностика чоловічого безпліддя

Заснована на оцінці стану генеративної та ендокринної функції яєчок. Основними лабораторними дослідженнями для оцінки запліднюючої здатності є аналіз еякулята й секрета простати, вивчення функціонального стану сперматозоїдів (резервні тести) і парні тести.

Але неможливо оцінити стан організму без загальних клінічних аналізів, які є обов’язковими (загальний аналіз сечі та крові, реакція Вассермана, флюорографія, біохімічні аналізи крові – протеїнограма, трансамінази, цукор після навантаження) і дають можливість оцінити загальний стан організму й функцію печінки.

- Втомлюваність. Втомлюваність визначається різницею в кількості рухливих сперматозоїдів через 1 годину і 5 годин після первинного дослідження єякулята. У нормі втомлюваність через одну годину рівна 5-8%, а через 5 годин – 15-18%.

- Тривалість збереження рухливості. Після проведення всіх досліджень єякулят залишають у стакані при кімнатній температурі (22-24 С), оберігаючи від попадання прямих сонячних променів. Кожні 6-12 годин досліджують краплю нативного препарату, визначаючи рухливих сперматозоїдів. Визначають час, коли всі сператозоїди втратили рухливість. У нормі він становить 48-72 години.

Парні тести

Парні тести проводяться обов’язково, коли кількість сперматозоїдів у 1 мл еякулята не менше 5млн. Парні тести дають можливість визначити стан сперматозоїдів і особливо їх переміщення по статевим шляхам жінки, зокрема у піхві й цервікальному каналі. Парні тести проводяться в дні овуляції у жінки.

- Посткоітальний тест – проба Шуварського- Симса-Гунера.

Техніка теста: у день овуляції в жінки, подружжю рекомендують статевий акт, після якого жінка протягом 30хв повинна полежати на підложеній під таз подушці. Потім протягом 1-1,5 години жінка приїздить на прийом до лікаря, де у неї беруть цервікальний слиз і вміст піхви, які досліджують під мікроскопом. Результати дослідження заносять у спеціальний бланк. В останню чергу проводиться окрашування 5% розчином еозіна для визначення живих і мертвих сперматозоїдів. Велика кількість сперматозоїдів з коливальними рухами дозволяє запідозрити наявність імунологічного конфлікту й провести цілеспрямоване обстеження. У нормі повинно бути в полі зору (Х 200) більше 15 добре рухливих сперматозоїдів, які зберігають прямолінійні рухи.

- Тест контакту сперми з цервікальним слизом (ТКСЦС) – проба Курцрока-Міллера. Перед постановкою теста проводиться оцінка цервікального слизу й розвернута спермограма. На предметне скло наносять краплю слизу й сперми, накривають покривним скельцем і вивчають: час проникнення сперматозоїдів у цервікальний слиз, максимальну відстань проникнення, характер рухів сперматозоїдів в цервікальному слизу (кількість сперматозоїдів із прямолінійними, коливальними рухами; кількість нерухомих), кількість патологічних форм і види патології. Дослідження проводиться при кімнатній температурі (220) на чашці Петрі (зберігаючи скло у вологій камері). Усі перераховані показники визначаються через 30, 60, 120хв. Показники тесту оцінюються так же, як і при посткоїтальному тесті. Результати дослідження заносяться у спеціальний бланк.

- Пенетраційний тест (ПТ) – капілярний тест, проба Кремера.

Для постановки ПТ цервікальний слиз набирають у спеціальний капіляр діаметром 1 мл, один кінець якого герметично закривають пластиліном, а другий занурюють у стакан зі спермою на глибину не більше 5 мм, ставлять в термостат при температурі 37⁰ С на годину і розглядають капіляр під мікроскопом: визначають відстань, на яку проникли сперматозоїди, їх кількість, кількість рухливих сперматозоїдів на максимальній відстані. У нормі, через 1 годину на відстані 3-5 см повинно бути 10-15 добре рухливих сперматозоїдів.

Спеціальні дослідження.

До них відносяться: медико-генетична консультація з визначенням каріотипу й статевого хроматину, яке проводиться при підозрі на генетично обумовлені або спадкові форми безпліддя, а також генікографія з наступною біопсією яєчка й морфологічним дослідженням тканини яєчка. Спеціальні методи дослідження проводяться тоді, коли на першому етапі обстеження була виявлена олігоспермія III-IV (до 5 млн. в 1 мл еякулята), аспермія або азоспермія.

У випадку аспермії треба провести диференційну діагностику тестикулярної та обтураційної форми. Тестикулярна аспермія частіше обумовлена синдром Клайнд-фельтера (кариотип ХХV, малі щільні яєчка, характерний фенотип, високий рівень ФСГ, низький або нормальний рівень тестостерона) і синдром Дель-Кастилло (каріотип 46ХV, нормальний фенотип, нормальних розмірів яєчка, немає ознак гіпоандрогеній. Високий рівень ФСГ. Високий рівень ФСГ при аспермії (і при відсутності гіпоплазій яєчок (дає підставу говорити про тестикулярну її форму навіть без біопсії і рекомендувати інсемінацію спермою донора.

Гіпоплазія яєчок, картіотип 47ХХV, позитивний статевий хроматин (4%), високий рівень ФСГ свідчить про синдром Клайндфельтера. У даному випадку не потрібна біопсія.

Нормальний рівень тестостерона й ФСГ при відсутності гіпоплазії яєчок свідчить про збереження сперматогенеза й обтураційний характер аспермії, яка потребує відповідного лікування. У сумнівних випадках необхідна генітографія та біопсія. При біопсії з’ясовують стан сперматогенного епітелія в сім'яних канатиках.

Діагностичний алгоритм при безплідді подружньої пари

I етап. Загальноклінічні обстеження: збір анамнеза, скарги, об’єктивне дослідження, клінічні аналізи, аналіз еякулята й секрета передміхурової залози (2-3 рази), бактеріологічне дослідження екстрематів. Одночасне обстеження жінки.

ІІ етап. Парні тести, посткоїтальний тест, тест контакту сперми із цервікальним слизом (прямий і перехресний), пенетраційний тест (прямий і прехресний):

- якщо посткоітальний тест задовільний – обстеження чоловіка можна припинити;

- якщо посткоітальний тест незадовільний, проводиться тест контакту сперми із цервікальним слизом і пенетраційний тест (прямий і перехресний);

- якщо результати прямих тестів не задовільні, а перехресні задовільні, можливе імунологічне безпліддя;

- якщо результати прямих і перехресних тестів незадовільні, це свідчить про зниження функціонального стану сперматозоїдів – необхідне подальше обстеження.

ІІІ етап. Резервні тести:

- резервні тести в нормі при незадовільних парних тестах – парні тести повторити;

- резервні тести знижені – свідчить про погіршення функціонального стану сперматозоїдів і зниження їх запліднюючої здатності, незалежно від спермограми на першому етапі. Показане лікування (етіопатогенетичне – при визначеній причині безпліддя).

На цьому ж етапі проводиться гормональне та імунологічне обстеження хворих, консультації відповідних спеціалістів, патопсихологічне обстеження.

Додаткові обстеження для уточнення діагнозу безпліддя

Екскреторне безпліддя.

Загальний аналіз сечі в 3- х порціях. Бактеріологічне дослідження уретральних виділень, сечі, сперми, секрета передміхурової залози на наявність патогенних мікроорганізмів, сапрофітів, грибів, мікоплазм, хламідій, уроплазм, трихомоніаза, гонореї. Функціональні проби із сперматозоїдами, парні проби. При підозрі на обтурацію 3-х разове дослідження еякулята на наявність клітин сперматогенеза в центрифугаті. При відсутності клітин сперматогенеза – генітографія, біопсія яєчок. Дослідження центральних статевих гормонів.

Секреторне безпліддя.

Біохімічне дослідження еякулята, фруктози, лимонної кислоти, фруктоліза, мікроелементів. Визначення секреції статевих гормонів ФСГ, ЛГ, Т, ПРЛ, 17-КС, естрогенів і їх фракцій. Функціональні гормональні проби з ХГ і дексометазоном. Цитогенетичне дослідження: статевий хроматин, каріотип. Дослідження функції надниркових залоз, печінки, щитовидної залози, симпато-адреналової системи (катехоламіни), визначення основного обміну. Рентгенологічне й судинне дослідження. Біопсія яєчок. Медико-генетична консультація.

Поєднане безпліддя.

Виникає при поєднанні двох і більшої кількості факторів безпліддя, у залежності від яких застосовуються відповідні додаткові методи діагностики.

Імунологічне безпліддя.

Визначення в еякуляті ступеня спермаглютинації і кількості сперматозоїдів із коливальними й маятникоподібними рухами; посткоітальний тест, тест контакту сперматозоїдів із цервікальним слизом, пенетраційний тест (прямий, перехресний), імунограма та інше.

Психогенне безпліддя.

Психологічне, патопсихологічне, психіатричне обстеження, виявлення прихованих механізмів психогенній.

Оцінка запліднюючої здатності еякулята

Основним дослідженням для оцінки запліднюючої здатності чоловіка є дослідження еякулята. Р.Б. Капанадзе запропонував оцінювати плодовитість сперми за чотирма показниками: кількість сперматозоїдів у 1 мл, % сперматозоїдів із прямолінійними рухами, % нерухомих і патологічних форм. Крім цього, автор доповнює цю схему даними про ступінь спермаглютинації, втомлюваності сперматозоїдів і ії резистентності до розведення розчином натрію хлориду. Експертами ВООЗ було запропоновано для оцінки запліднюючої здатності еякулята використовувати поняття “фертильний пул”, що означає мінімальну кількість живих, морфологічно нормальних і добре рухливих сперміїв, достатніх для запліднення яйцеклітини. Величина “фертильного пула” складає 20 млн. сперміїв з нормальними характеристиками. Наявність “фертильного пула” в еякуляті свідчить про запліднюючу здатність. Тому лікар повинен оцінити й підрахувати наявність “ферментного пула” в еякуляті чоловіка.

Лікування безпліддя в чоловіків

Етіопатогенетичний алгоритм лікування безпліддя

Екскреторно-токсичне.

1 етап. Терапія, спрямована на ліквідацію запального процесу в статевих залозах. Антибактеріальна терапія, вітамінотерапія (особливо вітаміни А+Е), десенсибілізуюча терапія (димедрол, діазолін, глюконат кальцію) АТФ, адаптогени, за показаннями імунокорекція. Фітотерапія. Місцеве лікування (інстиляції уретри, уретральний діаліз), мікро клізми й свічки з лікарськими препаратами, сидячі ванни, масаж передміхурової залози.

2 етап. Через 1-2 місяці після закінчення протизапальної терапії призначається фізіотерапія й санаторно-курортне лікування, грязелікування, бальнеолікування, ректальна електростимуляція, діатермія промежини. Паралельно біостимулятори, імунокоректори. Завершується стан санацією та нормалізацією функції органів, які беруть участь у гормонопоезі.

Контроль лікування проводиться через 72 доби. Контроль включає аналіз еякулята, секрета передміхурової залози, загальноклінічні обстеження. Парні тести й функціональні проби. Визначення в еякуляті фруктози й лимонної кислоти. Визначення в плазмі крові тестостерона, ФСГ, ЛГ. Після проведеного курсу, якщо процес купіруваний, переходять до наступного етапу, якщо ні – повторний курс протизапальної терапії.

3 етап. Стимуляція спермогенезу й сперматогенезу з попередньою нормалізацією функції печінки.

Екскреторно-обтураційне.

1 етап. Протизапальна й розсмоктуюча терапія із застосуванням ферментів, вітамінів, біопрепаратів. Контроль еякулята. Психотерапевтична корекція та підготовка до оперативного лікування, інсемінації спермою донора, екстракорпорального запліднення.

2 етап. При відновленні прохідності сім’явиносних протоків – стимуляція спермато- і сперміогенезу. При неможливості відновити прохідність і зберегти сперматогенез за даними біопсії яєчок – оперативна корекція (пластика сім’явиносних протоків).

3 етап. При відсутності прохідності або при різкому пригніченні сперматогенезу – інсемінація спермою донора, репродуктивні технології.

Секреторно-ендокринне.

1 етап. Усунути етіологічні фактори, які впливають на сперматогенез, дієтотерапія, дієта №5. Санація гепатобіліарної системи (аллохол, метионін, фолієва кислота, вітаміни, жовчогінні трави). Санація вогнищ інфекції. Санація органів, які беруть участь у гормонопоезі (печінка, нирки, простата).

2 етап. Негормональна стимуляція спермато- та сперміогенезу, дієта за спеціальною схемою (вітаміни, білкові препарати, адаптогени, амінокислоти). Стимулятори клітинного ділення (метилурацил, фолієва кислота). Контроль еякулята через 75 діб після проведеного лікування.

3 етап. Гормональна стимуляція. Андрогенна при достатній резервній функції яєчок. Андрогени в стимулюючих дозах (тестобромлецид, метилтестостерон, провірон, андріол, метандростенолон). Гонадотропні препарати в стимулюючій дозі (ХГ, МПГ, парлодел, метилтестостерон, гіпофізарний ФСГ, ЛГ), на тлі прийому вітамінів, білкових препаратів; антиестрогени (кломифенцитрат, клостельбигіт, парлодел, бролекриптин).

4 етап. Контроль аналізу еякулята через 75 діб після лікування. При відсутності або низькій ефективності стимулюючої терапії призначають гормонотерапію замісникову, з наступним контролем через 3-6 місяців. При безуспішному лікування – інсемінація спермою донора, екстракорпоральне запліднення; при наявності ефекту – тривала замісникова гормонотерапія.

Сереторно-токсичне.

1 етап. Усунення екзогенних і ендогенних факторів (професійних і побутових). Лікування хронічних запальних процесів, екстрагенітальних (пневмонія, бронхоектатична хвороба, остеомієліти й інші). Санація органів, які беруть участь в метаболізмі статевих гормонів (печінка, простата) і їх екскреції (нирка, шкіра).

2 етап. Дієтотерапія, апітерапія, біостимулятори, вітаміни, загальнозміцнюючі препарати. Стимулятори клітинного ділення, стимулюючі дози андрогенів. Контроль еякулята через 75 діб після лікування. При варикоцелє консервативна терапія не менше 75 діб з наступним контролем. При відсутності ефекту – проводиться оперативне лікування варикоцелє, при умові повного збереження здатності до запліднення в жінки (доведеної лабораторними та інструментальними методами дослідження).

3 етап. При значних порушеннях – лікувальна тактика відповідає тактиці при секреторно-ендокринному безплідді.

Дискореляційне.

1 етап. Етіопатогенетична терапія залежить від визначеного рівня порушень функції ендокринних залоз і направлена на корекцію гормонального балансу з першочерговою дією на пошкоджений орган або систему. Лікування проводиться сумісно з лікарем-ендокринологом або під його контролем.

2 етап. При відсутності ефекту від лікування – інсемінація спермою донора, екстракорпоральне запліднення.

Імунологічне.

Кондомтерапія (бар’єр) протягом 6-12 місяців. Білково-вітамінне харчування. Вітаміни: Е, А, В12, С, D, F; мікроелементи. Ентеросорбенти: СКН, АУВМ, карболонг, активоване вугілля.

Етіопатогенетична терапія: десенсибілізуюча (супрастин, димедрол, діазолін, тавегіл, аспірин).

Неспецифічна рослинна імуномодулююча терапія: екстракти левзеї, родіоли, елеутерококу; настої женьшеню, аралії; чай, кава, соя, краплі Береш. Апітерапія: апілак, пильця квітів, мед, перга.

Біогенні стимулятори: екстракт алое, ФіБС, пелоїдодистилят для ін’єкцій, скловидне тіло, торфот, гумізол.

Специфічна імунотерапія: активатори Т-системи-мієлоїд, тактивін, тімоген, спленін, декарис, пірогенал.

Активна імунотерапія (за показаннями): стафілококовий анатоксин, алерген гемолітичного стрептокока, аутовакцина, трансфузія крові, плазмозамінників.

Пасивна імунотерапія: гіперімунна стафілококова плазма, антистафілоковий гаммаглобулін з високим титром антитіл.

Імуносупресивна терапія: препарати глюкокортикоїдів.

Інсемінація спермою чоловіка (внутрішньоматкова) – на тлі обстеження чоловіка, при наявності “фертильного пула” (до 20Х10⁶ в 1мл), з обов’язковою письмовою заявою подружжя.

Техніка ІСЧ: 1)фракційна; 2)відмитим еякулятом; збагачення плазмою сперми донора (при умові його стандартного обстеження); 3) відмитим еякулятом, збагаченими поживними речовинами.

Відносне.

Етіопатогенетична терапія після виявленої причини: інсемінація спермою чоловіка при ретроградній еякуляції – інсемінації центрифугату посткоітальної сечі (прийом всередину до 2-х літрів лужної води протягом 4-х діб). Можна ввести стерильний фізрозчин у сечовий міхур чоловіка перед статевим актом, а потім центрифугувати сечу (випущену). Лікування копулятивних порушень у сексопатолога. Призначення симпатоміметиків, антихолінергічних препаратів.

Інсемінація спермою донора.

Психогенне.

Психологічна корекція. Психотерапія з психомоторними препаратами (седативні, аналептики, тимолептики, психостимулятори)

Поєднане.

Етіопатогенетична терапія завжди починається з лікування запальних процесів, а потім лікування проводиться за розробленими схемами. При відсутності результатів від лікувальних заходів, проводиться інсемінація спермою чоловіка або донора.

Ідеопатичне.

Етіопатогенетична або симптоматична терапія препаратами калікреїна, карнітіна; гормональна стимуляція, імунотерапія, вітамінотерапія, гепатотропна терапія, психотропні препарати. ІСЧ, ІСД.

Д О Д А Т О К