IV Дневник сестринского наблюдения

Орловский базовый медицинский колледж

Лист сестринской оценки состояния пациента

Ф.И.О. студента

Группа

Название ЛПУ_______________________________________________________

Отделение _________________________ палата___________________________

Дата поступления______________________ время ___________________________

Вид транспортировки: на каталке, кресле-каталке, пешком в сопровождении

(нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. пациента (ки)_______________ пол___________ возраст__________

2. Домашний адрес_________________________________________________

Домашний телефон, к кому обращаться______________________________

3. Место работы, профессия, должность________________________________

4. Индивидуальная непереносимость (нужное подчеркнуть, дополнить)

Лекарства__________________________________________________

Продукты_______________________________________________________

Другие аллергены________________________________________________

5. Группа крови_________________ резус-фактор________________________

6. Направлен в ЛПУ

по экстренным показаниям: да, нет, через ____________ часов

после начала заболевания, травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

7. Врачебный диагноз

- Основное заболевание________________________________________

- Сопутствующее заболевание___________________________________

- Осложнения ___________________________________________________

_________________________________________________________________

I Субъективное обследование

Жалобы_________________________________________________________________

________

Источник информации_________________________________________________

(пациент, родственники, очевидцы происшествия, медицинская документация, медицинский персонал)

Анамнез заболевания _____________________________________________________

(когда и как началось заболевание, состояние пациента перед заболеванием: стрессы,

________

наличие переутомления, переохлаждения, погрешности в диете и т.д.)

________

Перенесенные заболевания и операции (вид заболевания) ______________________

_______

_______

_______

Аллергоанамнез _____________________________________________________

________

Наследственность_____________________________________________________

(здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер, уделить внимание патологии,

________

важной для данного заболевания данного пациента)

________

________

Эпидемиологический анамнез_________________________________________

(инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, инъекции,

________

гемотрансфузии, операции, выезд за пределы города, контакт с инфекционными больными за последние 6 мес.)

________________________

Первичные интоксикации____________

(курение, алкоголь, наркотики, лекарства)

____________________________________________________________

Способность к удовлетворению физиологических потребностей_____________

_______

(аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)

_______

Способность к самообслуживанию_____________________________________

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность

__________________

принимать пишу, пользоваться туалетом, готовить пищу, делать инъекции и т.д.)

Взаимодействие с членами семьи______________________________________

(состав семьи, отношение к семье, поддержка пациента родственниками)

__________________

 

Отношение к процедурам____________________________________________

______

II Объективное обследование

Общее состояние_________________________________________________________

Сознание________________________________________________________________

Положение в постели_____________________________________________________

(активное, пассивное, вынужденное)

Телосложение __________________________________________________________

Рост______________________________ масса тела__________________________

Состояние кожи и слизистых оболочек

Цвет_________________________________________________________________

Влажность____________________________________________________________

Дефекты______________________________________________________________

(рубцы, сыпь, пролежень, сосудистый рисунок, волосяной покров)

Оценка состояния раны: вид _______________________________________________
(случайная, преднамеренная)
локализация ________________________________________________________
(площадь, глубина)
размеры ____________________________________________________________
признаки воспаления _________________________________________________
наличие отделяемого _________________________________________________
вид повязки ________________________________________________________

Костно-мышечная система ________________________________________________

при травмах, заболеваниях конечностей сравниваются симметричные участки

________

(название конечности)

ЧДД в минуту___________________ Одышка _________________________________

Кашель____________________________________________________

Наличие мокроты, ее характер_________________________________

Пульс: Левая _________________________ Правая _____________________________

Артериальное давление: Левая ______________________ Правая ________________

Осмотр полости рта, зева___________________________________________________

 

Осмотр живота _______________________________________________________

(участие в акте дыхания, форма, особенности кожи, передней брюшной стенки, увеличение в объеме)

________

Функционирование мочевого пузыря _______________________________________ (частота мочеиспускания днем и ночью, количество и характер мочи)

___________________________________________________________________

Видимое увеличение щитовидной железы _____________________________________

Данные лабораторных и инструментальных исследований

ОАК

ОАМ

Б/х исследование крови

ЭКГ

Другие

Определение проблем пациента (сестринское диагностирование)

Настоящие:__________

_____________________________________

Потенциальные:_______________________________________________________________

_____________________________________

Приоритетная: ______________________________________________________________

Планирование сестринского ухода

Формулировка целей

1. Краткосрочная ___________________________________________________
_________________________________________________________________

2. Долгосрочная ____________________________________________________
_________________________________________________________________

План сестринских вмешательств с мотивацией

№ п/п	Действия медицинской сестры	Мотивация

Оценка результатов сестринского ухода

___________________________________

Дата__________________________ Подпись м/с ____________________

№ п/п	Дни Параметры	Дата	Дата	Дата	Дата	Дата	Дата
	Режим
	Положение в постели
	Сознание
	Настроение
	Сон
	Кожа (цвет, влажность, дефекты)
	Наличие отеков
	Пульс
	АД
	Чдд
11.	Температура тела (утро, вечер)
	Диета
	Аппетит
	Стул
	Суточное количество мочи
	Осложнения при введении лекарств
	Подпись м/с

IV Дневник сестринского наблюдения

 

№ п/п	Дни Параметры	Дата	Дата	Дата	Дата	Дата	Дата
	Режим
	Положение в постели
	Сознание
	Настроение
	Сон
	Кожа (цвет, влажность, дефекты)
	Наличие отеков
	Пульс
	АД
	Чдд
11.	Температура тела (утро, вечер)
	Диета
	Аппетит
	Стул
	Суточное количество мочи
	Осложнения при введении лекарств
	Подпись м/с