Организация экспертизы временной нетрудоспособности

Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской деятельности, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществления профессиональной деятельности, а также определения степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Экспертиза временной нетрудоспособности производится в связи с болезнью, увечьем, беременностью, родами, уходом за членом семьи, протезированием, санаторно-курортным лечением и в иных случаях, установленных законодательством. Право на проведение экспертизы временной нетрудоспособности и выдачу документов, подтверждающих временную нетрудоспособность, имеют лечащие врачи ЛПУ государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения на основании полученной учреждением лицензии на проведение экспертизы ВН.

Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется врачами лечебно-профилактических учреждений. В отдельных случаях (в труднодоступных сельских районах, в районах Крайнего Севера и т. д.) по решению органа управления здравоохранением проведение экспертизы временной нетрудоспособности разрешается среднему медицинскому работнику.

Не имеют право на выдачу документов, медицинские работники:

· станций (отделений) скорой медицинской помощи;

· станции переливания крови;

· учреждений судебно-медицинской экспертизы;

· бальнеогрязелечебниц и городских курортных водогрязелечебниц;

· домов отдыха и туристических баз;

· учреждений санэпиднадзора.

Уровни проведения экспертизы временной нетрудоспособности:

· первый – лечащий врач;

· второй – клинико-экспертная комиссия (КЭК) ЛПУ;

· третий – КЭК органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации;

· четвертый – КЭК органа управления здравоохранением субъекта Федерации;

· пятый – главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Минздрава России.

Организация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности строится исходя из функций каждого из перечисленных уровней.

Установление нетрудоспособности дает право на освобождение от работы и выплату пособий за счет социального страхования, бесплатное лечение и трудоустройство. Следовательно, установление нетрудоспособности имеет медико-биологическое, социальное и юридическое значения.

Листок нетрудоспособности является многофункциональным документом, служащим основанием для:

· освобождения от работы в случае ВН (юридическая функция);

· начисления пособия по ВН (финансовая функция).

Листок нетрудоспособности предписывает определенный вид лечебно-охранительного режима (медицинская функция) и является первичным документом для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности (статистическая функция).

При заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней с учетом утвержденных Минздравом России ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах.

Средний медицинский работник, имеющий право выдавать листок нетрудоспособности, единолично выдает его на срок до 5 дней и продлевает до 10 дней, в исключительных случаях после консультаций с врачом ближайшего ЛПУ, сроком до 30 дней.

При сроках временной утраты трудоспособности более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности осуществляется КЭК.

По решению КЭК при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть продлен до полного восстановления нетрудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулезе) не более 12 месяцев, с периодичностью продления КЭК не реже, чем через 30 дней. По истечению этого срока больной должен быть направлен на медико-социальную экспертизу (МСЭ).

При заболеваниях (травмах) и лечении в амбулаторных учреждениях листок нетрудоспособности открывается в день установления нетрудоспособности (в том числе в праздничные и в выходные дни). На период инвазивных методов обследования и лечения (эндоскопические исследования с биопсией, химиотерапия, гемодиализ и др.) листок нетрудоспособности, по решению КЭК, может выдаваться прерывисто, на дни явки в ЛПУ.

При стационарном лечении в графе «находился в стационаре» указывается время лечения в больнице, режим – «стационарный», «амбулаторный», «санаторный». При выписке из стационара листок нетрудоспособности выдается на весь период стационарного лечения (для иногородних – с учетом дней для проезда к месту жительства), при сохранении нетрудоспособности может быть продлен еще до 10 дней.

В случае длительного стационарного лечения и необходимости представления листка нетрудоспособности к оплате в графах «освобождение от работы» и «находился в стационаре» проставляются соответствующие сроки лечения. При выписке из стационара пациенту выдается новый бланк, являющийся продолжением ранее выданного.

По беременности и родам ЛН выдается врачом- акушером – гинекологом, а при его отсутствии – врачом, ведущим общий прием. Выдача ЛН производится с 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70-до родов и 70 – после родов). При многоплодной беременности и родах ЛН выдается с 28 недель беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 180 дней.

При осложненных родах листок нетрудоспособности выделяется дополнительно на 16 календарных дней ЛПУ, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпусков составляет 156 календарных дней.

При многоплодной беременности и осложненных родах ни дополнительные дни послеродового периода выдается новый бланк.

При родах, наступивших до 30 недель беременности, и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности выдается на15 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов – на 86 календарных дней.

ЛН по уходу за больными выдается лечащим врачом одному из членов семьи (опекуну), непосредственно осуществляющему уход.

ЛН выдается по уходу:

за взрослым членом семьи и больным подросткам старше 15 лет, получающими лечение в амбулаторно-поликлинических условиях, сроком до 3 дней, по решению КЭК- до 7 дней;

· за ребенком до 7 лет при амбулаторном лечении на весь период острого заболевания или до наступлении ремиссии при обострении хронического заболевания;

· за ребенком старше 7 лет – на срок до 15 дней, если по медицинскому заключению не требуется большего срока;

· за ребенком до7 лет при стационарном лечении на весь срок лечения, старше 7 лет – после заключения КЭК на срок, необходимый для ухода;

· за детьми до 15 лет, инфицированными вирусом иммунодефицита, страдающими тяжелыми заболеваниями крови, злокачественными заболеваниями, ожогами,- на весь срок лечения в стационаре;

· если ребенок инвалид до 16 лет.

Выдача листка нетрудоспособности по уходу не разрешается в следующих случаях:

по уходу за хроническими больными;

при отказе больного или его родственников от госпитализации;
уходу за здоровыми детьми при болезни матери или при установлении карантина в детском учреждении, если мать находите в очередном отпуске или в отпуске без сохранения содержания.

Листок нетрудоспособности в связи с карантином выдается врачом-инфекционистом или лечащим врачом по представлению врача-эпидемиолога при необходимости временного отстранения от работы лиц, контактировавших с инфекционными больными или вследствие бактерионосительства. Продолжительность карантина определяется утвержденными сроками изоляции.

Листок нетрудоспособности для санаторно-курортного лечения, в том числе в пансионатах с лечением, в санаториях «Мать и дитя», в туберкулезных санаториях выдается на число дней, недостающих к очередному и дополнительным отпускам, и время проезда.

Бланки листков нетрудоспособности и справок установленной формы (ф.095-у) являются документами строгой отчетности. Использование бланков листков нетрудоспособности внутри учреждении фиксируется в книге регистрации распределения бланков.

Все документы о получении бланков и документов по их расходу нумеруются в хронологическом порядке и хранятся в папках отдельно друг от друга.

Учет справок в связи с болезнью студентов, учащихся техникумов, ПТУ, школ (ф.095-у) ведется отдельно. Учет бланков листков нетрудоспособности, выделяемых врачами (фельдшерами), производится в журналах регистрации (ф. 036-у).

Испорченные бланки документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, хранятся в отдельной папке с описью, в которой указываются фамилия, имя, отчество врача: дата сдачи, номера и серии испорченных бланков.

ЛПУ обязаны предоставить в вышестоящие органы управления здравоохранением отчеты-заявки о фактическом расходовании бланков один раз в квартал.

Медицинское страхование

Обязательное социальное страхование представляет собой системусоздаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие признания их безработными, вследствие трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления иных, установленных законодательством Российской Федерации социальных страховых тисков, подлежащих обязательному социальному страхованию.

Основными видами социальных страховых рисков (страховыми 1тучаями) являются: необходимость получения медицинской помоги; временная нетрудоспособность; трудовое увечье и профессиональное заболевание; материнство; инвалидность; наступление старости; потеря кормильца; признание безработным; смерть застрахованного лица или нетрудоспособность членов его семьи, находящихся на его иждивении.

Каждому виду социального страхового риска соответствует определенный вид страхового обеспечения. Страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования являются:

- оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи (медицинское страхование);

- пенсия по старости;

- пенсия по инвалидности;

- пенсия по случаю потери кормильца;

- пособие по временной нетрудоспособности;

- пособие в связи с трудовым увечьем и профессиональным заболеванием;

- пособие по беременности и родам;

- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет;

- пособие на санаторно-курортное лечение;

- социальное пособие на погребение;

- оплата путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей.

Фонд социального страхования РФ (ФСС) является специализированным финансово-кредитным учреждением при Правительстве РФ и управляет средствами государственного социального страхования. В ФСС входят следующие исполнительные органы: региональные отделения (они управляют средствами государственного социального страхования на территории субъектов РФ); центральные отраслевые отделения (управляют соответствующими средствами в отдельных отраслях хозяйства); филиалы отделений (региональных и центральных отраслевых).

Средства Фонда образуются из взносов работодателей (предприятий, учреждений и организаций независимо от форм собственности), страховых взносов граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, добровольных взносов граждан и юридических лиц, иных поступлений.

Медицинское страхование - вид страхования, объектом которого являются расходы, связанные с оказанием медицинской помощи и восстановлением здоровья граждан.

Медицинское страхование может быть обязательным и добровольным.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - всеобщее страхование здоровья, составная часть системы социального страхования, гарантированная законами государства и имеющая определенную законом экономическую основу - фиксированный взнос, устанавливаемый в процентах к оплате труда, начисленной по всем основаниям, уплачиваемый работодателями всех форм собственности.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) - покупка у страховой компании гарантий на оплату медицинской помощи, выходящей за пределы программы обязательного страхования. Как правило, осуществляется коммерческими страховыми организациями.

Медицинское страхование является одним из источников финансирования бесплатной для населения медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. В соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» формируется общественная модель финансирования здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономике. В этой модели сохраняется бюджетное финансирование здравоохранения и важная роль отводится медицинскому страхованию, которое занимает второе место среди источников финансирования здравоохранения, в связи с чем систему здравоохранения России в настоящее время часто называют бюджетно-страховой системой.

Субъекты медицинского страхования:

- гражданин (застрахованный);

- страхователь (физическое или юридическое лицо, уплачивающее взнос на обязательное и/или добровольное медицинское страхование);

- страховщик (страховая медицинская организация, являющаяся юридическим лицом с любой формой собственности и осуществляющая медицинское страхование в соответствии с государственным разрешением (лицензией) на данную деятельность).

- медицинское учреждение (исполнитель медицинских услуг).

В соответствии со статьей 2 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» страхователями для неработающего населения при обязательном медицинском страховании являются: органы исполнительной власти - правительства субъектов Федерации, органы управления республик, краев, областей, местная администрация; для работающего населения - работодатели: предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью (при индивидуальном страховании), или/и работодатели предприятия, представляющие интересы граждан (при групповом страховании).

Взнос на обязательное медицинское страхование устанавливается органами государственной власти в процентах к фонду оплаты труда, а страховые тарифы на добровольное медицинское страхование определяются договором субъектов страхования на основании расчетов в соответствии со страховым риском (необходимость медицинской помощи в соответствии с договором добровольного медицинского страхования).

До 2001 года тарифы страховых взносов на ОМС составляли 3,6% заработной платы застрахованных. С 01.01.2002 г. страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающих граждан включены в единый социальный налог, объединяющий также отчисления работодателей в Пенсионный фонд и Фонд социального Страхования. Для исчисления налоговой ставки (взноса на ОМС) пользуются так называемой регрессионной шкалой, в соответствии с которой изменяется порядок определения налоговой базы для Каждого работника. При этом учитывается размер организации (предприятия), доход работника и т.д. Однако для большинства работников отчисления на ОМС остались неизменными: 3,6% заработной платы: 3,4% - в территориальный фонд и 0,2% в Федеральный фонд ОМС.

К субъектам медицинского страхования в системе ОМС также относятся фонды ОМС.

Фонды ОМС - это самостоятельные государственные финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и правительством РФ.

Функции Федерального фонда ОМС:

- финансирование целевых программ в рамках ОМС,

- утверждение Типовых правил ОМС, организация разработки нормативно-методических документов,

- участие в разработке базовой программы ОМС,

- организация сбора и анализа информации о финансовых ресурсах ОМС,

- организация подготовки специалистов для системы ОМС,

- контроль за расходованием средств ОМС и др.

Руководство деятельностью Федерального фонда ОМС осуществляет правление, в которое входят представители государственных и общественных организаций, субъектов медицинского страхования. Контроль за деятельностью фонда осуществляет ревизионная комиссия, правление не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку, отчеты фонда предоставляются парламенту и Правительству России.

Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительской властей субъектов Российской Федерации.

Функции территориального фонда ОМС:

- аккумулирование финансовых средств ОМС,

- финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими учреждениями,

- осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению ОМС,

- накопление финансового резерва для обеспечения устойчивости ОМС,

- разработка правил ОМС,

- контроль своевременности поступления взносов,

- контроль за рациональным использованием финансовых 1 средств ОМС,

- проведение разъяснительной работы по вопросам, относящимся к его компетенции и др.

Руководство деятельностью территориального фонда осуществляет правление, состоящее из представителей государственных и общественных организаций, субъектов медицинского страхования. Для выполнения своих задач территориальные фонды ОМС могут организовывать филиалы в городах и районах, работающие в соответствии с положением, утвержденным исполнительным директором территориального фонда.

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации (страховщики), имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальным фондом ОМС. Страховые медицинские организации получают средства из территориальных фондов по подушевому нормативу, т.е. по количеству застрахованных лиц с учетом половозрастных коэффициентов.

Страховые медицинские организации оплачивают оказание медицинской помощи (по программе ОМС) застрахованным, предоставляемой медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС.

В настоящее время для оплаты медицинских услуг используется | несколько способов.

Для оплаты лечения в стационарах применяют:

- оплату согласно смете расходов;

- среднюю стоимость пролеченного больного;

- за пролеченного больного по клинико-статистическим группам и медико-экономическим стандартам;

- по числу койко-дней;

- комбинированный способ оплаты.

Оплату лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях производят:

- по смете расходов;

- по среднедушевому нормативу;

- за отдельные услуги;

- за пролеченного больного;

- комбинированный способ оплаты.

Однако до сих пор не сложилось единой системы оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Такое положение характерно для переходного периода в системе ОМС. Наиболее эффективным способом оплаты медицинских услуг на сегодняшний день специалисты, считают оплату за пролеченного больного, т.е. законченный случай лечения.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с Базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относятся амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение и др.).

На основе Базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых медицинских услуг которых не может быть меньше объема, установленного Базовой программой ОМС. Однако на практике стоимость территориальных программ приходится определять, исходя не из критериев, заложенных в Базовой программе, а из суммы финансовых средств, собранных территориальными фондами на реализацию ОМС на данной территории субъекта РФ.

Программы ДМС реализуются медицинскими учреждениями без ущерба для программы ОМС.

Практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в настоящее время достичь полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства пока не удается. На сегодняшний день можно назвать четыре варианта организации ОМС в различных субъектах Федерации.

Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государственной политики в области медицинского страхования. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительской пласта) поступают на счет территориальных фондов ОМС. Фонд аккумулирует собранные средства и по заключении договоров со страховыми медицинскими организациями переводит этим организациям причитающиеся им доли на финансирование ОМС. Страховые медицинские организации непосредственно работают с медицинскими учреждениями и населением. По такому варианту функционируют системы ОМС в 19 субъектах Российской Федерации, охватывающих более 30% населения.

Второй вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только страховые медицинские организации, но и филиалы территориального фонда ОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ, или 44,8% населения.

Третий вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя территориальные фонды ОМС и их филиалы. Такая организация ОМС сложилась в 17 субъектах Российской Федерации и охватывает 15% населения.

Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС как такового в принципе. В этих субъектах Российской Федерации ОМС выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя медицинские учреждения. Такое положение характерно для 17 регионов и охватывает 9,2% населения страны.

Список литературы:

1. В.С. Лучкевич. Учебник для ВУЗов Основы социальной медицины и управления здравоохранением, Санкт-Петербург, 2011г. 427с.

2. Миняев В.Л., Вишняков Н.И. Учебник для ВУЗов Общественное здоровье и здравоохранение Издательство: МЕДnресс-информ 2013г. 528 с.

3. Лисицын Ю.П. Учебник Общественное здоровье и здравоохранение, 2-е изд.М.: ГЭОТАР-Медиа 2011г, 512 с.

4. Вялков А.И., Кучеренко В.З. Учебник для ВУЗов Управление и экономика здравоохраненияИздательство: М.: ГЭОТАР-Медиа: 2011г., 664 с.

5. Лисицын Ю.П. Учебник для ВУЗов Общественное здоровье и здравоохранение, изд.М.: ГЭОТАР-Медиа 2012г, 518

6. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-Петербург, 2002, с. 431 – 452

7. Справочник участкового педиатора. Диспансеризация детского населения М.Ф. Рзянкина. В.П. Молочный, Е.В. Бережанская 2008 г.

8. Учебник: Инфекционные болезни и эпидемиология. 2007 год
Авторы: В.И. Покровский, Г.С. Пак, В.И. Брико

9. Учебное пособие «Организация диспансерного наблюдения за детьми первого года жизни» Галактионова М.Ю., Назаренко Н.В., Чистякова И.Н. Красноярск 2008 г.

10. Направления, основные мероприятия и параметры приоритетного национального проекта «здоровье» (2006 – 2009 годы).- Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.- Москва,2006.

11. znaiu.ru›art/400248800.php

12. medinfo.ru›Советы специалистов›Принципы и виды

13. материалы сайта www.profilaktika

14. РИАНовости http://ria.ru/society/20090512/170852739.html#ixzz32wzOiWjY

15. http://ria.ru/society/20090512/170852739.html#ixzz32wzoZ1eU