II. Поэтапное выполнение работ на практическом занятии

I. Самоподготовка к практическому занятию

1) Студент должен самостоятельно изучить материал согласно ниже приведенной программе.

 

Программа учебного материала

Оппортунистические инфекции ротовой полости (кандидозный гингивостоматит, герпетический гингивостоматит) как проявления вторичных иммунодефицитов. Диагностика. Лечение.

 

 

2) Рекомендуемая литература

Основная

№	Название
1.	Хаитов, Р.М. Иммунология /Р.М.Хаитов - М., «ГЭОТАР-МЕДИА», 2010. – 520 с.
2.	Патофизиология. В 3 т.: чебник для студентов учреждений высш. Мед. проф. образования /под ред. А.И..Воложина, Г.В.Порядина. – 3-е изд., стер. – М.: Изд.центр «Академия», 2010.

 

Дополнительная

№	Название
1.	Карзакова, Л.М. Основы клинической иммунологии: учебное пособие для студентов стоматологических факультетов/Л.М.Карзакова. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. Ун-та, 2011. – 312 с.
2.	Карзакова, Л.М. Иммунодиагностика и иммунотерапия в клинике внутренних болезней (учебное пособие) /Л.М.Карзакова.- Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. – 150 с.
3.	Карзакова, Л.М. Иммунопатологические состояния в терапии (клинический практикум) /Л.М.Карзакова-Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. – 100 с.
4.	Карзакова, Л.М. Первичные и вторичные иммунодефициты/Л.М.Карзакова, О.М.Мучукова, Н.Л.Рассказова. // Здравоохранение Чувашии. – 2008. - №2. – С.72-80.
5.	Лимфадениты, лимфангоиты, лимфоаденопатии челюстно-лицевой области: учебно-методическое пособие / [Н. Н. Черченко, А. В. Глинник, С. В. Самсонов, Л. А. Лунева]; Белорус. гос. мед. ун-т. - Минск: БГМУ, 2007. - 18с.
6.	Сидоров, И.А. Иммунологические особенности тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи /И.А.Сидоров, Л.М.Карзакова, А.Н.Волков // Вестник Чувашского университета. – 2011. №3. – С. 410-413.
7.	Миранович, С. И. Фурункулы и карбункулы челюстно-лицевой области: учебно-методическое пособие / С. И. Миранович; Белорус. гос. мед. ун-т. - Минск: БГМУ, 2007. - 19с.
8.	Титов, Л. П. Особенности строения, развития и функционирования иммунной системы детского организма: учебно-методическое пособие / Л. П. Титов, Е. Ю. Кирильчик, Т. А. Канашкова; Белорус. гос. мед. ун-т. - Минск: БГМУ, 2007. - 27с.
9.	Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: учебник для студентов медицинских вузов / [Воробьев А. А., Быков А. С., Бойченко М. Н. и др.]; под ред. Воробьева А. А. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: Мед. информ. агентство, 2008. - 702с.

 

Внеаудиторная работа

Вопросы для самоподготовки

1. Назовите типы герпес-вируса.

2. Какие типы герпес-вируса чаще всего вызывают герпетический гингивостоматит?

3. Охарактеризуйте клинические проявления дефекта антителопродукции.

4. Охарактеризуйте клинические проявления дефекта клеточного механизма адаптивного иммунитета.

5. Какие причинные факторы лежат в основе развития вторичной недостаточности гуморального иммунного ответа?

6. Назовите один из основных механизмов Т-клеточной делеции при вторичной недостаточности клеточного иммунного ответа.

7. Какая форма иммунодефицита наиболее ярко демонстрирует связь между функционированием ЦНС и иммунной системы?

8. Какое звено адаптивного иммунного ответа более уязвимо в отношении развития вторичного иммунодефицита? Объясните, с чем это связано.

9. Назовите фармакопрепараты, способные стимулировать антителопродукцию.

10. Назовите дозы иммуноглобулинсодержащих препаратов, применяемые в схеме поддерживающей заместительной иммунотерапии.

11. Перечислите группы иммуномодулирующих средств, используемых для стимуляции Т-клеточного звена иммунного ответа.

12. Перечислите иммуномодулирующие средства, используемые для стимуляции фагоцитоза.

13. Какие иммунопрепараты являются рекомбинантными аналогами цитокинов?

14. Назовите иммунопрепараты, являющиеся смесью природных цитокинов («цитокиновые коктейли»).

15. Назовите препараты, используемые для стимуляции лейкопоэза.

16. Назовите тимические препараты синтетического происхождения.

17. Перечислите клинические признаки, позволяющие заподозрить вторичную иммунологическую недостаточность.

18. Охарактеризуйте спектр иммунологических нарушений, характерных для синдрома хронической усталости и иммунной дисфункции.

19. Какие требования предъявляют к антибактериальной терапии при лечении иммунодефицитов?

20. Перечислите препараты, стимулирующие эндогенную продукцию интерферонов.

 

Письменные задания

1. Перерисуйте в рабочую тетрадь табл. 1 и отметьте в соответствующих

графах клинические проявления и типичные возбудители инфекций, характерных для отдельных видов иммунодефицитов по приведенному образцу.

 

 

Таблица 1

Типичные ассоциации между видом иммунодефицита, возбудителем

инфекции и клиническими проявлениями

Форма иммунодефицита	Клинические проявления	Типичные возбудители инфекции
Недостаточность адаптивного гуморального иммунного ответа
Недостаточность адаптивного клеточного иммунного ответа
Дефект фагоцитоза

 

2. Перепишите в тетрадь схему лечения рецидивирующего герпетического гингивостоматита

I этап.

Валтрекс -500 мг Амиксин

II этап. Амиксин по 125 мг 1 раз/нед – 2 мес

III этап. В стадии ремиссии - поливалентная герпетическая вакцина в/к по 0,2 мл через 2-3 дня (5 инъекций), затем через 10 дней (5 инъекций) под прикрытием валтрекса

IV этап. Через 3 мес назначается амиксин и вакцина (через каждые 6 мес):

Амиксин по 125 мг х 1 раз/нед – 2 мес. Вакцина через 10 дней (5 инъекций).

 

Клиническая ситуационная задача

Больной Г. 55 лет, поступил на стацлечение в ГУЗ "Республиканский противо-

туберкулезный диспансер" по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли левого легкого в фазе распада, микобактерии туберкулеза (+). При поступлении беспокоили: кашель с отхождением незначительного количества слизистой мокроты, общая слабость, ночная потливость, головная боль, снижение массы тела на 4 кг. В течение последних двух месяцев держалась субфебрильная температура тела. Из анамнеза: изменения в легких выявлены впервые при прохождении профосмотра. При поступлении: общее состояние средней тяжести. В легких дыхание жесткое, с обеих сторон в верхних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24 в 1 мин. В анализах мокроты умеренное бактериовыделение. В анализах крови: лейкоцитоз 12,8х10⁹/л, сдвиг лейкоформулы влево (палочкоядерные нейтрофилы - 7%), лимфоциты – 18 %, СОЭ - 55 мм/ч. Значимые иммунологические показатели: CD3⁺ - 36%, CD4⁺ - 20%, индекс стимуляции лимфоцитов в лимфопролиферации на ФГА – 11, фагоцитарный индекс – 34%, IgM – 1,9 г/л, IgG – 21 г/л, IgA – 7,5 г/л. Число клеток, экспрессирующих рецептор апоптоза (CD95⁺) – 18 %. При рентгенологическом исследовании слева в S1-2 тонкостенные размером 3х1,5 см и 2х1,5 см полости распада, перикавитарная, негомогенная средней интенсивности инфильтрация, дорожка к корню легкого, апикальная плевра утолщена. Лечение изониазидом, рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом, никотиновой кислотой, токоферолом, витаминами группы В оказалось мало эффективным. Улучшение самочувствия в виде исчезновения симптомов туберкулезной интоксикации отмечено лишь на 33 день от начала лечения. К концу второго месяца лечения сохраняются полости деструкции и бацилловыделение. На фоне проводимой терапии обнаружено ухудшение иммунного статуса в виде снижения показателей Т-клеточного иммунитета: CD3⁺ – 25%, индекс стимуляции лимфоцитов на ФГА – 3,3, IgM – 1,7 г/л, IgG – 22 г/л, IgA – 7,7 г/л. Число CD95⁺ - 25 %.

Вопросы и задания к ситуационной задаче:

1. Назовите причины малоэффективности проведенной терапии.

2. В каких звеньях иммунного ответа имеются нарушения?

3. Какие иммуномодулирующие средства следовало бы включить в комплекс лечения больного?

Эталоны ответов на тест-вопросы для самостоятельной подготовки и контроля

 

1. ВПГ 1 типа, ВПГ 2 типа, вирус ветрянки – герпес-Зостер, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-барра.

2. ВПГ 1-2 типов.

3. 3. Инфекционный синдром, проявляющийся рецидивирующими и хроническими бактериальными инфекциями в сочетании с аутоиммунным и аллергическим синдромами.

4. Повышенная чувствительность к вирусным, протозойным, грибковым инфекциям, а также к внутриклеточным микроорганизмам.

5.

· белковая недостаточность;

· состояния, приводящие к потере иммуноглобулинов и ИКК – нефротический синдром, кровотечения, лимфоррея, ожоги;

· миеломная болезнь;

· спленэктомический синдром.

6. Fas-опосредованный апоптоз.

7. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции.

8. Клеточное звено, что связано с тем, что Т-клетки более чувствительны к апоптогенным факторам, нежели В-клетки, защищенные от апоптотической гибели экспрессированным на их мембране антигеном проонкогена Bcl, а апоптоз, как известно, является основным механизмом гибели клеток иммунной системы и развития иммунной недостаточности.

9. Миелопид, нуклеинат натрия и деринат.

10. Ig в/в 1 раз в месяц в дозе 0,1-0,2 г/кг или нативная плазма 1 раз в месяц в дозе 15-20 мл/кг.

11.

· препараты тимусного происхождения:

а) препараты, полученные путем экстрагирования тимуса телят,

представляющие собой смесь гормонов тимуса;

б) препараты, полученные синтетическим путем;

· производные имидазола;

· интерфероновые препараты:

а) природные

б) рекомбинантные

· рекомбинантный аналог ИЛ-2;

· стимуляторы эндогенного интерфероногенеза.

12.

· полиоксидоний;

· ликопид;

· нуклеинат натрия или деринат;

· галавит.

13. Ронколейкин (рекомбинантный аналог ИЛ-2), беталейкин (рекомбинантный аналог ИЛ-1), реаферон (рекомбинантный аналог интерферона-α2), интераль (рекомбинантный аналог интерферона-α2), виферон (рекомбинантный аналог интерферона-α2b), интрон-А (рекомбинантный аналог интерферона-α2b), реальдирон (рекомбинантный аналог интерферона-α2b), авонекс (рекомбинантный аналог интерферона-β 1а), бетаферон (рекомбинантный аналог интерферона-β 1b).

14. Суперлимф (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, ТФР, МИФ), лейкинферон (ИФН-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, МИФ), аффинолейкин (трансферфакторные белки Т-клеточного происхождения).

15.

· Нуклеинат натрия или деринат;

· молграмостим (лейкомакс);

· филграстим (нейпоген).

16. Тимоген, иммунофан.

17.

1) Бактериально-вирусные инфекции, характеризующиеся

· рецидивирующим течением;

· хронизацией;

· неполным выздоровлением;

· неустойчивыми ремиссиями;

· рефрактерностью к традиционному лечению;

· атипичным возбудителем (условно-патогенная флора, оппортунистическая инфекция, с пониженной вирулентностью, с множественной устойчивостью к антибиотикам);

2) изменения в данных физикального обследования:

· недостаточность или задержка развития;

· снижение массы тела;

· диарея;

· субфебрилитет;

· органомегалия;

· увеличение, гипоплазия или отсутствие лимфоузлов, миндалин, тимуса;

· повышенная утомляемость;

· дерматиты, кожные абсцессы;

· кандидоз слизистой оболочки полости рта;

3) аллергия;

4) аутоиммунные заболевания;

1) опухоль.

18. Уменьшение числа Т-клеток, снижение их пролиферативной активности, снижение функции NK-клеток, дисиммуноглобулинемия.

19. Обязательным условием успеха антимикробной терапии при ПИД является ее одновременное применение с заместительной терапией, однако и в этом случае сроки антибактериальной терапии в 2-3 раза превосходят продолжительность стандартной антибиотикотерапии соответствующих воспалительных поражений органов у иммунокомпетентных пациентов. Дозировки антибиотиков остаются возрастными, но ориентированными на тяжелое и среднетяжелое течение инфекций. Продолжительность лечения определенным антибиотиком без замены его на другой препарат составляет 10-14 дней и может быть продлена до 21 дня. Сопровождающая антимикотическая и антигистаминная терапия назначается только по клиническим показаниям.

20. Амиксин, циклоферон, арбидол, полудан, неовир.

21.

 

II. Поэтапное выполнение работ на практическом занятии

1) Контроль исходного уровня знаний студентов по тест-вопросам.

2) Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, которые остались неясными после самоподготовки к практическому занятию.

3) Разбор больных с вторичными иммунодефицитными состояниями.

 

Вид действий	Последовательность действий
Предварительный осмотр для выявления риска иммунодефицитного состояния, использование вопросника	Сбор жалоб Анамнез заболевания Анамнез жизни Перенесенные заболевания
Особое внимание уделяется пальпации периферических лимфоузлов, селезенки, лимфоглоточного кольца	Объективные данные
Определение спектра необходимых иммуно-лабораторных тестов для выставления иммунологического диагноза
Дифференциальная диагностика (в т.ч. между первичной и вторичной иммунологической недостаточностью)
Выставление окончательного диагноза

 

4) Обсуждение особенностей иммунологических проявлений оппортунистической инфекции (по данным клинико-лабораторного обследования) у конкретных больных, предлагаемых вариантов иммуномодулирующей терапии, прогноза

5) Работа с клиническими задачами

6) Работа с иммунограммами больных с оппортунистическими инфекциями ротовой полости.

7) Контроль и оценка преподавателем приобретенных студентами умений и навыков по теме.

 

 

Составитель проф. Карзакова Л.М.