Общие принципы эффективного общения

В.Б.Молотов-Лучанский, Л.Л.Мациевская, Н.А.Цаюкова

КОММУНИКАТИВНЫЕ НАВЫКИ

учебное пособие

Караганда, 2012

УДК

ББК

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

В.А. Ткачев – заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук, доцент.

М.Ю. Любченко – заведующая кафедрой психологии, психиатрии и наркологии Карагандинской государственной медицинской академии, к.м.н., доцент.

Г.М. Мулдаева - заведующая кафедрой амбулаторно-поликлинической терапии и скорой неотложной помощи Карагандинской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор.

Молотов-Лучанский В.Б., Мациевская Л.Л., Цаюкова Н.А. Коммуникативные навыки. -Учебное пособие -140 с.

Учебное пособие предназначено для студентов 1-2 курсов медицинских вузов, изучающих коммуникативные навыки. Содержит информационный материал по темам, предусмотренным типовой программой по данной дисциплине, ситуационные задачи, тесты множественного выбора, глоссарий

Утверждено Методическим советом КГМА

Протокол №_____

____.________200___г.

Утверждено Ученым Советом КГМА

Протокол №_____

____.________200___г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие Введение 1. Общие принципы эффективного общения 1.1 Фазы общения 1.2 Вербальные и невербальные средства общения с пациентом 1.3 Дистанции общения 1.4 Неадекватные установки, препятствующие эффективному общению 1.5. Барьеры, препятствующие эффективному общению 2. Медицинское интервью: понятие, основные принципы, структура 2.1Элементы медицинского интервью 2.2. Конгруэнтное, эффективное поведение врача 2.3. Технологии интервьюирования 2.4.Роли и стратегии врача 2.5. Роли и стратегии пациента 2.6.Этапы клинического интервью 3 Коммуникативный процесс в медицине 3.1 Коммуникативная компетентность врача 3.2 Психологические характеристики, формирующие коммуникативную компетентность. 3.3 Психологические особенности, снижающие коммуникативную компетентность врача 3.4 Формирование коммуникативной компетентности врача 3.5. Личность врача, ее психологические характеристики 3.6 Синдром эмоционального выгорания. 4.Психология пациента 4.1.Внутренняя картина болезни 4.2. Отношение пациента к своей болезни 4.3. Типы «особых» пациентов 4.4. «Трудные» больные 4.5. Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание 4.6. Работа с пациентами, имеющими девиантные, альтернативные сексуальные ориентации 4.7. Общение с враждебно настроенными, агрессивными пациентами 4.8. Общение с пациентами, являющимися асоциальными личностями 4.9.Общение с пациентами, страдающим ВИЧ/СПИДом. Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции 5. Основы медицинской этики 5.1. Биомедицинская этика: понятие, статус, структура, содержание 5.2. Принципы и нормы биомедицинской этики 5.3. Модели отношений врача и пациента 5.4. Эвтаназия 5.5. Понятие о ятрогениях и врачебных ошибках Заключение Ситуационные задачи Тестовый контроль знаний Эталоны ответов к тестовому контролю знаний Глоссарий дисциплины Список использованной и рекомендованной литературы

Предисловие

«Коммуникативные навыки» - это новая дисциплина, введенная в программу изучения специальностей «общая медицина»,2общественное здравоохранение», «стоматология» и «фармация» в высшей профессиональной медицинской школе согласно ГОСО-2006. Коммуникативные навыки рассматриваются как неотъемлемая часть медицинского образования, непрерывного профессионального развития. Без навыков эффективной коммуникации невозможно установление доверительных отношений между врачом и пациентом, формирование приверженности больного к лечению. Коммуникативные навыки помогают в принятии решений, во взаимодействии с родственниками пациента, с коллегами и другими специалистами здравоохранения.

Таким образом, целью дисциплины является формирование и развитие навыков, необходимых для эффективного общения врача с пациентами, родственниками пациентов и коллегами в различных ситуациях.

В настоящем учебном пособии изложены основные вопросы дисциплины с позиций современной психологии, а также представлений и опыта клинической психологии, даны основные понятия, описывающие коммуникативный процесс, структуру и средства общения. Акцентировано внимание на выработке навыков общения в клинике, формировании коммуникативных компетенций студента медицинского вуза. Уделено внимание особенностям коммуникативного процесса в клинике соматических болезней, стоматологической практике и в работе фармацевта.

Авторы выражают благодарность рецензентам, высказавшим свои замечания и одобрившим содержание пособия.

ВВЕДЕНИЕ

«Наше будущее будет зависеть не от естественных наук. Оно зависит от нас, тех, кто пытается понять и иметь дело со взаимодействиями между людьми, от тех, кто создает помогающие отношения». Карл Роджерс

Эддинбургская Декларация Всемирной федерации по медицинскому образованию (1988) установила, что каждый пациент должен иметь возможность в лице врача встретить такого человека, который является внимательным слушателем, тщательным наблюдателем, эффективным клиницистом, а также обладает высокой восприимчивостью в сфере общения. В настоящее время состояния здоровья и нездоровья человека все больше определяются социально-психологическими факторами, а это значит, что лечение многих заболеваний невозможно без учета социальных по своей природе отношений человека с окружающей микросредой, что требует, в свою очередь, умения врача строить доверительное общение с пациентом (терапевтическое взаимодействие). Так как все большее число проблем здоровья обнаруживает связь со стилем жизни и поведением, то у врачей будет возникать необходимость проведения медицинского интервью, все более сфокусированного на пациенте таким образом, чтобы изменить его мотивацию и добиться согласия следовать лечебным режимам. В связи с этим в последние годы широкое признание получила точка зрения, согласно которой подготовка в области коммуникационных и других навыков взаимоотношений необходима в программе обучения врачей в высшей медицинской школе (Консультации по проблеме коммуникаций «врач – пациент», 15 – 18 июня 1993 г. Женева, Всемирная организация здравоохранения). Хорошие взаимоотношения между врачом и пациентом оказывают существенное влияние на результаты лечения в смысле функционального состояния пациента и его субъективной оценки здоровья.

Взаимоотношения между доктором и пациентом сравнительно недавно стали предметом научного исследования. Поэтому утвердившихся и общепринятых взглядов на отдельные коммуникативные функции еще нет. Ряд исследователей считает, что необходимо принять долгосрочную программу по формированию моделей общения медицинских работников и пациентов.

С начала 90-х годов стали стремительно развиваться контакты организаторов здравоохранения во всех странах СНГ. Как следствие – многие инициативы в области медицинского образования, включая профессиональное усовершенствование врачей. Благодаря этому медицинская общественность в СНГ, с одной стороны, и врачи западных стран – с другой, стали уделять особое внимание вопросам партнерских отношений с пациентом, этике медицинских исследований.

Исторически врачебная подготовка в СНГ намного отличается от американской, израильской, английской. Студенты Казахстана, например, как правило, молодые люди, только окончившие среднюю школу. Традиционной практикой является раннее вступление в клинику, работа с пациентами, написание учебных историй болезни, обучение диагностическому поиску, развитие клинического мышления. Из-за нестабильных, ограниченных средств и технологий врачи часто опираются на свои собственные аналитические возможности для установления диагноза.

Студенты в США, Израиле, Великобритании поступают в профессиональные вузы после окончания бакалавриата и, в отличие от студентов стран СНГ, в основном полагаются на технологию и менее - на классическую диагностическую деятельность. В результате таких различий то, что воспринимается "успешным" разговором между врачом и пациентом для одной страны, может оказаться неудачным для другой.
Результатом психологической подготовки студентов-медиков должна стать сформированность гуманистического мировоззрения будущего врача и достаточного уровня его психологической культуры. На понятие «психологическая культура» хотелось бы обратить особое внимание. Представляется интересным мнение профессора Я.Л. Коломинского, утверждающего, что психологическая культура – это уровень самопознания человечества и тот уровень, который определяет отношение человека к окружающим людям, к самому себе, к природе и т.д.

Профессионально-психологическая культура врача включает в себя два основных блока. Один блок – теоретический или теоретико-концептуальный, а второй – это блок, который называется практическим или «психологической деятельностью». Первый блок психологической культуры содержит результаты теоретической деятельности, а второй блок связан с деятельностью личности по психологическому самообслуживанию.

Таким образом, психологическая деятельность специалиста-медика связана с формированием таких внутренних инстанций как профессиональные ценностные ориентации, выступающие в качестве важнейших личностных ценностей и целей профессиональной деятельности, опосредуемых психологической культурой врача. Они определяют особенности и характер отношений специалиста-медика с окружающей действительностью и тем самым осуществляют психическую регуляцию социальной активности и поведения врача в условиях профессиональной деятельности.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭФФЕКТИВНОГО ОБЩЕНИЯ

Общение — это сложный многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми, порождаемый потребностями совместной деятельности и включающий в себя: обмен информацией, выработку единой стратегии взаимодействия, восприятие и понимание другого человека. Выделяют три уровня общения.

Внутриличностное — мысленное общение человека с самим собой, когда он вырабатывает какие-то планы, развивает идеи, подготавливается к общению с кем-либо и т. д.

Межличностное — общение между двумя и более людьми.

Общественное — общение человека с большой аудиторией.

Человек, адресующий информацию другому человеку (коммуникатор), а тот, кто ее принимает (реципиент).

Стороны общения:

Коммуникативная (передача информации). Общение включает в себя обмен информацией между участниками совместной деятельности, который может быть охарактеризован в качестве коммуникативной стороны общения. Общаясь, люди обращаются к языку как одному из важнейших средств общения.

Интерактивная (взаимодействие). Обмен в процессе речи не только словами, но и действиями, поступками. Производя расчет у кассы универмага, покупатель и продавец общаются даже в том случае, если ни один из них не произносит ни слова: покупатель вручает кассиру товарный чек на отобранную покупку и деньги, продавец выбивает чек и отсчитывает сдачу.

Перцептивная (взаимовосприятие). Очень важно, например, воспринимает ли один из партнеров по общению другого как заслуживающего доверия, умного, понятливого, подготовленного или же заранее предполагает, что тот ничего не поймет и ни в чем сообщенном ему не разберется.

Существует единство совместной деятельности и общения. В совместной деятельности человек должен, по необходимости, объединяться с другими людьми, общаться с ними, устанавливать контакт, добиваться взаимопонимания, получать должную информацию, сообщать ответную и т. д. Оптимальный психологический контакт, по литературным данным, на 40% обеспечивает успешность, эффективность межличностного взаимодействия.

В общении важно уметь структурировать его. В диалоге, при общении в группе, в том числе с больными, необходимо применять навыки и формы общения, наиболее приемлемые для всех участников процесса общения. Для этого, собственно, и важно знать последовательность этапов или фаз общения. Рассмотрим их применительно к медицине, где имеются, безусловно, свои нюансы.

1.1 Фазы общения. Контактная фаза общения - э то первый этап профессионального общения врача и больного. В течение контактной фазы врач знакомится со своим пациентом, между ними устанавливается психологический контакт, складывается первое впечатление друг о друге, формируются предпосылки для последующего межличностного взаимодействия. Первое впечатление больного о враче во многом определяет то, как пациент будет строить свои отношения с лечащим врачом, выполнять его назначения, принимать лекарства, соблюдать диету и режим, какими будут представляться перспективы выздоровления. Наиболее важная задача, стоящая перед врачом в контактной фазе взаимодействия с больным, произвести на больного нужное впечатление. У пациента должно возникнуть представление о том, что врач хочет и может ему помочь. Первое основывается на эмпатических способностях врача, второе — на его уверенной манере поведения. Невербальное поведение врача на этапе установления контакта важнее, чем вербальное поведение. На вербальном уровне взаимодействия, словами врачи говорят практически одно и то же, но невербально, интонациями, жестами, взглядами, они могут передавать совершенно различные сообщения, содержащие определенное отношение к больному и его проблемам. Невербальное сообщение содержит наиболее значимую информацию, на которую реагирует больной при первой встрече с врачом. По наблюдениям психологов, впечатление о человеке возникает в течение 18 секунд знакомства. К врачу предъявляются повышенные требования, касающиеся как внешнего вида, так и манеры поведения. Ощущение психологического контакта дает такой важный элемент невербального взаимодействия, как контакт глазами (взгляд). Поэтому в первые же секунды профессионального общения врач должен посмотреть в глаза своему пациенту, давая понять, что готов внимательно его выслушать. Убедив взглядом больного в надежности и прочности психологического контакта, врач спрашивает о причинах визита.

Фаза ориентации. На протяжении контактной фазы врач стремится расположить к себе больного, принимая естественную, асимметричную, открытую позу, контролируя жесты и мимические реакции лица, интонации голоса, громкость, темп и ритм речи. Одновременно он учитывает невербальные особенности поведения пациента, оценивая его позу, мимику, жесты, и это позволяет составить представление об особенностях состояния больного. Контактная фаза очень короткая, она длится несколько секунд и заканчивается с началом вербального контакта между врачом и пациентом. Обычно контактная фаза завершается, когда врач задает свой первый вопрос: «На что Вы жалуетесь?». С этого вопроса начинается вторая фаза общения между врачом и больным — фаза ориентации.

Активное слушание. В ответ на вопрос врача больной начинает излагать свои жалобы, рассказывает о неприятных болевых ощущениях, о характере и времени возникновения боли, о разнообразных переживаниях дискомфорта, связанных для него с его болезненным состоянием. Часто, рассказывая о симптомах заболевания, пациент использует элементы интерпретации, обычно очень субъективные, в которых раскрывается эмоциональная значимость для него симптомов. Прежде чем перебить больного и начать проводить опрос по традиционной схеме, задавая уточняющие вопросы, врачу следует вначале просто послушать то, что пытается передать ему собеседник. Бывает, что, принимая большое количество пациентов каждый день, врач, еще не слыша своего очередного больного, уже заранее предполагает, что именно тот хочет ему сказать. Поэтому так важно, не перебивая некоторое время больного, просто послушать его и постараться услышать в этом свободном речевом потоке то, что хочет сказать пациент. При этом актуализируется такой профессиональный навык врача, как активное слушание, то есть активное восприятие и осознание, с одновременным структурированием речевого сообщения и выделением в нем отдельных смысловых единиц, всей полноты поступающей информации, а не выборочная фиксация фактов, которые настроен услышать врач. Слушая пациента, следует некоторое время не перебивать его, не задавать вопросов и не делать замечаний, которые могут помешать больному излагать свои жалобы, не подсказывать дополнительные детали, внушающие неосознаваемые установки и ожидания врача, способные изменить всю картину в целом. Таким образом, врач получает первое представление о нем.

Катарсис. Свободно излагая жалобы такому внимательному и профессиональному слушателю, как врач, больной уже испытывает некоторое облегчение просто от того, что его внимательно, доброжелательно, не прерывая, выслушали. В фазе ориентации врач, предоставляя пациенту возможность свободно высказываться, может в определенной степени обеспечить реализацию такого терапевтического механизма, как катарсис. Понятие катарсиса ввел еще Аристотель, который утверждал, что через сочувствие и страх трагедия добивается очищения (катарсиса) духа. Как синоним в русском языке употребляется термин «отреагирование». За отреагированием, как правило, следует уменьшение эмоционального напряжения и чувство облегчения. Катарсис в психоанализе, рассматриваемый в качестве одного из центральных терапевтических механизмов, определяется как освобождение от негативного эмоционального опыта (негативных эмоциональных переживаний) путем отреагирования этого опыта (этих переживаний). Частичное отреагирование в беседе с врачом отрицательных эмоциональных переживаний, связанных с болью, страданием, физическим дискомфортом, снижает у пациента уровень напряжения и тревоги. Активное слушание жалоб больного в фазе ориентации — элемент психотерапевтического воздействия, знакомый каждому врачу.

Коррективный эмоциональный опыт. Второй психотерапевтический элемент, содержащийся в фазе ориентации — это приобретаемый больным коррективный эмоциональный опыт. Для каждого человека привычно реагировать на тревогу собеседника собственной тревогой, на печаль — своей собственной печалью, на агрессию — агрессией и т. д. Реагируя таким образом, мы неосознанно фиксируем негативное состояние партнера по общению, его страх, печаль, усиливаем и подкрепляем его. В то же время, не реагируя соответствующими состоянию собеседника эмоциями, не подкрепляя, не фиксируя это состояние, мы наблюдаем, что оно само по себе начинает изменяться. Встречая доброжелательную, принимающую позицию врача, который не осуждает, не оценивает, но и не подкрепляет, не усиливает эмоциональных реакций больного, пациент приобретает новый эмоциональный опыт, позволяющий ему изменить эмоционально-негативное состояние, снизить уровень напряжения, почувствовать себя психологически более комфортно. Коррективный опыт связан с тем, что больной, не встречая осуждения или оценки со стороны врача, перестает бояться собственных эмоций, связанных с теми или иными болезненными ощущениями, и начинает свободнее их выражать. Часто нивелирование, выравнивание интенсивных эмоциональных реакций приводит к уменьшению интенсивности субъективного восприятия боли. Пациент становится точнее в описаниях своих симптомов, что помогает врачу получить более полное представление о течении его болезни.

Сколько времени врач должен слушать свободный монолог больного? Некоторые пациенты, если их не прерывать, могут говорить очень долго, все больше и больше погружаясь в детали своего страдания. Исследования, проведенные американскими психологами, показали, что врач общей практики, задав вопрос «На что Вы жалуетесь?», слушает ответ на него около 16 секунд, затем он прерывает больного и задает ему вопросы, проверяя возникшее у него предположение. К такому врачу, как показывает практика, больные возвращаются редко, даже если с соматической стороны все необходимое было сделано. Пациенты, переживая свое болезненное состояние как нечто уникальное, ожидают от врача большего внимания, которое измеряется, в частности, и тем временем, которое им было уделено. Если они психологически не удовлетворены из-за того, что врач их не выслушал, то приходят к выводу, что он не может поставить правильный диагноз и назначить эффективную терапию. Опыт показывает, что 2-3 мин бывает достаточно, чтобы, с одной стороны, получить за это время представление о больном и, с другой стороны, проявить внимание к его переживаниям и проблемам и готовность к его лечению. Таким образом, вторая фаза установления профессиональных отношений «врач-больной» также достаточно короткая.

Фаза аргументации. Основное содержание фазы — получение дополнительной информации, которая может быть вербальной (расспрос больного, разнообразные уточняющие вопросы, которые появляются по ходу беседы, по мере изложения пациентом своих жалоб) и невербальной (осмотр больного). Впечатление, полученное при первом контакте, остается у врача в процессе последующего общения, в определенном смысле определяя тот угол зрения, под которым он оценивает выявляемые признаки заболевания. Фаза аргументации — наиболее активная фаза общения. Длительность ее может быть различной, в зависимости от состояния больного, от его индивидуально-психологических характеристик, нозологической принадлежности болезни.

Сбор информации обычно начинается с вербального общения, с расспроса пациента. В процессе вербальной коммуникации врач постепенно сокращает физическую дистанцию: в какой-то момент беседы он наклоняется ближе к больному или касается его руки, избегая резких движений и грубых прикосновений. Давая пациенту возможность привыкнуть к сокращению межличностного расстояния, врач, таким образом, готовит его к физическому контакту (пальпация, перкуссия, аускультация). Необходимо помнить, что в большинстве случаев больные эмоционально реагируют на первый физический контакт с врачом. Известно, что когда врач первый раз измеряет артериальное давление своему пациенту, то оно всегда выше, чем при последующих встречах. Повышение артериального давления отражает психологическую реакцию больного на прикосновение, на первый физический контакт.

Осмотр больного, связанный с физическим контактом, осуществляется легче, если он естественно включен в процесс вербальной коммуникации. После осмотра врач задает в заключение еще несколько вопросов, демонстрируя, таким образом, больному, что он не только исследует соматические функции, но также придает большое значение и психологической, субъективной стороне патологического процесса, учитывая личностные особенности своего пациента. Такой подход придает профессиональному общению «врач-больной» индивидуальные черты, формируя доверительность во взаимоотношениях между ними. В процессе расспроса и осмотра пациента врач, мысленно перебирая все возможные гипотезы, которые были сформулированы в фазе ориентации, отбрасывает ложные, останавливаясь на двух-трех наиболее вероятных в свете новой полученной информации гипотезах. Таким образом, возникает предварительный диагноз. Получение информации о больном предполагает умение врача формулировать вопросы. Вопросы делят на закрытые и открытые. Закрытые вопросы используют для получения конкретной информации и обычно предполагают ответ в двух словах, подтверждение или отрицание. Например: «Сколько Вам лет?», «Можете ли Вы прийти в это же время в понедельник?» и т. д. Открытые вопросы дают возможность углубленного, развернутого ответа, могут включать не только описание, но и оценку симптома, его субъективное значение для пациента, дополнительные подробности и детали: «Расскажите подробнее о боли», «в чем проявляются затруднения Вашего дыхания?» Для того чтобы предварительный диагноз, полученный при расспросе и осмотре пациента в фазе аргументации, стал окончательным, обычно необходимо проведение дополнительных лабораторных исследований. Задача врача — не только выписать соответствующие направления, но и мотивировать больного к прохождению всех необходимых диагностических процедур. Для этого, во-первых, необходимо убедить больного в том, что результаты исследований необходимы для правильной постановки диагноза, назначения соответствующей терапии, быстрого улучшения самочувствия, эффективного излечения. Во-вторых, если диагностическая процедура неприятна и болезненна (фиброгастроскопия, бронхоскопия), следует в общих чертах рассказать больному, в чем заключается исследование, предупредить о возможных неприятных ощущениях, с которыми, тем не менее, возможно и необходимо справиться.

Фаза корректировки. Встреча с больным должна иметь завершение не только в профессиональном плане, но и в психологическом. Важно, какими словами врач заканчивает беседу. Известный в психологии «эффект края» говорит о том, что лучше всего запоминаются начало и конец встречи. В памяти больного должны сохраниться самые первые и последние слова врача, внушающие надежду. Последняя фаза общения «врач-больной», завершающая встречу, несет в себе лишь психологическую нагрузку. Задача этой фазы — оказать больному эмоциональную поддержку, внушить надежду на быстрый и благополучный исход событий. В фазе корректировки, как и в контактной фазе, невербальное поведение врача — его поза, жесты, взгляд, мимические реакции, интонации голоса — имеют большое значение. Важно содержание заключительной фразы, например, «Сделаем все возможное, чтобы Вам помочь», или «Теперь нас с Вами трое: Вы, я и Ваша болезнь. Если Вы будете на моей стороне, то мы ее победим». У каждого врача со временем вырабатывается своя собственная заключительная фраза, привычно завершающая встречи с больным. Она является частью профессионального «имиджа», произносится спокойным и уверенным голосом, сопровождается доброжелательным взглядом, жестом, провожающим и одновременно приглашающим пациента на следующую встречу.

Сообщение диагноза и прогноза больному. Чего же ждет больной от врача? Больной не знает, что с ним случилось, и поэтому хочет услышать название болезни, диагноз: ничто так не питает страх, как неопределенность. Пациент также хочет знать, что ему самому надо сделать, чтобы выздороветь; какими должны быть диета и режим, какие лекарства и процедуры принимать, сколько времени продлится лечение, есть ли перспективы на выздоровление и полное восстановление трудоспособности. Ему необходимы ободрение и эмоциональная поддержка: он хочет услышать, что болезнь его не так уж страшна, как кажется, и что ему можно помочь. Сообщая диагноз, лучше говорить понятным и простым языком, не употребляя терминов, которые имеют устрашающий оттенок. Известный английский хирург Кэлнан писал: «Любой ценой избегайте устрашающих диагнозов. Да, конечно, больной может заявить, что он хочет знать всю правду, но смягчить правду милосердием — вот достойная практика. Когда дело идет о том, чтобы сообщить больному его диагноз, такт и человечность должны стоять на первом месте. Лучше сказать о сердечном приступе, чем о тромбозе коронарных артерий; новообразование лучше, чем рак; повышенное давление лучше, чем гипертония, и головные боли на нервной почве лучше, чем невроз тревоги. Эти слова не только более щадящие, но и понятны». Проблема сообщения диагноза особенно остро встает при тяжелых, неизлечимых заболеваниях (рак, СПИД). Одна категория больных, догадываясь о тяжести своего состояния, предпочитает делать вид, что ничего страшного не происходит, продолжает принимать лекарства, выполнять назначения врача, вести с ним беседы о возможных сроках выписки. Создается впечатление, что такие пациенты сами начинают в это верить. Часть больных пытаются убедить врача, что им необходимо знать правду, пусть самую страшную и безнадежную, они сумеют пережить это известие, чтобы достойно, в отведенные для них сроки, закончить начатые дела, попрощаться с друзьями и родными, психологически подготовить себя к финалу, подведя итоги прожитой жизни. Такая позиция психологически кажется вполне понятной и даже убедительной. Однако в каждом конкретном случае врач задает себе вопрос: «А действительно ли этот пациент хочет знать правду? Может быть, за подобным желанием скрывается тайная надежда, что врач пощадит его чувства, успокоит и обнадежит?» Возможно, на самом деле больной таким путём требует: «Обещайте мне, что я не умру». В отношении тяжелых, умирающих больных, как правило, врач занимает щадящую позицию и, даже сообщая о неизлечимой болезни, делает это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить течение болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как действительно с полной уверенностью не может прогнозировать течение и исход заболевания. В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, придать смысл последним дням его жизни. Общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить за тем, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве. Общаясь с умирающим больным, важно, не нарушая привычного ритуала, продолжать выполнение назначений, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью. При этом важны деликатность, естественность манеры общения и непреложное соблюдение гуманистических принципов.

1.2. Вербальные и невербальные средства общения с пациентом. Вербальное, или словесное, общение реализуется посредством речи. Поэтому оно и носит название вербального (verbum-лат.: слово, глагол). Речь выполняет функцию общения. Коммуникативная функция речи позволяет устанавливать контакт между людьми. В коммуникативной функции речи можно выделить 3 аспекта: информационный (речь выступает как способ передачи информации от одного человека к другому и от поколения к поколению ); выразительный (средство передачи чувств, отношений, при этом большое значение имеют интонация, экспрессивные, паралингвистические составляющие — жесты, мимика, пантомимика); речь как побуждение к действию, волеизъявление. Коммуникативная функция имеет огромное значение, организуя взаимодействие людей. Сказанное врачом или другим медицинским работником слово может резко изменить эмоциональное состояние пациента, его отношение к болезни, помочь мобилизовать силы, но может вызвать и так называемые «ятрогенные», внушенные болезни.

Если врач заботится о том, чтобы пациент понял его, вступил с ним в так называемый терапевтический альянс, он должен использовать средства общения адекватно, гармонично. Врачебная профессия предполагает обязательность такой компетенции как коммуникативная. При этом общение должно создавать позитивную атмосферу, быть направлено на достижение комплайенса (англ. «compliance» — согласие, податливость, уступчивость— осознанное сотрудничество между врачом, больным и членами его семьи, обеспечивающее заинтересованность пациента в процессе лечения, что способствует точному выполнению врачебных рекомендаций и позволяет добиться удовлетворённости пациента результатом терапии и состоянием своего здоровья).

В этой связи врачу необходимо овладеть мастерством речи, способностью делать ее выразительной, красноречивой, убедительной, понятной. Порою для этого нужно применить и актерские способности. Сегодня в Казахстане, да и в большинстве стран СНГ врачи не вполне готовы осознать необходимость обучения началам актерского мастерства. Более того, можно услышать негативные высказывания от молодых врачей о возможности «актерства» при отправлении служебных обязанностей. На самом деле в своей профессии врач очень часто использует приемы актерской речи, сценического движения, не подозревая об этом. К такому актерскому арсеналу относится, безусловно, паралингвистическое сопровождение речи. Иногда его называют экстралингвистическим. Имеется в виду то, что включается в речевое обеспечение: интонация, темп речи, высота издаваемых звуков, акценты, паузы, мелизмы (музыкальность интонаций, слов), тембр голоса. Некоторые авторы (Б.Д. Карвасарский) относят к паралингвистическим сигналам жесты, мимику. Мы в данном пособии излагаем свою точку зрения, считая лицевые экспрессии, жестикуляцию, позы невербальными средствами общения.

Пара- или экстралингвистические приемы делают речь живой, доступной, психологически эффективной. Представьте себе врача, говорящего монотонно, не делающего пауз, не подчеркивающих интонационно важность отдельных моментов в своем сообщении. Скорее всего, он произведет впечатление равнодушного человека, не стремящегося проникнуться сочувствием к пациенту, высокомерного, а то и брезгливого. Вряд ли такое впечатление послужит эффективному общению, а тем более созданию терапевтического альянса. Сравните с первым случаем речь другого врача, обладающего эмпатией, заинтересованного в позитивном эффекте лечения. В его речи обязательно появятся теплые нотки, окраска звуков будет нерезкой, но и не серой. Он будет повышать голос в тех местах речи, где она должна передать взволнованность, чуткость, надежду и оптимизм специалиста. Он понизит голос там, где словам надо придать доверительную интонацию, задушевность, понимание тревоги пациента.

Итак, рассмотрим некоторые паралингвистические приемы. Темп речи. Это – скорость, с которой произносятся отдельные слова и фразы. Скорость говорения не должна быть слишком высокой, когда собеседник не может уследить за смыслом отдельных слов и терминов. Восприятие речи связано со способностью пациента сосредоточивать, концентрировать внимание. Современные исследователи пришли к выводу, что ребенок в возрасте до 12 лет способен к устойчивому вниманию 20-25 минут, у взрослых эта временнáя зона более широка, но небесконечна. Поэтому злоупотреблять вниманием пациента, как бы благородны мотивы врача ни были, не стоит. Это просто бесполезно, даже при мастерски подготовленной и произнесенной речи. При этом замечено, что утомление от слишком быстрой и, напротив, медленной речи развивается приблизительно в одно и то же время. Если вы все-таки хотите донести важную информацию, попытайтесь менять темп вербального общения во время вашего контакта с больным. Быстрая речь воспринимается как свидетельство важности передаваемой информации, признак уверенности говорящего. В этой части коммуникации с пациентом и следует изложить неприятную, но требующую признания ее важности информацию. Медленная речь способствует созданию атмосферы рефлексии. Вы как бы приглашаете пациента к совместному размышлению над его проблемой, успокаиваете его плавностью речи, ее размеренностью. Средний темп речи важно использовать, когда вы хотите обучить пациента каким-то приемам или стараетесь, чтобы он твердо запомнил изложенную информацию. Например, в среднем темпе вы даете рекомендации по дозировкам лекарственных средств, времени приема таблеток, излагаете диетические принципы лечения его болезни. При таком темпе обоснованно просить пациента повторить основные положения или подтвердить, что он все понял и будет следовать вашим рекомендациям. Подчеркнем, что никакой из темпов не замаскирует грамматическую или лексическую беспомощность врача, косноязычие, применение просторечных выражений не к месту и не ко времени. Поэтому со студенческой скамьи необходимо воспитывать, кропотливо формировать культуру речи. Язык, на котором вы говорите как врач, профессионал, должен быть безупречен. Недаром врача высокой квалификации и высокого признания всегда можно отличить по его речи - грамотной, интеллигентной, включающей отточенные паралингвистические приемы.

Интонации. Из громадного арсенала речевых сигналов в окружающем мире человек ничего не может сопоставить по богатству интонаций с человеческой же речью. Именно интонация сообщает вербальному общению неповторимость, придает особый смысл озвученной информации, считываемый собеседником эмоционально. Интонация может изменить смысл сказанного на противоположный. Например, угрожающая интонация, с которой вы зададите вопрос «Что Вас беспокоит?» полностью изменяет содержание этой фразы. Пациент воспримет ее как проявление агрессии со стороны врача, как предложение немедленно уйти, но не как приглашение к разговору. Шутливо-нежная интонация при дружеском общении придаст совершенно другое значение фразе «Пошел вон!» и, скорее будет воспринята как одобрение Вашей шутки или жеста, но не как императив, требующий немедленного разрыва отношений. Интонация может «заговорить» сама, и тогда пациент не услышит произнесенных врачом слов. Рефлексировать он начнет именно по поводу интонации. Вспомните, как обсуждают люди резкий тон медсестры или санитарки в поликлинике, совершенно не придавая значения вербальным сигналам. В регистратуре сотрудница поликлиники ответила больному неприязненно, то есть, используя недружелюбную, холодно-отстраненную интонацию: «Нет здесь Вашей карточки!». В результате больной идет к заведующему, чтобы пожаловаться на поведение сотрудницы. В самом содержании вербальной информации ничего не оскорбило пациента, он недоволен «тоном этой девчонки» (цитата из обращения пациента). На вопрос заведующего посетителю поликлиники, что же все-таки сказала ему регистратор, пациент ничего не смог ответить. Он просто не запомнил самих слов.

Интонировать речь можно, растягивая слова, меняя тембр голоса, включая дополнительные обертоны, характерные для смеха или для плача. В таких случаях мы обычно бессознательно опускаем диафрагму при помощи мышц брюшного пресса, придаем звуковой волне другое направление, пропуская ее через носовые ходы. Например, Вы желаете успокоить пациента, снять тревогу по поводу предстоящей диагностической процедуры, которую он называет издевательством над человеком. Речь идет о колоноскопии. Это исследование толстой кишки при помощи фиброэндоскопа, который вводится через заднепроходное отверстие. Вы рекомендуете данное исследование, потому что оно жизненно необходимо Вашему больному. В ответ на его реплику: «Да это же просто издевательство над человеком!» - Вы произносите одну лишь фразу: «Ну что Вы!», переходя с высокого на предельно низкий регистр. Вот так:

«↑ Ну ↓чтôвы»

В этой фразе междометие «Ну» играет роль пьедестала (звука более высокой тональности), с которого Вы низвергаете боязнь, нежелание идти на процедуру, неоправданные страхи пациента и одновременно подхватываете его, поддерживаете, понимаете его тревогу через это очень низкое по тону, задушевное, слитно произнесенное «штóвы» с акцентом на гласную «о». Ее нужно почти спеть в низкой октаве.

Если же неправильно интонировать этот ответ, например,

«↑ Ну↑ чтôвы», -

то получится эффект противоположного свойства. Это – возмущение врача, это - гнев, неприятие позиции пациента, давление на него. Вряд ли можно ожидать, что такая интонация будет способствовать мирному завершению диалога.

Конечно, говоря об изменении тональности, мы не призываем обладательницу высокого голоса заговорить басом и не хотим мужчину с низким голосом заставить неестественно интонировать дискантом. Речь идет о модуляциях Вашего, данного природой, голоса. Вообще нет ничего лучше естественной интонации, но ею надо научиться управлять, сделав эффективным средством общения.

Не стоит бояться мелизмов, даже если Вы немузыкальны. Человек находится в окружении музыки. Это и пение птиц, и свист ветра, и, разумеется, музыка, сочиняемая людьми. Невольно в своей речи вы подражаете музыкальным фразам, непроизвольно повторяете мелодический рисунок песни или музыкальной темы фильма, разговаривая на профессиональном языке. Мелизмы – это растягивание окончаний, насвистывание, повторение односложных слов («Та-а-а-ак!» или «Да-да-да?»), пропевание междометий («ай-яй-яй…» или «О-о-о-ох!»). Например, вы приглашаете пациента в перевязочную для осмотра швов: «Давайте-ка посмотрим, что у нас тут делается». Даже не изучая коммуникативных навыков как предмета, Вы интуитивно почти пропоете эту фразу:

«Давайте-ка по ↓смо-о-о-отрим, что у нас тут делается»

Используются мелизмы для прояснения смысла сказанного, успокоения больного, сближения с ним.

Рассмотрев отдельные компоненты паралингвистических стимулов общения, мы не останавливались на паузах, смысловых акцентах, задержке дыхания, порывистости и эмоциональной насыщенности речи. Эти речевые сателлиты будут проанализированы в других разделах пособия.

Невербальные средства общения чрезвычайно разнообразны и онтогенетически являются прародителями речи. В настоящее время они не только сохранили свое значение, но и обогатились новыми смыслами и формами выражения.

Авторы книги «Язык жестов» Гленн Вилсон и Крис Макклафлин говорят, что с тех пор, как ученые впервые заинтересовались невербальной коммуникацией, было выявлено множество поразительных вещей. Пожалуй, самое удивительное – это крайне незначительное количество слов, являющихся значимыми в разговоре лицом к лицу, по сравнению с огромным количеством сигналов, передаваемых с помощью жестов и связанных с ними символов.

Прежде всего, мы говорим о мимике, или лицевых экспрессиях. Хмурое выражение лица или неестественная улыбка одинаково быстро отпугнут собеседника. Постоянно отведенные в сторону глаза или слишком пристальный взгляд также негативно воздействуют на собеседника. Уметь властвовать собой означает не только корректировать речь, но и контролировать выражение своего лица.

Что можно прочитать по лицу собеседника, по его позе? Попробуем распознать знаки, которые подают нам глаза, губы, брови, перевести язык тела.

Дружеский взгляд. Даже когда Вы просто поддерживаете необязательный разговор, расположенный к Вам человек будет часто смотреть на Вас, особенно когда Вы говорите. Психологи используют для обозначения этого выражение «поедать глазами» – значит, неотрывно смотреть на другого человека, особенно ему в лицо, но не всегда встречаться глазами. Стоит учесть, что, например, женщины не только склонны сами больше «поедать глазами» своего собеседника, но и более положительно относятся к тому, что и на них много смотрят. Мужчины в целом относительно менее склонны к тому, чтобы позволять часто на себя смотреть, даже в знак теплых и дружеских отношений.

Улыбки. Вы, по всей вероятности, улыбаетесь автоматически, когда вступаете с незнакомцем в беседу, и Ваш партнер поступает так же. Но однажды возникает разговор, интересующий вас обоих, и тогда улыбка, пусть едва уловимая, показывает, что Ваш собеседник относится к Вам с уважением и не пытается быстро закончить обсуждение. Остерегайтесь тем не менее улыбки, которая никогда не касается глаз собеседника, ибо она показывает, что человек улыбается из чувства долга или из вежливости, а не потому, что им руководят чувства.

О чем говорит ваше тело. Если Вы ведете разговор стоя, то бросьте беглый взгляд на ноги собеседника. Как развернуты ступни? Хорошо, если они расположены под прямым углом к Вашим собственным – это означает, что чувства Вашего собеседника по отношению к Вам совпадают с Вашими собственными. Если кто-то находит вас интересным, то он будет сидеть вполоборота к вам, может быть, положит ногу на ногу, причём та нога, которая ближе к вам, окажется снизу. Но не переоценивайте значение ни одного из этих признаков!

Тепло прикосновения. Прикосновения к другому человеку, лишенные сексуальной окраски, скажем, к руке или плечу, являются сильнейшим средством передачи теплого отношения и симпатии. Когда нет оснований, что это будет негативно воспринято, не стесняйтесь прикосновений, если у вас это выходит естественно. Те, кто умеют в разговоре дотронуться до собеседника, обычно воспринимаются как милые и привлекательные, однако нужно быть очень внимательным к возможной реакции другого человека.

Зеркальное отражение (позиционное эхо) – это еще один признак, по которому с уверенностью можно сказать, что двое отлично ладят друг с другом. Понаблюдав за тем, как люди стоят, сидят, двигаются, можно заметить у них тенденцию настолько подражать друг другу, что кажется, будто это один человек, отражающийся в зеркале. Этот процесс идет на уровне подсознания, в его основе лежит несловесное сообщение: «Посмотри, я совсем такой же, как и ты». Ненавязчиво копируя некоторые жесты человека, его легче расположить к себе, успокоить и расслабить.

Язык жестов во многих случаях можно назвать языком дружеского расположения. Однако в нашей жизни бывают ситуации, когда жесты людей начинают обозначать прямо противоположное. Но многие из нас не настолько отважны, чтобы заявить прямо в глаза другому человеку, что мы не рады встрече и хотим, чтобы нас оставили в покое. Поэтому стоит научиться распознавать отрицательные сигналы.

Вот список поведенческих признаков, отражающих антипатию:

- хмурый вид

- нежелание смотреть в глаза собеседнику

- хождение с места на место

- зевота

- усмешка

- ковыряние в зубах

- чистка ногтей

Все эти признаки совершенно очевидны, и вы наверняка воспримете предназначаемое вам сообщение.

Некоторые защитные методы:

- Руки согнуты в локтях и скрещены. Этот жест свойственен человеку, когда он чувствует опасность или неуверен в себе, особенно при общении с людьми, которых он не очень хорошо знает.

- Руки находятся поперек тела. Эта поза представляет собой завуалированную версию предыдущей. Она хоть и выглядит более естественно, тем не менее также свидетельствует об обороне.

- Сигарета в руке. Одним из самых сильных препятствий на пути непрошеного вторжения в личное пространство человека может стать раскаленный кончик зажженной сигареты, служащий предостерегающим сигналом.

- Ноги крест-накрест. Человек часто принимает такую позу, чувствуя опасность или пребывая в дурном настроении.

- Обе руки что-то крепко сжимают. Обычно используется какой-нибудь невинный предмет вроде стакана или ручки – для символической защиты или чтобы скрыть свою нервозность.

Невербальное общение происходит в определенной среде. Даже если это общение с глазу на глаз. Средой общения является обстановка. К среде общения относятся окружение человека, обстоятельства встречи, эмоциональная атмосфера, мотивация общения и, безусловно, пространство, в котором осуществляется общение (рисунок 1).

Рисунок 1. Пространства общения

1.3. Дистанции общения. Говоря о пространстве общения, мы имеем в виду его объем как математическое понятие и то, что является неосязаемым, создается при помощи обмена жестами, улыбками, рукопожатиями. Это есть невербальное пространство, у которого, впрочем, есть вполне реальное выражение – дистанции. Дистанции общения очерчивают границы пространств, комфортных для участников коммуникационного пространства. Рекомендуем запомнить четыре основные дистанции, что позволит учитывать и использовать оптимальное расстояние для осуществления общения. Итак, дистанции:

1. От 0 до 45 см — интимная, встречается во взаимоотношениях близких людей: мужа и жены, матери и ребенка, близких друзей и родственников. Вторжение чужого человека в интимную зону (как это нередко бывает с близорукими людьми) вызывает раздражение и чувство протеста. Тот, чье «жизненное пространство» нарушено, отодвигается, увеличивая интимную зону. Присутствие в интимной зоне близкого нам лица не только возможно, но и желательно, особенно в ситуациях опасных или потенциально конфликтных. Во взаимоотношениях «врач-больной» пациент обычно в интимную зону не допускается. Отношения с больным — это отношения официальные, регламентированные социальными нормами и распределением ролей. Исключение может быть сделано лишь в тех случаях, когда возникает угроза жизни пациента: к ним относится общение с умирающим больным, с онкологическим больным при сообщении ему диагноза и прогноза заболевания, с депрессивным пациентом, имеющим суицидальные тенденции. Интимная дистанция может быть использована и в том случае, когда решается вопрос об операции, особенно, если существует вероятность летального исхода.

2. Дистанция от 45 см до 120 см называется личной дистанцией. Она характеризует так называемое «партнерское общение», то есть общение людей равного социального статуса, связанных общей деятельностью. Личная дистанция может использоваться при проведении психотерапии.

3. Расстояние от 120 см до 400 см — социальная дистанция — это расстояние, на котором осуществляется официальное, формальное взаимодействие двух лиц. В специальных исследованиях было показано, что если пациенту дать возможность самому выбирать дистанцию общения во время первой встречи с врачом, то он расположится на расстоянии 200 см. Именно на этой дистанции больной чувствует себя комфортно во взаимоотношениях с врачом, с которым нет психологического контакта и доверительных профессиональных отношений. Впоследствии, по мере установления контакта, формирования и развития взаимоотношений, эта дистанция может сокращаться. Скорость, с которой она сокращается, свидетельствует об определенных психологических особенностях пациента, а также о профессиональном умении врача устанавливать психологический контакт и вызывать доверие больного. Пациенты, которые слишком быстро сокращают дистанцию, становясь назойливыми, бестактными, бесцеремонными, вторгаясь постоянно в «жизненное пространство» врача, часто отличаются инфантилизмом, повышенной зависимостью от окружающих, потребностью в эмоциональной поддержке. Обычно они имеют психологические трудности, сложные взаимоотношения и переживания, в которые стремятся вовлечь врача, чтобы переложить на него ответственность за решение своих жизненных проблем.

В профессиональном общении для врача важно осознание и поддержание границ своей компетентности, поэтому он не должен активно вторгаться в жизнь своих больных. Степень его участия определяется необходимостью оказания профессиональной помощи. При этом врач учитывает психологические особенности пациентов, их индивидуальные реакции на терапию, возможные страхи при осложнениях — все то, что связано с лечебно-диагностическим процессом, за который врач несет юридическую ответственность.

4. Расстояние от 4 м до 7,5 м называется публичной дистанцией и характеризует формальные взаимоотношения одновременно нескольких людей. Например, на таком расстоянии проводятся собрания, совещания. При этом мимические реакции сглаживаются, мелкие движения становятся менее заметны, повышается громкость голоса, слова подбираются и тщательно выговариваются.

Неадекватные установки, препятствующие эффективному общению. Чтобы обеспечить прогнозирование ситуации межличностного восприятия необходимо выявить различные «эффекты», возникающие при восприятии людьми друг друга. Более всего исследованы следующие такие «эффекты»: ореола («галоэффект»), новизны и первичности, а также стереотипизации.

Эффект ореола наиболее явно проявляется тогда, когда воспринимающий имеет минимальную информацию об объекте восприятия. Суть эффекта ореола проявляется при формировании первого впечатления о человеке в том, что общее благоприятное впечатление приводит к позитивным оценкам и неизвестных качеств воспринимаемого и наоборот. Полученная информация накладывается на тот образ, который уже был создан заранее. Сформировавшаяся специфическая установка служит «ореолом», мешающим видеть субъекту реальные черты, достоинства и недостатка объекта восприятия. Специфическая установка может возникнуть у воспринимающего человека на основе ранее полученной информации или на основе искажения информации о статусе, репутации, профессиональных качествах или личностных характеристиках другого человека.

Эффект ореола возникает в условиях:

§ дефицита времени. У человека нет времени, чтобы обстоятельно познакомиться с другим человеком и внимательно обдумать его качества личности или ситуацию, в которую он попал;

§ перегруженность информацией. Человек настолько перегружен информацией о различных людях, что у него нет возможности и времени подумать детально о каждом в отдельности;

§ незначимость другого человека. Соответственно возникает смутное, неопределенное представление о другом, его «ореол»;

§ стереотип восприятия, возникший на основе обобщенного представления о большой группе людей, к которой данный человек по тем или иным параметрам принадлежит;

§ яркость, неординарность личности. Одна какая-то черта личности бросается в глаза окружающим и оттеняет на задний план все его другие качества. Психологи установили, что физическая привлекательность часто является именно такой характерной чертой.

Эффект «ореола» может проявляться как в позитивном, так и негативном смыслах. Преувеличение достоинств объекта восприятия приводит к восхищению им и полному игнорированию его реальных статуса и качеств. Известный литературный герой Хлестаков прекрасно воспользовался таким «гало-эффектом»: специфическая установка Городничего и его компании, что перед ними ревизор, позволила Хлестакову долгое время играть роль влиятельного лица. В негативном смысле этот эффект проявляется в преуменьшении достоинств объекта восприятия, что приводит к предубеждению в отношении к нему со стороны воспринимающих людей. Предубеждение – это специфическая установка субъектов, основанная на информации об отрицательных качествах объекта. Такая информация, как правило, не проверяется на достоверность и надежность, а воспринимается на веру. Изучение предубеждений имеет значение в области этнической психологии, поскольку восприятие людьми других этносов довольно часто строится на основе предубеждений. По особенностям поведения одного или нескольких представителей других этносов люди склонны делать выводы о психологических особенностях всей этнической общности, причем такого рода предубеждения оказываются очень устойчивым этнопсихологическим образованием. Этот эффект выделяется иногда в явление стереотипизации.

Логическая ошибка — близка к эффекту ореола. Суть ее заключается в часто повторяющейся взаимосвязи качеств личности, о которых известно лицам, выступающим в качестве экспертов. Например, если человек высоко оценивается по шкале агрессивности, то этому сопутствует и ошибка социального стереотипа. Социальный стереотип — это относительно устойчивый и упрощенный образ социального объекта: группы, индивида, явления. Его наличие играет существенную роль в оценке человеком других людей и событий. Вместе с тем, возникая в условиях ограниченной информации об объекте, он может быть и ложным, выполнять негативную роль, формируя ошибочное представление о людях, затрудняя взаимодействие между ними и способствуя развитию конфликта. Если для человека, вступающего во взаимодействие с другими, учитель всегда “зануда”, старики всегда “брюзжат”, а люди “кавказской национальности” — все бандиты, то можно изначально предположить, что это общение будет носить конфликтный характер.

Ошибка центральной тенденции — возникает тогда, когда оценивающий избегает давать низкие или высокие оценки, а пользуется усредненными оценками. В итоге, например, все пациенты в глазах врача оказываются лишенными индивидуальности, обезличиваются, особенно если у них одинаковые заболевания.

Ошибка привлекательности и взаимной симпатии - заключается в том, что из-за симпатии к близкому человеку оценка завышается. Вообще, люди, которые нам привлекательны получают завышенные оценки, и наоборот. С этой ошибкой связана и другая — люди, которые нас хвалят и любят, часто пользуются взаимной любовью и награждаются завышенными оценками. Как тут не вспомнить басню ИА. Крылова: “За что же, не боясь греха,// Кукушка хвалит Петуха?...”.

Ошибка близости — проявляется, когда оцениваемый сравнивается с другими людьми этого же статуса и социальной роли, а не автономно, безотносительно к кому-либо.

Эффекты первичности и новизны (эффект первой и последней информации). Оба они касаются значимости определенного порядка предъявления информации о человеке для составления представления о нем. В ситуациях восприятия знакомого человека действует «эффект новизны», который заключается в том, что последняя, т.е. более новая, информация оказывается наиболее значимой. Напротив, когда воспринимается незнакомый человек, действует эффект первичности.

Эффект снисходительности. Тенденция оценивать себя и других более высоко по шкале положительных характеристик и более низко по шкале отрицательных качеств.

1.5. Барьеры, препятствующие эффективному общению. Эффективному общению могут мешать различные факторы, действующие на участников коммуникативного процесса. Эти факторы могут возникать спонтанно, с начала общения или задолго до него, формируя устойчивый негативный ореол партнера по общению. Они могут быть вполне осознаваемыми, даже анализируемыми, но могут действовать в подсознательной сфере. Под коммуникативным барьером принято понимать помехи, препятствующие достижению цели общения, которая заключается в том, чтобы донести до аудитории сведения в той или иной форме (в виде сообщений-фактов, сообщений-действий), побудить к конкретным поступкам, передать эмоции и т. д. Барьеры необходимо уметь идентифицировать, определять в ходе общения и пытаться их преодолевать с помощью коммуникативных навыков. Конечно, имеются в виду те случаи, когда вы ставите своей целью достижение позитивного эффекта общения. Аксиомой представляется то, что представители такой профессиональной группы как медицинские работники, в силу своей профессии должны уметь налаживать позитивное общение. Тем более это относится к системе отношений «врач-пациент», «медицинская сестра-пациент», к внутрипрофессиональным контактам и отношениям.

Барьеры, о которых мы говорили выше, можно классифицировать следующим образом:

- внутренние, существующие в силу особенностей восприятия человеком окружающей действительности, типа его нервной деятельности и т.д.;

- внешние, возникающие вследствие не зависящих от человека обстоятельств, а также создаваемые другими людьми.

В свою очередь, и внутренние, и внешние барьеры необходимо детализировать. Например, к внутренним барьерам могут быть отнесены интровертированность, ослабление слуха, нарушение зрения, нарушение адекватности восприятия реальности; нарушения, обусловленные ишемией мозга – расстройства речи, памяти, письма, счета и другие. К внешним – языковой, социальный и другие барьеры. Препятствиями для эффективного общения могут стать различия культурных традиций, образовательного уровня, мировоззренческие и политические убеждения людей, вступающих в контакт. Производными от этих различий являются межэтнические, расовые, межконфессиональные барьеры. Здесь политические интересы отдельных групп общества, его элит могут быть причинами наращивания и даже создания подобных барьеров. В этой связи медицинскому работнику, оказывающему помощь пациенту, необходимо помнить о беспристрастности, о презумпции интересов больного. Каких бы философских, религиозных, политических взглядов ни придерживался врач, он не должен принимать их во внимание, когда речь идет об исполнении профессионального долга, об оказании медицинской помощи.

Рассмотрим внутренние барьеры общения. В предыдущих разделах пособия говорилось о свойствах характера, личностных особенностях, которые должен изучить врач сам у себя, прежде чем он начнет активную коммуникацию с пациентом. Если результатом такого самоанализа станет выявление негативных черт, это должно стать поводом для коррекции коммуникативных навыков. Например, если врачу или медицинской сестре свойственны ригидность, застревание на обидах, тревожность, то эти черты помешают им наладить доверительные отношения с пациентом. В каждом взгляде, в перемене настроения больного, в его репликах эти медицинские работники будут видеть проявление недостаточного уважения к себе, недооценку их профессиональной компетентности. Подобные субъективные ощущения нередко становятся питательной средой конфликтов, а в силу ригидности психических процессов компромисс труднодостижим, и общение не только неэффективно, оно – контрпродуктивно. Интровертированность как свойство личности может стать серьезной проблемой для общения врача с пациентами. Интроверты могут быть высокообразованными, эрудированными, квалифицированными специалистами, однако они испытывают большие трудности в общении. Врачи-интроверты закрыты, как бы «застегнуты на все пуговицы». Они считают неприличным что-либо из своих переживаний, сомнений выносить на обсуждение с коллегами, друзьями, тем более с пациентами. Поэтому они дистанцируются при вербальном контакте, а их невербальные знаки скупы и зачастую формальны. Вопросы не выходят за рамки стандартных, эмоциям нет места в профессиональном контакте с больным, эмпатия не является сильной стороной такого врача и симпатия – очень редкая гостья доктора. Недоверие к коллегам, к самому пациенту, уверенность в том, что личные, да и профессиональные проблемы никого не интересуют, кроме него самого, приводят специалиста к самоизоляции. Он постепенно утрачивает коммуникативную компетентность, а значит, и профессионализм.

В противоположность интроверту экстраверт все выплескивает вовне. Эмоции, проблемы, новости, само настроение – всё становится достоянием всех. Несмотря на видимую открытость, такой доктор сталкивается с барьерами. Они создаются в основном партнерами по общению (коллегами, пациентами, знакомыми) с целью защиты от избытка информации, сильных эмоций, чрезмерной энергии врача.

К внутренним барьерам необходимо отнести и недостаточную эрудицию врача в общих вопросах, духовную неразвитость. Вряд ли специалист в области медицины сможет найти общий язык с высокообразованным пациентом, если он не ориентируется в культурном контексте современности и не знает общепризнанных образцов высокого искусства и литературы. Врач на равных должен уметь говорить с любым представителем духовной элиты, так как сам относится к этой элите. Образно говоря, с математиком он должен говорить на языке математики, с композитором он должен проявить себя ценителем музыки, с писателем – литературоведом. Узость интересов не позволит проявить эмпатию по отношению к большинству пациентов. Сам врач будет чувствовать себя неуютно в общении, будет проявлять неуверенность, застенчивость, тревогу.

Внешние барьеры зачастую искусственны, они не носят самодовлеющего характера, могут быть преодолены при наличии доброй воли сторон общения. Например, языковой барьер, наиболее часто