Предварительный контроль знаний. У детей вследствие их анатомо-физиологических особенностей значительно чаще, чем у взрослых, возникают критические состояния

 

 

Тема занятия: РЕАНИМАЦИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

 

Обоснование темы

 

У детей вследствие их анатомо-физиологических особенностей значительно чаще, чем у взрослых, возникают критические состояния, выведение из которых требует специального интенсивного лечения - интенсивной терапии. Изменения в деятельности жизненно важных органов выражаются нарушениями функций центральной нервной системы, дыхания, печени, почек, а также глубоким расстройством основных видов обмена веществ, что приводит к так называемой биохимической и вегетативной "буре". Возникает полиорганная патология, или критическое состояние, когда не всегда пусковой механизм является наиболее тяжелым звеном во всей цепи нарушения гомеостаза организма. Значительные особенности имеет подготовка больного ребёнка к операции, ведение наркоза и лечение в послеоперационном периоде.

 

 

Определение целей занятия

 

Студент должен знать:

1. Что понимается под интенсивной терапией.

2. Причины нарушений со стороны центральной нервной системы и их лечение.

3. Причины и лечение болевого синдрома.

4. Причины и лечение нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

5. Причины и лечение дыхательной недостаточности.

6. Виды нарушений кислотно-основного состояния и их коррекция.

7. Причины и лечение нарушений водно-электролитного обмена у детей.

8. Принципы парентерального питания и инфузионной терапии.

9. Лечение гипертермического и судорожного синдрома.

 

Студент должен уметь:

1. Определять симптомы нарушений функции различных органов и систем организма ребёнка.

2. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

3. Переливать кровь и её компоненты.

4. Проводить искусственную вентиляцию лёгких различными методами.

5. Проводить непрямой массаж сердца.

6. Проводить внутрисердечную инъекцию лекарственных средств.

7. Проводить медикаментозную терапию и дефибрилляцию.

 

 

Содержание темы

 

Операционная травма и наркоз обязательно вызывают определенные сдвиги основных жизненно важных функций и систем детского организма. Степень и продолжительность этих нарушений зависят от исходного состояния ребенка, характера и травматичности вмешательства и наркоза, осложнений, возникающих как в процессе операции, так и после нее. Возникающие изменения можно характеризовать как симптомокомплекс "послеоперационная болезнь". При этом могут наблюдаться неспецифические симптомы этой "болезни" - боль, централизация кровообращения, гиповентиляция, наблюдаемые после всех операций, но выраженные в разной степени. Специфические синдромы связаны с характером операции: нарушение дыхания после операции на грудной клетке, изменение гемодинамики после операций на сердце и сосудах, нарушение мочеиспускания после операций на почках и т. д.

К резким нарушениям жизнедеятельности организма могут привести токсические пневмонии, различные токсикозы, нейроинфекция и другие состояния и заболевания.

Под интенсивной терапией следует понимать комплекс лечебных мероприятий у больного, у которого одна или несколько жизненно важных функций нарушены настолько, что без искусственной компенсации этих функций он существовать не может. Поэтому первым принципом интенсивной терапии является замещение утраченной или резко нарушенной функции: управляемое или вспомогательное дыхание, искусственное кровообращение, внепочечный диализ, парентеральное питание и инфузионная терапия, обеспечивающие поддержание основных видов обмена, и др. Лучше, если интенсивная терапия носит патогенетический характер, однако часто один или несколько синдромов столь резко выражены и состояние ребенка в связи с этим настолько критическое, что в первый момент усилия врача, проводящего интенсивную терапию, направлены на лечение того или иного тяжелого синдрома, и лишь после выведения пациента из критического состояния он переходит к патогенетической терапии. Поэтому второй важной особенностью интенсивной терапии является то, что она носит посиндромный характер.

Возникновение тяжелого синдрома, как правило, характеризуется появлением порочного круга. Так, например, кислородная недостаточность приводит к возбуждению, а следовательно, к повышению стрессорной реакции, выбросу гистамина, усилению воспаления, еще большему потреблению кислорода и, таким образом, к еще большей гипоксии. Поэтому лечение тяжелого синдрома направлено на все звенья патологического круга. При проведении интенсивной терапии в послеоперационном периоде имеются некоторые особенности, однако принципы остаются едиными.

Нарушения со стороны центральной нервной системы проявляются тотчас после операции главным образом угнетением сознания, возбуждением, судорогами. Значительная дезориентация может наблюдаться после нейролептаналгезии. Озноб чаще возникает после фторотанового наркоза, а возбуждение характерно для эфирной анестезии. Состояние вялости, гипорефлексия и дезориентация чаще бывают на фоне гиповолемии при невосполненной кровопотере, так как при этом усиливаются последствия анестетиков. В течение первых нескольких дней угнетение и возбуждение центральной нервной системы могут быть связаны с болевым фактором.

К нарушениям центральной нервной системы могут привести самые различные заболевания и состояния: острые респираторные заболевания и пневмонии, грипп и нейроинфекции (менингит, энцефалит), тяжелые интоксикации и др. Изменения центральной нервной системы проявляются нарушением сознания, судорогами, различными очаговыми симптомами поражения головного мозга. Наиболее частые причины этих изменений - гипоксия, гипотермия и токсические поражения нервной ткани, которые могут привести к отеку мозга.

Наилучшей профилактикой нарушений функции центральной нервной системы в ближайшие часы после операции является проведение управляемой анестезии с быстрым пробуждением и поддержание на нормальном уровне основных функций организма. При длительном возбуждении, если имеется ацидоз, гиповолемия, прежде всего устраняют эти состояния.

Борьба с болью - важный лечебный фактор в ближайшем послеоперационном периоде, способствующий улучшению самочувствия, повышающий активность и обменные процессы и, главное, снижающий болевую гиповентиляцию. Наиболее распространенным методом обезболивания является введение анальгетических препаратов. Детям младшего возраста назначают при болях промедол в дозе 0,1 мл 1% раствора на год жизни. Детям старшего возраста при сильных болях можно вводить фентанил, пантопон. При сильных болях эффективен морфин. Для снятия возбуждения и сильных болей анальгетики сочетают с дипразином и даже аминазином. Очень эффективным методом, применяемым при послеоперационных болях, является эпидуральная анестезия.

В случае отека мозга различного происхождения, учитывая преобладание гипоксии в качестве этиологического фактора, необходимо прежде всего обеспечить адекватную вентиляцию и газообмен. Одновременно проводят дегидратационную терапию: внутривенное введение мочевины из расчета 1г на 1кг массы тела, 20% раствора маннитола (1 г/кг); назначают диуретики - фуросемид (лазикс) по 3-5 мг/кг в сутки, гипертонический раствор глюкозы. Хороший дегидратирующий эффект оказывает введение внутрь (через зонд) глицерина в дозе 1-2 г/кг.

Нарушения сердечно-сосудистой деятельности после операции, проявляющиеся тахикардией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, чаще всего зависят от невосполненной кровопотери. Токсическое влияние анестетиков, длительное управляемое дыхание под повышенным давлением и другие факторы могут привести к метаболическим расстройствам сердечной мышцы, нарушению автоматизма и проводимости, сердечного ритма, а также к снижению тонуса артериальных сосудов. Если во время операции полностью возмещается кровопотеря и обеспечиваются все необходимые компоненты анестезии, нарушения сердечно-сосудистой деятельности в большинстве случаев бывают нерезко выраженными и кратковременными. Эти нарушения могут проявляться в виде сердечной или сосудистой недостаточности, отека легких, нарушений сердечного ритма. Тяжелые травмы, кровопотеря, резкие интоксикации и аллергические реакции могут привести к шоку.

Симптоматика при различных видах шока и разной степени его выраженности довольно разнообразна.

Травматический шок и геморрагический шок характеризуются угнетением сознания, гипотензией и тахикардией, резкой бледностью, одышкой и поверхностным дыханием. У больного бывает цианоз, кожа покрыта холодным липким потом. При анафилактическом шоке развиваются некоторое возбуждение и гиперемия тела, уртикарные высыпания, сменяющиеся резкой бледностью, кожный зуд, отеки, чувство удушья, явления бронхоспазма, гипотензия, иногда судороги.

Нарушения сердечно-сосудистой деятельности во время операции и в послеоперационном периоде лучше всего корригируются своевременным восполнением кровопотери, адекватным обезболиванием и вентиляцией. У новорожденных детей очень важно поддержание нормальной терморегуляции. Лишь после выполнения этих основных условий (если они окажутся недостаточными) следует применять сердечные, сосудистые и другие средства. Так, при нарушениях сердечного ритма применяют атропин (при брадиаритмии), новокаинамид (при тахикардии). При гипотензии используют сердечные и сосудистые средства, инотропные препараты - допамин, дибутрекс.

При отеке легкого независимо от этиологии лечение начинают с ингаляции кислорода, лучше пропуская его через спирт, затем применяют искусственную вентиляцию легких со спиртом, выполняют аспирацию содержимого из трахео-бронхиального дерева, назначают сердечные средства. Проводят ингаляцию антифомсиланом (пеногасителем). При повышенном артериальном давлении и симптомах гипертензии в малом круге кровообращения назначают ганглиоблокирующие средства. У детей старшего возраста их применяют так же, как у взрослых. Вводят 5% раствор пентамина или 2,5% раствор бензогексония в дозах от 0,5 до 1,5 мл внутривенно медленно в 20 мл 40% раствора глюкозы под постоянным контролем артериального давления. Лучше проводить капельное вливание этих препаратов в тех же дозах в 100-150 мл 10% раствора глюкозы со скоростью 10-20 капель в 1 мин. Хороший эффект оказывают преднизолон и кальция хлорид, которые уменьшают прохождение жидкости через альвеолярно-капиллярную мембрану. При шоке лечебные мероприятия направлены прежде всего на остановку кровотечения и коррекцию гиповолемии (кровь, кровезаменители), эффективное обезболивание и поддержание адекватной вентиляции и газообмена. После этого применяют по показаниям сердечные и сосудистые средства, кортикостероиды.

При анафилактическом шоке поддерживают необходимую вентиляцию и вводят сердечные и сосудистые средства, антигистаминные препараты, плазму, полиглюкин.

Нарушения дыхания и газообмена выражаются в изменении глубины и частоты дыхания (чаще всего имеет место тахипноэ и гиповентиляция), развитии гипоксии, гиперкапнии (накопление углекислоты), наличии дыхательного (газового) или метаболического ацидоза.

Причин, вызывающих нарушение дыхания и газообмена в связи с операцией и анестезией, может быть много: последствие анестетиков и мышечных релаксантов, нарушение свободной проводимости дыхательных путей, болевая гиповентиляция, нарушение кашлевого дренажа, пневмоторакс и другие осложнения (ателектаз, пневмония и др.). Помимо операционной травмы к тяжелым нарушениям дыхания и газообмена могут привести пневмония, острые респираторные заболевания, трахеобронхиты и др.

Наиболее информативным, доступным и точным показателем состояния дыхания и газообмена является кислотно-основное состояние крови: рН - концентрация водородных ионов, выраженная отрицательным логарифмом: рСО₂ - напряжение углекислоты: ВЕ - недостаток основания и рО₂ - напряжение кислорода. В норме рН крови колеблется в пределах 7,35-7,45; рН ниже 7,35 свидетельствует о наличии ацидоза, накоплении кислых продуктов; рН выше 7,45 указывает на наличие алкалоза.

Ацидоз. При газовом (дыхательном) ацидозе содержание кислых продуктов увеличивается за счет повышения напряжения углекислоты (норма 40 мм рт. ст.). Метаболический (обменный) ацидоз свидетельствует о недостатке оснований (ВЕ, норма от +1 до -1). Дыхательный ацидоз бывает при недостаточной вентиляции легких, вследствие различных причин: угнетения дыхательного центра анестетиками, остаточного действия мышечных релаксантов, нарушения проходимости дыхательных путей у детей с эмфиземой легких или травматическими повреждениями грудной клетки, при полиомиелите, при тяжелых трахеобронхитах, различных видах крупа, поражении центральной нервной системы, отравлениях и др. Дыхательный ацидоз может наблюдаться в послеоперационном периоде вследствие болевой гиповентляции.

Метаболический ацидоз наблюдается при почечной недостаточности, начальных стадиях перитонита, диабета, сердечно-сосудистых расстройствах, нарушениях гидроионного равновесия, шоке. Травматичность операции, большое количество перелитой крови также способствуют возникновению метаболического ацидоза.

В тяжелой форме некомпенсированный метаболический ацидоз представляет собой опасный синдром. Помимо характерных сдвигов кислотно-основного состояния, для него свойственны падение сердечной деятельности и артериального давления, нарушение периферического кровообращения, анурия. Довольно часто у детей наблюдаются угнетение сознания, гиподинамия и одышка.

Алкалоз наблюдается значительно реже, чем ацидоз. Дыхательный алкалоз бывает при искусственной гипервентиляции легких во время наркоза, у детей с учащенным дыханием при гипертермии, судорогах. Метаболический алкалоз может развиваться при значительных потерях хлора и калия (частая рвота, пилороспазм и др.), при чрезмерных введениях бикарбоната натрия для коррекции метаболического ацидоза.

Поддержание нормальной вентиляции и газообмена - сложная задача в послеоперационном периоде у детей, а также при нарушении дыхания, обусловленном другими причинами. Поддержание адекватного дыхания и газообмена достигается рядом мероприятий.

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей:

- правильное положение в постели (приподнятый головной конец, положение на здоровой стороне после резекции легкого; маленьких детей периодически можно брать на руки, осторожно переводя их в вертикальное положение и т. п.);

- мероприятия через несколько часов после операции: ребенка поворачивают, протирают ему спину, тампоном смоченным камфорным спиртом, обязательно заставляют глубоко дышать, проводят дыхательную гимнастику, выполняют перкусионный массаж грудной клетки;

- аспирация содержимого из носоглотки и ротоглотки; применение муколитиков (трипсин, хемотрипсин, ацетилцистеин) с последующей аспирацией;

- ларингоскопия и катетеризация трахеи и бронхов;

- трахеобронхоскопия;

- длительная назальная интубация;

- трахеостомия.

II. Кислородная и ингаляционная терапия:

кислородотерапия практически необходима всем детям, находящимся на лечении в после-операционной палате. В большинстве случаев эффективны ингаляции 30-40% кислорода через носовой катетер, лицевую маску, кислородную палатку, трахеостомия. Кислород всегда подают увлажненным и подогретым до температуры тела, для чего поток газа пропускают через банку Боброва, в которой имеется теплая вода или через специальные увлажнители;

по специальным показаниям при пневмониях, трахеобронхите, отеке подсвязочного пространства проводят ингаляции. Новорожденных и грудных детей помещают в кувез или специальные камеры, в которых создают повышенную влажность и определенную концентрацию кислорода;

дыхание с повышенным сопротивлением на выдохе показано в ближайшем послеоперационном периоде для профилактики ателектазов и для расправления легких, при аспирационной пневмонии, шоковом легком. Сопротивление увеличивают до 4-5 см вод. ст. Повышенное сопротивление на выдохе осуществляется с помощью наполненного кислородом полиэтиленового мешка, который надевают на голову ребенка, или путем создания клапана на эндотрахеальной трубке;

гипербарическая оксигенация показана при трофических нарушениях для улучшения оксигенации после операции, при септических состояниях, язвенных энтероколитах и т. п.;

в тех случаях, когда никакими другими методами напряжение кислорода нельзя повысить более, чем до 40 мм рт. ст., а напряжение углекислоты уменьшить до уровня ниже 65-70 мм рт. ст. показана искусственная вентиляция легких с помощью специальных аппаратов.

При лечении больных с метаболическим ацидозом необходимо, прежде всего, устранить причины, вызывающие его: гиповолемию, охлаждение, болевой синдром. В тех случаях, когда причина устранена, а метаболический ацидоз остается, (низкий рН, ВЕ -8 и ниже) внутривенно вводят 4% раствор бикарбоната натрия из расчета ВЕ * 0,5 * массу тела ребенка в килограммах. Если нет возможности определить ВЕ, раствор бикарбоната натрия вводят из расчета 0,1-0,2 г сухого вещества на 1 кг массы тела ребенка. Для ликвидации метаболического ацидоза можно применять трисамин (ТНАМ). Для расчета дозы трисамина применяют формулу:

Х = М х ВЕ,

где М - масса тела ребенка в килограммах, Х - количество 0,3 М раствора трисамина в миллилитрах.

При дыхательном алкалозе прежде всего устраняют причину, вызывающую учащение дыхания (борьба с гипертермией, прекращение судорог), введением кальция хлорида, а если учащенное дыхание остается, вводят промедол.

Метаболический алкалоз труднее поддается коррекции. Если установлен дефицит натрия или калия, нужно ввести соответствующие растворы. Особенно важно устранить гипокалиемию. При передозировке бикарбоната натрия применяют раствор Рингера. Рекомендуется использовать 5% раствор аммония хлорида, диакарб (50-100 мг / сут).

Изменения водно-электролитного обмена проявляются довольно богатой клинической симптоматикой. Гидроионное равновесие в послеоперационном периоде нарушается вследствие невозмещенной кровопотери, рвоты, одышки, повышенной температуры, пареза кишечника, внепочечной потери жидкости у больных со свищами и дренажами, в результате перспирации, а также при чрезмерном введении жидкости и солей. При этом могут возникнуть следующие состояния.

Дегидратация характеризуется беспокойством или, наоборот (при тяжелой степени), апатией, сухостью кожи и слизистых оболочек, западением родничков и глазных яблок, тахикардией, гипотензией, олигурией. При лабораторных исследованиях определяются повышение гематокрита, относительной плотности мочи, снижение объема циркулирующей крови. Дегидратация наблюдается при частой рвоте, поносе, при кишечных свищах, а после операции - главным образом в связи с недостаточной компенсацией физиологических потребностей и потерь жидкости.

Гипергидратация наблюдается значительно реже. Она проявляется симптомами отека легких (влажные хрипы, одышка, сердечная недостаточность), снижением гематокрита, гемоглобина и числа эритроцитов. Гипергидратация бывает при чрезмерном введении изотонического раствора натрия хлорида, при почечной и сердечной недостаточности. В послеоперационном периоде состояние гипергидратации чаще всего зависит от нарушения выделительной функции почек и чрезмерного введения жидкости.

Гипокалиемия - уменьшение содержания ионов калия в плазме крови - проявляется мышечной слабостью, парезом кишечника, специфическими изменениями ЭКГ (снижение сегмента ST ниже изолинии, уплощение зубца Т, удлинение интервала QT). При резкой гипокалиемии наступает депрессия и угнетение сознания. Нормальное содержание ионов калия в плазме составляет 4-5 ммоль/л, или 16-20 мг%. Окончательно гипокалиемия устанавливается на основании определения количества калия в плазме. Гипокалиемия наблюдается при чрезмерном введении изотонического раствора натрия хлорида, лечении АКТГ и глюкокортикоидами, при поносе, многократной рвоте, токсических диспепсиях, диабетической коме, нефритах. В послеоперационном периоде потери калия увеличиваются в связи с уменьшением его поступления с пищей, распадом белков, кровопотерей, дренированием брюшной и грудной полостей, введением жидкостей, не содержащих ионов калия.

При гиперкалиемии отмечаются возбуждение, нарушения ритма и брадикардия вплоть до остановки сердца, резкое увеличение содержания ионов калия в плазме. На ЭКГ появляется заостренный зубец Т. Гиперкалиемия наблюдается значительно реже гипокалиемии при тяжелых ожогах, травмах, в первые сутки после операции и наркоза, при почечной недостаточности, острой надпочечниковой недостаточности, анурии, массивных гемотрансфузиях (особенно старой крови), при передозировке калия.

Гипонатриемия часто сочетается с клеточной гипергидратацией и внеклеточной дегидратацией. В клинической картине преобладают судороги, потеря сознания, отек и пастозность тканей, низкая относительная плотность мочи, снижение тонуса артериальных сосудов. Окончательный диагноз устанавливают, определяя уровень натрия в плазме крови. Нормальное его содержание составляет 140-146 ммоль/л. Гипонатриемия наблюдается при рвоте, поносе, гипергидратации, менингитах, перитонитах, шоке.

Гипернатриемия по клинической симптоматике соответствует дегидратации и сочетается с ней.

Энергетические потребности ребенка вследствие операции и наркоза увеличиваются в несколько раз. Для компенсации этих потребностей в организме усиливается мобилизация углеводов и возрастает их образование из белков и жиров, что приводит к ацидозу и выделению азота с мочой. Отмечаются напряжение ферментных систем, снижение содержания аскорбиновой и никотиновой кислот, тиамина (витамин В1) и рибофлавина (витамин В2).

Большой расход белка для энергетических целей синтеза ферментов, гормонов и других биологических субстанций приводит к нарушению азотистого обмена, гипо- и диспротеинемии. Водно-электролитный и энергетический баланс после операции лучше всего нормализуется при обычном питании ребенка. Поэтому в тех случаях, когда операция проводилась не на органах желудочно-кишечного тракта, ребенку можно дать пить уже после того, как он проснулся, если его самочувствие удовлетворительное. Если вода не вызывает рвоты, ребенка можно кормить: детей грудного возраста - молоком и питательной смесью, старших детей - жидкой пищей. В последующие дни назначают соответствующую возрасту диету, богатую белками и витаминами. Новорожденным и недоношенным детям из-за опасности регургитации пить дают лишь после того, как врач убедится, что в течение 4 ч из желудка не удается аспирировать больше 5 мл жидкости. Кормление начинают с 5 мл 5% раствора глюкозы или воды, увеличивая количество жидкости каждые 2 ч. Через сутки на каждое кормление ребенку дают по 30-40 мл глюкозы пополам с молоком. Постепенно количество пищи увеличивают.

Однако возможности обычного питания через рот у детей после операции ограничены из-за нежелательности приема пищи и жидкости через рот в связи с характером операции, из-за отсутствия аппетита, снижения моторики желудочно-кишечного тракта, активности ферментов и всасывания. Поэтому для возмещения необходимого количества калорий, жидкости и солей, а также пластических функций в большинстве случаев проводят частичное или полное парентеральное питание и инфузионную терапию. С помощью инфузионной терапии осуществляют также коррекцию водно-электролитного баланса у детей с различными "нехирургическими" заболеваниями.

Правильное проведение парентерального питания и инфузионной терапии основано прежде всего на точном учете нарушений, их сравнении с исходным состоянием, на возмещении необходимых физиологических потребностей, потерь воды и электролитов во время операции и вследствие других причин (дренажи, рвота и т. п.). Потери устанавливаются на основании диуреза, учета отделяемого из свищей и определения содержания в плазме электролитов. Так, в секрете желудка содержание ионов натрия в норме составляет 80-150 ммоль/л, а ионов калия 5-8 ммоль/л, из подвздошной кишки - соответственно 40-135 и 5-30 ммоль/л. Нормальный уровень ионов натрия и калия в плазме крови был приведен выше.

При расчете вводимой жидкости в послеоперационном периоде можно исходить из следующих цифр: ребенок в возрасте 3 дней должен получить в сутки 40 - 50 мл жидкости на 1 кг массы тела, в возрасте 5 дней - 80 - 90 мл/кг, 10 дней - 125 - 150 мл/кг, 3 мес - 140 - 160 мл/кг, ребенок 2 лет - 115 - 125 мл/кг, 10 лет - 70 - 85 мл/кг и в возрасте 14 лет - 50 - 60 мл/кг. При дегидратации внутривенно вводят жидкость, содержащую 5-10% раствор глюкозы, раствор Рингера. Вместо последнего можно применять более сложные солевые растворы. При резкой гиповолемии вначале восполняют необходимый объем крови плазмой, полиглюкином, а затем вводят глюкозу и солевые растворы. При расчете общего количества вводимой жидкости можно руководствоваться приведенными выше суточными нормами для детей различного возраста.

Лечение гипергидратации заключается в ограничении или прекращении приема жидкости, введении гипертонических растворов глюкозы, сердечных средств.

Для поддержания электролитного баланса очень важно своевременное введение ионов калия. В первые 2 суток после операции существует опасность гиперкалиемии, поэтому без специальных показаний вводить растворы с калием не следует. В дальнейшем можно исходить из расчета, что детям до 3 лет требуется в сутки 3 ммоль/кг, старше 3 лет - 1,5-2 ммоль/кг. Для возмещения недостатка электролитов применяют 5% и 7,5% растворы калия хлорида, причем 1 мл 7,5% раствора содержит 1 ммоль ионов калия. Лучше всего вводить калия хлорид в 5-10% растворе глюкозы. Такое снижение концентрации хлорида уменьшает опасность возникновения осложнений. Можно применять и 1% раствор калия хлорида, в 10 мл которого содержится 2 ммоль ионов калия. Следовательно, ребенку в сутки этот раствор вводят в количестве 15-20 мл на 1 кг массы тела; 15% раствор калия хлорида дают внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день.

Возместить потребность в калориях только с помощью глюкозы невозможно, так как потребуется ввести жидкости в 3-4 раза больше, чем требуется организму. Поэтому применяют внутривенное введение специальных жировых эмульсий, набора аминокислот и белковых гидролизатов. Углеводы, помимо 10-20 - 40% растворов глюкозы, лучше применять в виде инвертированного сахара (смесь глюкозы с фруктозой), а также спиртосахара. В первые сутки после операции необходимо вводить большое количество (в 1,5-3 раза выше нормы) витаминов С, группы В, РР, так как они способствуют биосинтезу белка и улучшают все виды обмена. В общей сложности, кроме возмещения кровопотери переливанием крови, эритроцитной массы, в первые сутки после операции ребенок должен получить примерно 2/3 необходимой жидкости, а в дальнейшем - суточные дозы жидкости, электролитов, углеводов, жиров и белков, обеспечивающих энергетические потребности. Общее количество жидкости складывается из всех введенных препаратов, 5-10% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида и раствора Рингера.

Переливание крови - важная составная часть инфузионной терапии. Однако, переливание донорской крови не является простой и безопасной манипуляцией. Поэтому при кровопотере до 15-17% объема циркулирующей крови замещение должно производиться различными кровезаменяющими растворами (гемодилютантами) -глюкозой, изотоническим раствором натрия хлорида, альбумином. При большой кровопотере примерно половина ее замещается кровью и половина гемодилютантами.

Объем кровопотери определяют несколькими методами, наиболее простой из них - взвешивание салфеток.

Избыточное переливание крови у детей опасно и может привести к анафилактической реакции, отеку легких. При переливании несвежецитратной крови нужно всегда вводить гидрокарбонат натрия или трисамин (ТНАМ). Переливаемую кровь нагревают до температуры тела.

Обеспечение внутривенных вливаний у детей младшего возраста представляет серьезную проблему в связи с плохой выраженностью вен. Для внутривенных введений выполняют венепункцию или венесекцию.

Канюлирование крупных вен, особенно у новорожденных, весьма потенциально опасный метод: он может привести к тромбозам, эмболиям и другим тяжелым осложнениям. Поэтому у новорожденных и детей грудного возраста канюлирование крупных вен должен выполнять специалист и только по строгим показаниям.

Для профилактики гипертермии применяют физические методы охлаждения (обкладывание головы льдом, обдувание вентилятором, растирание спиртом, промывание желудка и прямой кишки охлажденной до 5-8⁰C водой), введение нейроплегиков и антигистаминных препаратов, амидопирина с анальгином. Анальгин вводят из расчета 0,1 мл 50% раствора на год жизни ребенка. Амидопирин применяют в виде 4% раствора в дозе 0,5-1 мл на год жизни или 1 мл 1% раствора на 1 кг массы тела.

Лечение судорожного синдрома в значительной степени зависит от причины, вызвавшей это состояние. В качестве неотложных мероприятий даже до уточнения этиологии судорог можно рекомендовать прежде всего обеспечение необходимого газообмена с поддержанием свободной проходимости дыхательных путей, оксигенацией, искусственной вентиляцией. Одновременно проводят специфическую противосудорожную терапию, включающую: а) ректальное введение 1-3% раствора хлоралгидрата из расчета 0,2 г сухого вещества на год жизни ребенка; б) фенобарбитал (люминал) или барбамил в возрастных дозах в свечах; в) внутримышечное или внутривенное введение аминазина в дозе 0,1-0,2 мг/кг; г) внутривенное введение оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 1 мл 20% раствора на год жизни ребенка; д) внутривенное введение 1% раствора гексенала или тиопентала натрия; е) комбинированный эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких. Естественно, что все эти методы необходимы далеко не всегда и каждый последующий метод применяется в том случае, если предыдущий оказался неэффективным. Помимо поддержания основных жизненных функций, при судорожном синдроме проводят дегидратационную терапию: назначают магния сульфат (25% раствор) из расчета 1 мл на год жизни, фуросемид (лазикс) - 35 мг на 1кг массы тела в сутки, глицерин внутрь - 5-15 мл, и др.

Поддержание нормальной функции желудочно-кишечного тракта в значительной степени обеспечивается коррекцией электролитного баланса. При парезе желудка периодически аспирируют содержимое и промывают желудок холодной водой. При парезе кишечника внутримышечно или внутривенно вводят 0,05% раствор прозерина в дозе 0,1 мл на год жизни ребенка и назначают гипертонические клизмы с применением 10% раствора натрия хлорида. Иногда полезны внутривенные введения 10% раствора натрия хлорида и паранефральная новокаиновая блокада.

Под реанимацией понимают восстановление жизнедеятельности при полной остановке сердца и дыхания, когда пациент находится в терминальном состоянии (клиническая смерть, преагональное и агональное состояние). Возобновление сердечной деятельности и дыхания еще не означает окончательного оживления. Более сложно дальнейшее лечение, направленное на полное восстановление всех функций организма, главным образом центральной нервной системы.

Реанимационные манипуляции проводятся, когда ребенок находится в состоянии клинической смерти и у него отсутствуют сердечная деятельность и дыхание.

Остановка кровообращения определяется отсутствием пульсации на сосудах. Сердечный толчок при аускультации не определяется. При отсутствии дыхания ниточка, подведенная к носу или открытому рту, не колеблется. В то же время, даже при поверхностном дыхании, отмечается колебание ниточки. При отсутствии дыхания ниточка, подведенная к носу или открытому рту, не колеблется. В то же время, даже при поверхностном дыхании, отмечается колебание ниточки.

 

ПРИНЦИПЫ РЕАНИМАЦИИ

Простыми методами восстановления сердечной деятельности и дыхания должны владеть все врачи, средний медицинский персонал и представители иных профессий. Объясняется это тем, что клетки коры головного мозга без кислорода погибают в обычных условиях через 3-5 мин. Практически обеспечивать жизнедеятельность клеток мозга при остановке сердца и дыхания возможно только с помощью искусственного поддержания вентиляции легких и сердечной деятельности. Поэтому простейшие методы восстановления сердечной деятельности и дыхания начинать должен тот, кто первый окажется около пострадавшего ребенка. Если искусственное поддержание вентиляции легких и сердечной деятельности не будет обеспечено в ближайшие минуты после остановки сердца и дыхания, в дальнейшем любые мероприятия окажутся бесполезными. Ниже приведены основные методы искусственного поддержания вентиляции и газообмена, которые применяют в любых условиях при остановке дыхания и кровообращения. Врач-педиатр должен не только владеть этими методами, но и обучить весь персонал учреждения основам реанимации и создать систему проведения реанимационных мероприятий.

Искусственная вентиляция легких. Наиболее эффективны методы искусственной вентиляции легких, основанные на вдувании воздуха, кислорода в дыхательные пути больного. Вдувание можно проводить ртом в рот, ртом в нос, с помощью специального дыхательного мешка, через маску наркозного аппарата и эндотрахеальную трубку.

Перед началом искусственной вентиляции необходимо освободить дыхательные пути ребенка от инородных тел, жидкости, слизи. Для этого новорожденного или ребенка грудного возраста можно приподнять за ножки и удалить пальцами содержимое из полости рта. Маленького ребенка укладывают животом на бедро человека, оказывающего помощь, головой вниз. Полость рта у более старших детей освобождают таким же путем или пальцами.

Ниже представлены различные способы освобождения дыхательных путей.

Дальнейшие действия лица, проводящего искусственную вентиляцию, имеют определенный порядок: 1) ребенка укладывают на спину, под плечи подкладывают небольшой валик и голову резко разгибают, а нижнюю челюсть придерживают. Оживляющий делает глубокий вдох, а затем быстро вдувает в рот ребенка выдыхаемый воздух, при этом ноздри больного зажимают; 2) при выдохе голову ребенка удерживают в резко разогнутом положении, нижнюю челюсть выводят так, чтобы верхние и нижние зубы соприкасались; выдох продолжается вдвое больше вдоха.

За один вдох ребенку необходимо вдуть объем, примерно в 1,5 раза превышающий его дыхательный объем. Производя 20-28 вдуваний в 1 мин. При использовании дыхательного мешка или наркозного аппарата принципы искусственной вентиляции остаются те же.

Наиболее эффективна вентиляция через интубационную трубку, введенную в трахею. Можно проводить ИВЛ через маску дыхательным мешком. Из гигиенических соображений при дыхании ртом в рот на лицо реанимируемого накладывают обычную или специальную салфетку.

При критических ситуациях, когда дыхательные пути закупорены инородным телом и удалить его быстро невозможно, рекомендуется проводить искусственную вентиляцию через толстою согнутою иглу, введенную путем прокалывания хряща трахеи в дыхательные пути. Ритмичные движения грудной клетки и диафрагмы свидетельствуют о том, что вдуваемый воздух попадает в легкие.

Искусственное восстановление и поддержание сердечной деятельности. При полном прекращении сердечной деятельности, кроме непосредственного воздействия на сердце, никакие другие мероприятия (внутриартериальное нагнетание крови, медикаментозные средства) эффекта не дадут.

Остановку сердца диагностируют по отсутствию артериального давления, пульса и сердечных тонов, бледности кожи и резкому расширению зрачков. Во время операции из сосудов прекращается кровотечение.

В большинстве случаев восстановление сердечной деятельности начинают с непрямого массажа сердца. Принцип такого массажа заключается в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником. В момент сжатия кровь проталкивается в сосуды, а в тот момент, когда сердце расслаблено, оно заполняется кровью. Техника непрямого массажа сердца: ребенка укладывают на спину обязательно на твердое основание (стол, кровать с деревянными щитами, пол). Ноги лучше приподнять. Затем энергично надавливают на нижнюю треть грудины с частотой 90-100 раз в 1 мин. Амплитуда движения грудины при этом должна быть 3-4 см. У новорожденных надавливания производят ладонью с приподнятыми пальцами, а у детей старше 8-9 лет - двумя ладонями с приподнятыми пальцами.

Во время проведения непрямого массажа до появления самостоятельных сердечных сокращений полезно пережать брюшную аорту, надавливая кулаком на область пупка. Это уменьшает объем циркулирующей крови и улучшает кровоснабжение мозга.

Если в течение 1,5-2 мин непрямого массажа не появляется пульсация на сонной артерии, следует переходить к прямому массажу сердца. Грудную клетку вскрывают по четвертому или пятому левому межреберью от среднеподмышечной линии до грудины. Чаще вскрывают и перикард. Желудочки сердца сдавливают одной или двумя руками также с частотой до 100 раз в 1 мин, продолжительность сжатия 0,3 с. Если остановка сердца наступила во время операции на брюшной полости, массаж сердца можно проводить через диафрагму, прижимая сердце к грудине. Медикаментозная терапия и дефибрилляция. Медикаментозную терапию проводят только после начала массажа сердца и искусственной вентиляции.

Если сердечная деятельность через 1-2 мин после начала массажа не восстанавливается, вводят внутривенно 0,1-0,2 мг (лучше развести до 1-2 мл) 0,1% раствора адреналина. Адреналин, особенно у детей младшего возраста при плохо выраженных венах, можно вводить эндотрахеально, через интубационную трубку. Для этого объем вводимого препарата нужно увеличить в 3-4 раза. Раствор натрия бикарбоната 4% для коррекции резко выраженного метаболического ацидоза вводят внутривенно только в тех случаях, когда уже появилась сердечная деятельность и если другие методы лечения ацидоза (введение жидкости, согревание пациента) эффекта не дали.

При остановке сердца, вызванной кровотечением, необходимо параллельно введению адреналина вводить внутривенно под давлением кровь и кровезаменители.

При фибрилляции сердца выполняют дефибрилляцию. Фибрилляция - одно из опаснейших осложнений массажа - может возникнуть самостоятельно от тех же причин, что и остановка сердца. Фибрилляцию диагностируют по тем же признакам, что и остановку сердца, но на ЭКГ видна специфическая кривая. При вскрытии плевральной полости отмечаются хаотические подергивания отдельных мышечных групп сердца. Наиболее эффективным методом лечения фибрилляции является электрическая дефибрилляция с помощью специальных дефибрилляторов, которая может проводиться несколько раз. После прекращения фибрилляции следует продолжать массаж сердца.

Вместо электрической дефибрилляции можно применять внутривенное введение лидокаина в дозе 0,5-1 мл на 1 кг массы тела.

Эффективность реанимации определяют по появлению пульсации на периферических сосудах, уменьшению бледности и цианоза, сужению зрачков и появлению роговичного рефлекса, восстановлению сознания и самостоятельного дыхания.

Проведение сердечно-легочной реанимации. Выше были приведены отдельные методы восстановления дыхания и сердечной деятельности. При остановке сердца и дыхания искусственную вентиляцию легких и массаж сердца выполняют одновременно в следующем порядке: 1) быстрое освобождение дыхательных путей; 2) 2-3 вдувания воздуха или кислорода в легкие больного; 3) 4-5 надавливаний на грудину; 4) в последующем - чередование 1 вдоха с 4-5 надавливаниями. В момент вдоха нельзя надавливать на грудину. Если реанимацию проводит один человек, то на каждые 2 вдоха выполняют 15-18 надавливаний на грудину. Каждые 2 мин на несколько секунд прекращают реанимационные мероприятия, чтобы проверить их эффективность. При проведении реанимации вызывают специалистов, либо перевозят ребенка в специальное учреждение, продолжая реанимацию во время транспортировки.

Залогом успеха реанимационных мероприятий является организация систематического обучения всего медицинского персонала. Только это может обеспечить своевременное эффективное проведение реанимации.