Обстоятельства жизни детей

(с рождения до настоящего времени)

____________________________________________________________

 

Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________

 

	1. Жилье/занятость/доход	Да / Нет Неприменимо	Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация
Потребности ребёнка
1.1.	Есть ли у ребёнка стабильное место проживания?		Собственное жильё, государственное, арендованное муниципальное, и др.
1.2.	Часто ли меняется место жительства ребёнка?
1.3.	Есть ли у ребёнка своё место для игр, выполнения домашнего задания, сна?		В удовлетворительном состоянии?
1.4.	Есть ли у ребёнка личные вещи?
Возможности родителей /лиц их заменяющих
1.5.	Происходит ли регулярные изменения в составе семьи?
1.6.	Удовлетворительно ли состояние жилья?		Какие меры предпринимают родители, чтобы улучшить состояние жилья?
1.7.	Имеется ли у семьи доступ к основным коммунальным услугам?
1.8.	Развита ли в месте проживания семьи инфраструктура?
1.9.	Есть ли работа у родителей/лиц их заменяющих?		Активно ли они ищут работу?
1.10.	Позволяет ли режим работы заботится о ребёнка?		Кто в это время заботится о ребёнке?
1.11.	Есть ли у семьи другие источники дохода?
1.12.	Постоянны ли источники дохода?
1.13.	Востребованы ли семьёй льготы, пособия?
1.14.	Есть ли долги и задолженности, почему?
1.15.	Производит ли семья какие-либо выплаты?
1.16.	Требуется ли семье помощь в получении документов?		Укажите, каких именно документов нет
2.	Здоровье и безопасность	Да / Нет Неприменимо	Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация
Потребности ребёнка
2.1.	Соответствует ли физическое развитие ребёнка его возрасту? (рост, вес, др.)
2.2.	Есть ли у ребенка проблемы со здоровьем? (нарушения слуха, зрения, физические, психические нарушения)?
2.3.	Требует ли состояние здоровья ребёнка особого ухода, оборудования?		Что именно требуется
2.4.	Состоит ли ребёнок на учёте у каких-либо специалистов?
2.5.	Требуется ли ребёнку медицинское обследование?		Укажите причину
2.6.	Есть ли признаки жестокого обращения с ребёнком? (физического, эмоционального, сексуального насилия, пренебрежение нуждами)		Укажите причину
2.7.	Если да, необходимо ли принять какие-то срочные меры для защиты ребёнка и сохранения его здоровья?		Укажите, какие меры следует принять
2.8.	Употребляет ли ребенок алкоголь, наркотические вещества?		В том числе сигареты, алкоголь, клей, наркотики
Возможности родителей /лиц их заменяющих
2.9.	Создаются ли условия для здорового развития ребёнка в соответствии с его потребностями?
2.10.	Могут ли родители сообщить детали медицинской истории семьи?
2.11.	Есть ли мед.страховка (полис) у семьи(ребёнка)?
2.12.	Проходит ли ребёнок необходимые мед.осмотры, сделаны ли прививки по возрасту?
2.13.	В случае необходимости оформлена ли у ребёнка инвалидность и есть ли программа реабилитации?
2.14.	Могут ли родители образом реагировать на экстренную медицинскую ситуацию?
2.15.	Оставляют ли ребёнка без присмотра?		Как часть, на какое время, как обеспечивается безопасность ребёнка на это время
2.16.	Есть ли у членов семьи проблемы с физическим и умственным поведением, здоровьем, употреблением алкоголя или наркотиков?
3.	Образование (стимулирование детей раннего возраста)	Да / Нет Неприменимо	Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация
Потребности ребёнка
3.1.	Регулярно ли ребенок посещает образовательное учреждение (детский сад, школа и др.)?		Укажите, как часть пропускает и причину
3.2.	Регулярно ли ребенок приходит в образовательное учреждение вовремя?
3.3.	Справляется ли ребенок с образовательной программой?
3.4.	Есть ли у ребенка любимый педагог, предмет?
3.5.	Есть ли у ребенка трудности с концентрацией внимания?
3.6.	Требуется ли провести оценку образовательного уровня ребенка?
3.7.	Хорошо ли ребенок относится к обучению?
3.8.	Получает ли ребенок дополнительное образование?
3.9.	Хорошие ли у ребенка отношения с педагогами?
Возможности родителей /лиц их заменяющих
3.10	Положительно ли относятся взрослые к образованию ребенка?
3.11	Обеспечен ли ребенок всем необходимым для его обучения?
3.12	Поощряют ли родители ребенка к обучению, развитию в соответствии с его возможностями?
3.13.	Принимают ли взрослые меры по преодолению каких-либо трудностей с обучением ребенка?
3.14.	Есть ли контакты родителей со специалистами образовательного учреждения?
3.15.	Оказывается ли родителями давление на ребенка ради достижения хороших результатов?
3.16.	Предоставляют ли взрослые стимулирование и общение, необходимые для развития ребенка, особенно для ребенка раннего возраста?
4.	Эмоциональное развитие (Включая теплые эмоциональные отношения)	Да / Нет Неприменимо	Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация
Потребности ребёнка
4.1	Эмоциональные реакции ребенка в пределах возрастной нормы?		Укажите подробности
4.2.	Замыкается ли ребенок в себе?		Как часто, в каких ситуациях?
4.3.	Бывают ли у ребенка сильные вспышки гнева, выходящие за рамки нормального поведения?		Как часто, в каких ситуациях?
4.4.	Справляется ли ребенок с неудачами и гневом, как?
4.5.	Имеет ли место повышенный интерес к теме насилия и жестокости?
4.6.	Наносит ли ребенок себе повреждения, увечья?
4.7.	Есть ли у ребенка мысли о самоубийстве?
4.8.	Требуется ли ребенку подробное психологическое обследование?
Возможности родителей /лиц их заменяющих
4.9.	Был ли ребенок желанным?
4.10.	Знают ли родители об эмоциональных потребностях ребёнка?
4.11.	Предоставляют ли родители эмоциональную поддержку ребенку в любых жизненных ситуациях?
4.12.	Поощряется ли ребенок, когда хочет поделиться своими страхами, переживаниями, проблемами?
4.13.	Поощряется ли уверенность ребенка в себе?
4.14.	Решаются ли семейные проблемы без насилия?
4.15.	Критикуют ли ребенка или проявляют по отношению к нему враждебность?
5.	Отношения в семье и обществе	Да / Нет Неприменимо	Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация
Потребности ребёнка
5.1.	Стабильно ли социальное окружение ребенка? (ограниченное число знакомых взрослых)
5.2.	Проявляет ли ребенок привязанность к человеку, который ухаживает за ним больше других?		В первую очередь важно для детей раннего и дошкольного возраста
5.3.	Чувствует ли ребенок себя свободно в присутствии членов семьи?
5.4.	Водят ли ребенка в гости к членам семьи, живущим отдельно?
5.5.	Нормальны ли отношения ребёнка с другими детьми в семье, сверстниками?
5.6.	Запугивает ли ребенок других детей или запугивают ли его?
5.7.	Принимает ли ребенок участие в уходе за домашними животными?
5.8.	Является ли ребенок свидетелем или вовлекается в семейные конфликты /насилие?
5.9.	Есть ли взрослый, которому ребенок доверяет, рассказывая о своих чувствах?
Возможности родителей /лиц их заменяющих
5.10.	Играют ли родители с ребенком?
5.11.	Достаточны ли телесные контакты ребёнка с родителями?		В первую очередь важно для детей раннего и дошкольного возраста
5.12.	Организован ли досуг ребенка?
5.13.	Есть ли у семьи поддержка социальной сети (родственники, друзья, социальные службы)?
5.14.	Был ли у родителей положительный опыт детства, на который они ориентируются при воспитании?		Наличие у родителей психического расстройства, опыта жестокого обращения в детстве, воспитание в интернатном учреждении, регулярные ссоры в семье и пр.
5.15.	Были ли в семье травмирующая потеря или кризис за последние полгода?		Справилась ли семья, требуется ли поддержка?
5.16.	Согласованный ли подход к воспитанию у взрослых, осуществляющих уход за ребенком?
5.17.	Есть ли между членами семьи доверительные отношения?
5.18.	Есть ли у семьи общие интересы, увлечения?
5.19	Хорошо ли родители относятся к друзьям ребёнка?
5.20.	Поддерживает ли семья взаимоотношения с соседями?
6.	Поведение (Включая ограничения и дисциплину)	Да / Нет Неприменимо	Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация
Потребности ребёнка
6.1.	Соответствует ли поведение ребенка его возрасту?
6.2.	Может ли ребенок контролировать свое поведение?
6.3.	Демонстрирует ли ребенок деструктивное поведение?		Агрессивное поведение, истерики и т.д.
6.4.	Адекватно ли ведет себя ребенок с другими людьми?
6.5.	Справляется ли ребенок с соответствующими его возрасту заданиями самостоятельно?
6.6.	Есть ли у ребенка особые поведенческие трудности?		Укажите, что именно
6.7.	Различает ли ребенок хорошее и плохое?
6.8.	Ведет ли себя ребенок в общественных местах в соответствии с нормами поведения, принятыми в обществе, знает ли он эти правила и нормы?
6.9.	Состоит ли ребенок на учете в органах милиции?
6.10.	Отсутствует ли ребенок дома долгое время?		Укажите, как долго с какой частотой, где он находится в это время?
Возможности родителей /лиц их заменяющих
6.11.	Есть ли в семье четкие правила и ограничения относительно поведения?
6.12.	Последователен ли подход к установлению правил и границ поведения?
6.13.	Адекватно ли родители реагируют на любое поведение ребенка?
6.14.	Воспитывают ли родители у ребенка уважительное отношение к закону?
6.15.	Принимают ли члены семьи участие в криминальной деятельности?
6.16.	Всегда ли взрослые знают, где находится ребенок?
6.17.	Знают ли родители причину сложного поведения ребенка?

Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________

 

	1. Жилье/занятость/доход	Да / Нет Неприменимо	Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация
Потребности ребёнка
1.1.	Есть ли у ребёнка стабильное место проживания?		Собственное жильё, государственное, арендованное муниципальное, и др.
1.2.	Часто ли меняется место жительства ребёнка?
1.3.	Есть ли у ребёнка своё место для игр, выполнения домашнего задания, сна?		В удовлетворительном состоянии?
1.4.	Есть ли у ребёнка личные вещи?
Возможности родителей /лиц их заменяющих
1.5.	Происходит ли регулярные изменения в составе семьи?
1.6.	Удовлетворительно ли состояние жилья?		Какие меры предпринимают родители, чтобы улучшить состояние жилья?
1.7.	Имеется ли у семьи доступ к основным коммунальным услугам?
1.8.	Развита ли в месте проживания семьи инфраструктура?
1.9.	Есть ли работа у родителей/лиц их заменяющих?		Активно ли они ищут работу?
1.10.	Позволяет ли режим работы заботится о ребёнка?		Кто в это время заботится о ребёнке?
1.11.	Есть ли у семьи другие источники дохода?
1.12.	Постоянны ли источники дохода?
1.13.	Востребованы ли семьёй льготы, пособия?
1.14.	Есть ли долги и задолженности, почему?
1.15.	Производит ли семья какие-либо выплаты?
1.16.	Требуется ли семье помощь в получении документов?		Укажите, каких именно документов нет
2.	Здоровье и безопасность	Да / Нет Неприменимо	Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация
Потребности ребёнка
2.1.	Соответствует ли физическое развитие ребёнка его возрасту? (рост, вес, др.)
2.2.	Есть ли у ребенка проблемы со здоровьем? (нарушения слуха, зрения, физические, психические нарушения)?
2.3.	Требует ли состояние здоровья ребёнка особого ухода, оборудования?		Что именно требуется
2.4.	Состоит ли ребёнок на учёте у каких-либо специалистов?
2.5.	Требуется ли ребёнку медицинское обследование?		Укажите причину
2.6.	Есть ли признаки жестокого обращения с ребёнком? (физического, эмоционального, сексуального насилия, пренебрежение нуждами)		Укажите причину
2.7.	Если да, необходимо ли принять какие-то срочные меры для защиты ребёнка и сохранения его здоровья?		Укажите, какие меры следует принять
2.8.	Употребляет ли ребенок алкоголь, наркотические вещества?		В том числе сигареты, алкоголь, клей, наркотики
Возможности родителей /лиц их заменяющих
2.9.	Создаются ли условия для здорового развития ребёнка в соответствии с его потребностями?
2.10.	Могут ли родители сообщить детали медицинской истории семьи?
2.11.	Есть ли мед.страховка (полис) у семьи(ребёнка)?
2.12.	Проходит ли ребёнок необходимые мед.осмотры, сделаны ли прививки по возрасту?
2.13.	В случае необходимости оформлена ли у ребёнка инвалидность и есть ли программа реабилитации?
2.14.	Могут ли родители образом реагировать на экстренную медицинскую ситуацию?
2.15.	Оставляют ли ребёнка без присмотра?		Как часть, на какое время, как обеспечивается безопасность ребёнка на это время
2.16.	Есть ли у членов семьи проблемы с физическим и умственным поведением, здоровьем, употреблением алкоголя или наркотиков?
3.	Образование (стимулирование детей раннего возраста)	Да / Нет Неприменимо	Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация
Потребности ребёнка
3.1.	Регулярно ли ребенок посещает образовательное учреждение (детский сад, школа и др.)?		Укажите, как часть пропускает и причину
3.2.	Регулярно ли ребенок приходит в образовательное учреждение вовремя?
3.3.	Справляется ли ребенок с образовательной программой?
3.4.	Есть ли у ребенка любимый педагог/предмет?
3.5.	Есть ли у ребенка трудности с концентрацией внимания?
3.6.	Требуется ли провести оценку образовательного уровня ребенка?
3.7.	Хорошо ли ребенок относится к обучению?
3.8.	Получает ли ребенок дополнительное образование?
3.9.	Хорошие ли у ребенка отношения с педагогами?
Возможности родителей /лиц их заменяющих
3.10	Положительно ли относятся взрослые к образованию ребенка?
3.11	Обеспечен ли ребенок всем необходимым для его обучения?
3.12	Поощряют ли родители ребенка к обучению/развитию в соответствии с его возможностями?
3.13.	Принимают ли взрослые меры по преодолению каких-либо трудностей с обучением ребенка?
3.14.	Есть ли контакты родителей со специалистами образовательного учреждения?
3.15.	Оказывается ли родителями давление на ребенка ради достижения хороших результатов?
3.16.	Предоставляют ли взрослые стимулирование и общение, необходимые для развития ребенка, особенно для ребенка раннего возраста?
4.	Эмоциональное развитие (Включая теплые эмоциональные отношения)	Да / Нет Неприменимо	Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация
Потребности ребёнка
4.1	Эмоциональные реакции ребенка в пределах возрастной нормы?		Укажите подробности
4.2.	Замыкается ли ребенок в себе?		Как часто, в каких ситуациях?
4.3.	Бывают ли у ребенка сильные вспышки гнева, выходящие за рамки нормального поведения?		Как часто, в каких ситуациях?
4.4.	Справляется ли ребенок с неудачами и гневом, как?
4.5.	Имеет ли место повышенный интерес к теме насилия и жестокости?
4.6.	Наносит ли ребенок себе повреждения / увечья?
4.7.	Есть ли у ребенка мысли о самоубийстве?
4.8.	Требуется ли ребенку подробное психологическое обследование?
Возможности родителей /лиц их заменяющих
4.9.	Был ли ребенок желанным?
4.10.	Знают ли родители об эмоциональных потребностях ребёнка?
4.11.	Предоставляют ли родители эмоциональную поддержку ребенку в любых жизненных ситуациях?
4.12.	Поощряется ли ребенок, когда хочет поделиться своими страхами, переживаниями, проблемами?
4.13.	Поощряется ли уверенность ребенка в себе?
4.14.	Решаются ли семейные проблемы без насилия?
4.15.	Критикуют ли ребенка или проявляют по отношению к нему враждебность?
5.	Отношения в семье и обществе	Да / Нет Неприменимо	Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация
Потребности ребёнка
5.1.	Стабильно ли социальное окружение ребенка? (ограниченное число знакомых взрослых)
5.2.	Проявляет ли ребенок привязанность к человеку, который ухаживает за ним больше других?		В первую очередь важно для детей раннего и дошкольного возраста
5.3.	Чувствует ли ребенок себя свободно в присутствии членов семьи?
5.4.	Водят ли ребенка в гости к членам семьи, живущим отдельно?
5.5.	Нормальны ли отношения ребёнка с другими детьми в семье, сверстниками?
5.6.	Запугивает ли ребенок других детей или запугивают ли его?
5.7.	Принимает ли ребенок участие в уходе за домашними животными?
5.8.	Является ли ребенок свидетелем или вовлекается в семейные конфликты /насилие?
5.9.	Есть ли взрослый, которому ребенок доверяет, рассказывая о своих чувствах?
Возможности родителей /лиц их заменяющих
5.10.	Играют ли родители с ребенком?
5.11.	Достаточны ли телесные контакты ребёнка с родителями?		В первую очередь важно для детей раннего и дошкольного возраста
5.12.	Организован ли досуг ребенка?
5.13.	Есть ли у семьи поддержка социальной сети (родственники, друзья, социальные службы)?
5.14.	Был ли у родителей положительный опыт детства, на который они ориентируются при воспитании?		Наличие у родителей психического расстройства, опыта жестокого обращения в детстве, воспитание в интернатном учреждении, регулярные ссоры в семье и пр.
5.15.	Были ли в семье травмирующая потеря или кризис за последние полгода?		Справилась ли семья, требуется ли поддержка?
5.16.	Согласованный ли подход к воспитанию у взрослых, осуществляющих уход за ребенком?
5.17.	Есть ли между членами семьи доверительные отношения?
5.18.	Есть ли у семьи общие интересы, увлечения?
5.19	Хорошо ли родители относятся к друзьям ребёнка?
5.20.	Поддерживает ли семья взаимоотношения с соседями?
6.	Поведение (Включая ограничения и дисциплину)	Да / Нет Неприменимо	Комментарии, конкретные факты, дополнительная информация
Потребности ребёнка
6.1.	Соответствует ли поведение ребенка его возрасту?
6.2.	Может ли ребенок контролировать свое поведение?
6.3.	Демонстрирует ли ребенок деструктивное поведение?		Агрессивное поведение, истерики и т.д.
6.4.	Адекватно ли ведет себя ребенок с другими людьми?
6.5.	Справляется ли ребенок с соответствующими его возрасту заданиями самостоятельно?
6.6.	Есть ли у ребенка особые поведенческие трудности?		Укажите, что именно
6.7.	Различает ли ребенок хорошее и плохое?
6.8.	Ведет ли себя ребенок в общественных местах в соответствии с нормами поведения, принятыми в обществе, знает ли он эти правила и нормы?
6.9.	Состоит ли ребенок на учете в органах милиции?
6.10.	Отсутствует ли ребенок дома долгое время?		Укажите, как долго с какой частотой, где он находится в это время?
Возможности родителей /лиц их заменяющих
6.11.	Есть ли в семье четкие правила и ограничения относительно поведения?
6.12.	Последователен ли подход к установлению правил и границ поведения?
6.13.	Адекватно ли родители реагируют на любое поведение ребенка?
6.14.	Воспитывают ли родители у ребенка уважительное отношение к закону?
6.15.	Принимают ли члены семьи участие в криминальной деятельности?
6.16.	Всегда ли взрослые знают, где находится ребенок?
6.17.	Знают ли родители причину сложного поведения ребенка?

Таблица по результатам оценки семьи

 

	Уровень функционирования семьи	Кризисный	Неблагополучный	Удовлетворительный	Благополучный
	Жилье/занятость, доход
	Здоровье и безопасность
	Образование
	Эмоциональное развитие
	Отношение в семье и обществе
	Поведение

 

 

Общие выводы

(по уровням функционирования семьи)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ФОРМА «ПЛАН

РЕАБИЛИТАЦИИ СЕМЬИ»

 

План реабилитации семьи

 

Состав семьи: мать – _______________________

отец – _______________________

дочь –________________________

сын -________________________

 

Проблемы семьи:

1.

2.

3.

4.

№	Цель	Задачи	Действия	Сроки Ответственные

 

 

План рассмотрен на заседании Территориального консилиума (дата): ________

Рекомендовано: ___________________________________________________

Составитель:

 

Куратор случая

Специалист по соц. работе профилактики

безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних

 

Согласовано:

 

Председатель Территориального консилиума

 

 

Ведущий специалист КДН и ЗП

 

 

ФОРМА «ЖУРНАЛ УЧЁТА ДЕТЕЙ,

НУЖДАЮЩИХСЯ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЗАЩИТЕ»

 

ЖУРНАЛ

учета детей, нуждающихся в государственной защите

 

№ п/п	Дата поступления сигнала	От кого поступил сигнал (организация, Ф.И.О. ответсвенного лица, гражданина)	Сведения о детях	Описание факта возможного нарушения прав ребёнка	Оценка риска нарушения прав ребёнка	Наименование учреждения, лица ответственного за работу со случаем	Дата и основание прекращения работы с семьёй	Дата постановки на учёт ребёнка как оставшегося без попечения родителей
Ф.И.О.	Возраст

ФОРМА «СОГЛАСИЕ НА СОБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ СВЕДЕНИЙ»

 

Служба скорой социальной помощи

 

Обязательство о соблюдении конфиденциальности Службы ССП сотрудника_____________

Я,_____________________

принимаю правила соблюдения конфиденциальности Службы ССП

_______________________

(имя собственное Службы ССП)

Обязуюсь не разглашать внутренние правила работы Службы и информацию о ее клиентах (их имена, возраст, пол.) в целях их безопасности.

Подпись___________________()

Дата_______________________

 

 

ФОРМА «ЖУРНАЛ УЧЕТА

СУПЕРВИЗОРСКИХ СЕССИЙ

 

№ п/п15	Дата проведения	Участники	Тема сессии	Краткие выводы по результатам

ФОРМА «СТАТСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О РАБОТЕ СЛУЖБЫ ССП»

Количество поступивших сигналов (вызовов)	Количество выездов специалистов службы	Количество оказанных услуг
по сигналу (экстр. вызов)	по ведению случия	по решению конфликтных ситуаций	По рекламной и профилактической деятельности	Соц.пед	Юрид.	Соц-псих

Глава 4