Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 6 страница

1 момент. Головка во входе в малый таз делает сгибание в результате чего первой опускается в полость малого таза затылочная кость.

2 момент. Внутренний поворот головки: начинается во входе и заканчивается в выходе из малого таза. Одновременно головка совершает поступательное движение. Личико плода и большой родничок поворачиваются кзади, затылок и малый родничок - кпереди. Стреловидный шов из поперечного размера во входе в малый таз постепенно переходит в прямой размер выхода из малого таза, в полости малого таза он находится в одном из косых размеров.

3 момент. Разгибание головки. При этом подзатылочная ямка прижимается к нижнему краю симфиза и вокруг нее головка разгибается: постепенно рождаются затылок, теменные бугры, лобик и в последнюю очередь личико и подбородок.

4 момент. В полость малого таза опускается плечевой пояс плода. Плечики опускаются до тазового дна межплечевой линией в поперечном размере, но родиться через поперечный размер выхода в таком положении они не смогут. Поэтому, с целью приспособления к прямому размеру выхода (он увеличивается в родах до 11,5 -12 см), плечики совершают внутренний поворот и межплечевая линия устанавливается в прямом размере выхода. Головка делает наружный поворот затылком в сторону позиции, т.к. спинка возвращается обязательно в прежнюю сторону. Далее под нижний край симфиза подходит переднее плечико и фиксируется, и над промежностью рождается заднее плечико, из-под симфиза рождается переднее плечико и окончательно все туловище. Проводной точкой является малый родничок, который располагается в центре родовой опухоли.

Задача №7

Поступил вызов к беременной женщине 20 лет, срок беременности 35 недель.

Жалобы: на постоянные боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез: данная беременность первая, протекала нормально, но в последние две недели появились отеки и повысилось АД до 140/90 и 145/90 мм. рт. ст.

Объективно: кожные покровы бледные, АД 140/90 и 150/95 мм рт. ст. пульс 90 ударов в мин., тонус матки повышен, сердцебиение плода глухое, 120 ударов в мин., на ногах отеки, из половых путей незначительные кровянистые выделения темного цвета со сгустками. При транспортировке в акушерский стационар состояние беременной ухудшилось, АД 100/60 мм. рт. ст., пульс 100 ударов в мин., появилось: головокружение, холодный липкий пот, бледность кожных покровов, шум в ушах.

Задания

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий при оказании доврачебной помощи.

3. Продемонстрируйте на фантоме технику наложения швов на промежность при разрыве первой

степени.

Эталон ответа

1. Диагноз: беременность 35 недель. ОПГ - гестоз, средней тяжести. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок первой степени.

ОПГ гестоз средней тяжести установлен на основании клинических симптомов: повышение АД 140\90 и 150/95 мм. рт. ст. и отеки на ногах.

ОПГ - гестоз является, в данном случае, способствующим фактором для возникновения тяжелого осложнения беременности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Преждевременная отслойка подтверждается наличием жалоб: незначительного кровотечения из половых путей, сильной болью в животе.

Геморрагический шок подтверждается клиническими симптомами: бледностью кожных покровов, снижением АД, тахикардией, гипоксией плода.

2.Алгоритм действий фельдшера:

- измерить АД, подсчитать частоту пульса;

- уложить на носилки;

- начать капельное введение физ. раствора и плазмозамещающих растворов;

- -немедленная госпитализация в акушерский стационар в машине скорой помощи с включенной сиреной;

- передать сообщение по рации в родильный дом.

3. Наложение швов на промежность производится после рождения последа при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Перед наложением швов обнажают рану промежности, высушивают ее и приступают к наложению швов. При разрыве первой степени вначале накладывают кетгутовые швы на слизистую влагалища, затем на кожу промежности. Швы накладываются на расстоянии 1 см друг от друга. Иглой захватывают все слои ткани, при этом не оставляют щели-карманы, где возможно скопление послеродовых выделений с последующим инфицированием. Наложенные швы обрабатывают йодонатом.

Задача №8

Вызов к роженице 40 лет, рожает дома, роды в срок.

Жалобы: на схваткообразные боли в животе и пояснице, боли начались 6 часов назад.

Объективно: схватки частые, болезненные, к ним присоединились потуги. Матка напряжена, не расслабляется в паузе, нижний сегмент перерастянут, болезненный при пальпации, контракционное кольцо на уровне пупка, роженица беспокойная. Во время обследования внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножом в живот, после этого родовая деятельность прекратилась, появилось головокружение, слабость, АД 100/60 мм рт. ст. При аускультации сердцебиение плода не выслушивается, при пальпации через брюшную стенку живота определяются части плода.

Задания

1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте на фантоме классическое, ручное пособие при тазовом предлежании.

Эталон ответа

1. Диагноз: беременность 39-40 недель. Первый период родов. Самопроизвольный разрыв матки. Мертвый плод.

Самопроизвольный разрыв тела матки установлен на основании клинических симптомов: сильных болей внизу живота, подобных удару ножа; прекращения родовой деятельности; пальпации частей плода через брюшную стенку; признаков геморрагического шока.

2. Роженица нуждается в срочной операции.

Алгоритм действия фельдшера при оказании неотложной помощи:

- измерить АД, подсчитать частоту пульса;

- уложить роженицу на носилки;

- транспортировку осуществляют при внутривенном введении плазмозамещающих растворов (желатиноль, изотонический раствор хлорида натрия и другие);

- передать сообщение по рации в роддом;

- на машине с сиреной госпитализировать роженицу в акушерский стационар.

3. Классическое, ручное пособие при тазовом предлежании. Цель пособия – выведение ручек и головки плода.

Особенности пособия:

- первой выводим заднюю ручку;

- ручку выводим одноименной рукой.

Техника пособия:

- определяют заднюю ручку;

- противоположной рукой захватывают ножки плода и отводят туловище плода к противоположному бедру матери;

- одноименную руку по спинке плода вводят во влагалище и за локтевой сгиб, умывательным движением, выводят заднюю ручку;

- обеими руками берут за грудную клетку и поворачивают туловище плода на 180°, чтобы спинка плода прошла под симфизом, а передняя ручка опустилась вниз;

- таким же способом выводят вторую ручку;

- туловище плода поворачивают спинкой кпереди, одновременно головка поворачивается личиком кзади;

- головку выводим способом Мориссо-Левре.

Задача №9

Фельдшера ФАП вызвали к родильнице, выписанной из родильного дома 5 дней назад.

Жалобы на повышение температуры до 39 градусов, озноб, боль в правой молочной железе.

Анамнез: болеет шестой день, вначале появились трещины на сосках, затем боль в области молочной железы и повышение температуры.

Объективно: т емпература 39,2, правая молочная железа увеличена, напряжена, горячая на ощупь. Кожа в верхнем наружном квадранте отечная, гиперемированная, при пальпации определяется плотный инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа увеличенные, болезненные при пальпации.

Задания

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий оказания доврачебной помощи.

3. Продемонстрируйте на фантоме технику оказания акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания.

Эталон ответа

1. Диагноз: послеродовый период (10 сутки), правосторонний инфильтративно- гнойный мастит. Правосторонний инфильтративно-гнойный мастит установлен на основании анамнеза: роды 10 дней назад, трещины на сосках, что является входными воротами для инфекции. Инфильтративно- гнойная форма мастита подтверждается наличием клинических симптомов: температуры, боли и напряжения в правой молочной железе. Кожа в наружно-верхнем квадранте отечная, гиперемированная, при пальпации определяется плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре и все эти симптомы характерны для гнойно - инфильтративного мастита.

2. Алгоритм действий фельдшера:

- внутримышечно ввести 50%р-р анальгина 2мл,1%р-р димедрола 1 мл, ампициллина 500000 ЕД.

- наложить фиксирующую повязку на правую молочную железу.

- срочно госпитализировать в хирургическое отделение для оперативного лечения.

3. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания

Цель пособия: предупреждение родовых травм плода и родовых травм у матери.

Перед оказанием пособия:

- проводят обработку роженицы;

- готовят инструменты для осмотра мягких тканей родовых путей матери;

- готовят набор инструментов и перевязочного материала для обработки новорожденного;

- акушерка готовится как к полостной операции.

Акушерка встает справа от роженицы и начинает оказывать пособие с момента прорезывания головки.

1 момент Кисть левой руки располагают на лобке, а кончиками пальцев растягивают дополнительно ткани вульварного кольца. При этом головка дополнительно сгибается: сдерживается чрезмерно быстрое продвижение головки и предупреждается преждевременное разгибание ее. Головка медленно продвигается вниз и прорезывается.

2 момент Когда затылок родится и область подзатылочной ямки упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться с этого момента и до выведения всей головки. Акушерка захватывает всей левой рукой головку и постепенно, осторожно ее разгибает, в этот момент правой рукой сводят с головки ткани промежности. Над промежностью рождается лоб, личико и подбородок.

3 момент С очередной потугой головка поворачивается личиком к левому или правому бедру матери. Одной рукой придерживают головку плода, а указательный палец другой руки со стороны спинки плода вводят в подмышечную впадину переднего плечика и делают тракцию кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу. После этого освобождают заднее плечико. Для этого: одной рукой головку приподнимают кпереди, указательный палец другой руки вводят в подмышечную впадину заднего плечика и делают тракцию кпереди, освобождается заднее плечико. Затем обеими руками обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кверху, рождение нижней части туловища проходит без затруднений. Ребенка укладывают на заранее приготовленное место. И в первую очередь очищают верхние дыхательные пути от слизи, чтобы он мог сделать первый вдох.

 

ГИНЕКОЛОГИЯ

Задача №1

На ФАП доставлена женщина 28 лет.

Жалобы: на слабость, головокружение и сильные боли внизу живота, которые возникли внезапно, боли иррадиируют во влагалище и прямую кишку.

Анамнез:считает себя беременной, последняя менструация пять недель назад.

Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, АД 90\55мм рт ст. Пульс 100 ударов в минуту, живот резко болезненный, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. При попытке встать с кушетки женщина потеряла сознание.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Составьте алгоритм действия фельдшера и обоснуйте каждый этап.

3. Подготовьте инструменты к пункции заднего свода влагалища.

Эталон ответа

1. Диагноз: прервавшаяся внематочная беременность.

Диагноз подтверждают:

- данные анамнеза: задержка менструации на пять недель.

- клинические симптомы: внезапно возникшие боли внизу живота, слабость и головокружение, тахикардия, гипотония, и обморок - свидетельствуют о внутреннем кровотечении, которое возникло при разрыве маточной трубы.

2. Алгоритм действий фельдшера:

- уложить женщину, опустив головной конец, для увеличения притока крови к головному мозгу;

- на низ живота положить пузырь со льдом для сокращения сосудов и уменьшения кровотечения;

- ввести кровоостанавливающие средства, 10% р-р кальция хлорида -10 мл. внутривенно, 1% р-р викасола -1 мл. внутримышечно для повышении свертываемости крови;

- немедленная госпитализация в гинекологическое отделение для оперативного лечения, в сопровождении фельдшера. Транспортировка осуществляется в горизонтальном положении.

3. Инструменты для пункции заднего свода влагалища:

- ложкообразное зеркало. Зеркало-подъемник для выведения шейки матки;

- корнцанг для обработки стенок влагалища;

- пулевые щипцы для захватывания шейки;

- шприц с длинной иглой для прокола и отсасывания содержимого Дугласового кармана;

- спирт 70°;

- ватные шарики.

Задача №2

Вызов к женщине 27 лет.

Жалобы: схваткообразные боли внизу живота, темные кровянистые выделения из половых путей, отсутствие менструации в течение 5 недель.

Анамнез: Менструации с 13 лет без особенностей. Замужем. Были одни роды и три медицинских аборта. Перенесенные заболевания - воспаление придатков матки.

Объективно: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, АД - 100/60 мм рт. ст., пульс 100уд/мин. Живот вздут, в нижних отделах симптом Щеткина -Блюмберга положительный.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз

2. Составьте алгоритм действий для оказания доврачебной помощи.

3. Подготовьте набор инструментов для пункции заднего свода влагалища.

Эталон ответа

1. Диагноз: внематочная беременность, трубный аборт.

Диагноз установлен на основании анамнеза: отсутствие менструации в течение 5 недель (вероятный признак беременности). Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта подтверждают жалобы больной и клинические симптомы: приступы схваткообразной боли, после которой появляются кровянистые выделения из половых путей, темного цвета и симптомы внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, положительный симптом Шеткина - Блюмберга.

2. Алгоритм действий:

- измерить АД и подсчитать пульс;

- уложить больную на носилки;

- положить холод на низ живота;

- срочно госпитализировать на носилках в гинекологический стационар, в машине скорой помощи с сиреной;

- при транспортировке осуществлять внутривенное введение плазмозамещающих растворов (желатиноля, лактосола, изотонического раствора и др.);

- сообщить по рации в стационар о предстоящей операции.

3. Набор инструментов для пункции заднего свода влагалища

- ложкообразное зеркало, зеркало подъемник для выведения шейки

- корнцанг для обработки стенок влагалища

- пулевые щипцы для захватывания шейки

- шприц с длинной иглой для пункции задней стенки влагалища, отсасывания содержимого Дугласового кармана.

Задача №3

Вызов к женщине 42 лет.

Жалобы: на сильные, постоянные боли в животе, которые возникли после физического напряжения, продолжаются в течение 4 часов.

Анамнез: менструальная функция без особенностей, было двое родов, 2 мед. аборта. В течение последних 7 лет жизни при регулярной половой жизни и без применения контрацептивов беременность не наступает.

Объективно: состояние средней тяжести, положение вынужденное, АД 110/70мм.рт.ст., пульс 90 уд/мин. Сердце и легкие без особенности. Живот слегка вздут, напряжен, не участвует в акте дыхания, при пальпации резкая болезненность, особенно в нижних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В правой подвздошной области определяется опухолевидное образование размером с куриное яйцо, мало подвижное, резко болезненное.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий фельдшера и обоснуйте каждый этап

3. Продемонстрируйте технику влагалищного спринцевания.

Эталон ответа

1. Диагноз: перекрут ножки кисты (кистомы) яичника. Острый живот.

Диагноз подтверждают клинические симптомы и данные объективного исследования:

- острое начало заболевания,

- постоянные, сильные боли в животе, которые возникли после физического напряжения,

- определение опухолевидного образования при пальпации правой подвздошной области

2. Алгоритм действий фельдшера:

- уложить на носилки, положить холод на низ живота

- немедленно госпитализировать в гинекологический стационар на машине с сиреной

- -сообщить по рации о предстоящей операции.

3.Для влагалищного спринцевания необходима кружка Эсмарха, емкостью 1,5-2 литра, р-р лекарственного средства 1,5-2 литра.

Спринцевание проводят: в положении лежа на гинекологическом кресле, наконечники стерилизуют кипячением. Проверив температуру жидкости, спускают некоторое количество жидкости, обмывают струей воды наружные половые органы и вводят наконечник во влагалище на глубину 4-5см. Струя воды должна быть направлена в область заднего свода.

Задача №4

На ФАП доставлена женщина 32 лет.

Жалобы - на слабость и острые боли внизу живота, которые более выражены слева. Боли возникли внезапно час назад.

Анамнез - больная стоит на диспансерном учете по поводу хронического воспаления придатков матки. Последняя менструация была две недели назад.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожа бледная. АД 95/60 мм рт ст. Пульс 98 уд./ мин. Живот мягкий, резко болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина – Блюмберга положительный.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте алгоритм действий фельдшера.

3. Продемонстрируйте на фантоме технику бимануального исследования

Эталон ответа

1. Диагноз - апоплексия яичника. Геморрагический шок 1 стадии.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза:

- стоит на диспансерном учете по поводу воспаления придатков матки;

- последняя менструация была 2 недели назад, что указывает на период овуляции.

Диагноз - подтверждают клинические симптомы:

- слабость, бледность кожных покровов,

- тахикардия, гипотония,

- острые боли внизу живота,

- симптом раздражения брюшины - положительный симптом Щеткина -Блюмберга.

Геморрагичекий шок подтверждают: АД 95/60 мм рт. ст., тахикардия, бледность кожных покровов.

2. Алгоритм действий фельдшера:

- уложить женщину, опустить головной конец для увеличения притока крови к головному мозгу;

- создать строгий покой;

- положить холод на низ живота для сокращения сосудов и уменьшения кровотечения;

- ввести кровоостанавливающие средства, 10% р-р кальция хлорида 10 мл внутривенно, 1% р-р викасола 1мл внутримышечно для повышения свертываемости крови;

- немедленная госпитализация в гинекологическое отделение для оперативного лечения в сопровождении фельдшера.

3. Техника бимануального исследования:

- уложить больную на гинекологическое кресло;

- провести катетеризацию мочевого пузыря;

- в стерильных перчатках приступают к бимануальному исследованию;

- указательным и большим пальцем левой руки разводят малые половые губы, а указательный и средний палец правой руки вводят во влагалище. Оценив состояние влагалища, шейки матки и заднего свода, пальцы правой руки переводят в передний свод, а левую руку укладывают на переднюю брюшную стенку и приближают её к правой руке, исследуют матку, затем переводят обе руки сначала в правый свод, затем в левый свод влагалища - исследуют придатки матки.

В конце исследования обращают внимание на характер, цвет и запах выделений.

Задача №5

Вызов к женщине, упала на острый предмет на стройке.

Жалобы: на боль в области половых органов, кровотечение.

Объективно: состояние средней тяжести, бледная, стонет, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 90 уд./мин. В области лобка, больших половых губ гематома и рваная рана.

Задания

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий фельдшера скорой помощи по оказанию неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте на фантоме технику введения влагалищного тампона.

Эталон ответа

1. Диагноз: травма наружных половых органов, гематома, рваная рана наружных половых органов, наружное кровотечение.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза: падение на острый предмет на стройке, а также на основании объективного осмотра и клинических симптомов: гематомы в области лобка и больших половых губ, рваной раны, кровотечения, бледности кожных покровов, снижения АД, тахикардии.

2. Алгоритм действий фельдшера:

- провести первичную обработку раны;

- наложить асептическую "Т" образную повязку;

- положить холод на область гематомы через повязку;

- срочно госпитализировать на носилках в гинекологическое отделение больницы, где проводится вторичная обработка раны, а также специфическая профилактика столбняка путем введения противостолбнячной сыворотки;

- при транспортировке приступить к инфузионной терапии плазмозамещающими растворами с добавлением аскорбиновой кислоты.

3. Техника введения влагалищных тампонов:

- уложить женщину на гинекологическое кресло;

- во влагалище ввести зеркало Куско, обнажив шейку матки;

- корнцангом ввести во влагалище тампон, смоченный лекарственным составом;

- удерживая тампон около шейки матки, удалить из влагалища зеркало, а затем и корнцанг.

Через 10 - 12 часов потягиванием за свободный конец тесьмы женщина сама удаляет тампон из влагалища.