Рекомендации по контролю нейромышечной проводимости при использовании миорелаксантов у нейрохирургических больных

Межрегиональная общественная организация

«Объединение Нейроанестезиологов и нейрореаниматологов»

________________________________________________________

Рекомендации по диагностике и реверсии остаточного нейромышечного блока

в нейрохирургии

Москва, 2011 год

Составители:

Крылов В.В.	Суфианов А.А
Кондратьев А.Н.	Баялиева А.Ж.
Лубнин А.Ю.	Григорьев Е.В.
Белкин А.А.	Грицан А.И.
Щеголев А.В.	Кузнецов С.В.
Петриков С.С.	Хомяков С.В.
Солодов А.А.	Белослудцев О.Ю.
Проценко Д.Н.	Рабухин П.П.

Оглавление

История применения миорелаксантов

Физиология нейромышечной передачи

Миорелаксанты

Классификация миорелаксантов

Механизмы действия миорелаксантов

Особенности действия миорелаксантов

Факторы, влияющие на длительность нейромышечного блока

Осложнения длительного использования миорелаксантов

Мониторинг нейромышечной проводимости

Принципы нейростимуляции

Оснащение для мониторинга глубины нейромышечного блока

Интерпретация данных TOF

Реверсия нейромышечного блока

Рекомендации по контролю нейромышечной проводимости при использовании миорелаксантов у нейрохирургических больных

 

Использование миорелаксантов является неотъемлемой частью анестезиологического пособия при нейрохирургических вмешательствах. Однако препараты, нарушающие нейромышечную передачу, обладают рядом побочных эффектов, одним из которых является остаточный нейромышечный блок (НМБ).

Проблема остаточного НМБ появилась одновременно с началом применения миорелаксантов. Еще в 1954 г. H.K. Beecher и D.P. Todd обнаружили, что проведение операций с применением миорелаксантов сопровождалось большей летальностью по сравнению с оперативными вмешательствами, когда использования миорелаксантов удалось избежать [1]. Авторы отметили, что в 63% случаев причиной летального исхода являлось развитие дыхательных нарушений после применения миорелаксантов.

В 1979 г. J. Viby-Mogensen и соавт. методом механомиографии оценили нейромышечную проводимость (НМП) у пациентов, которым во время операции применяли миорелаксанты длительного действия и ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Нарушение НМП при поступлении в палату пробуждения было диагностировано у 42% больных [2]. По данным G.H. Beemer и P. Rozental (1986) частота нарушения НМП в раннем послеоперационном периоде составляет 21-36% [3].

Большие надежды в плане улучшения контроля за нейромышечной проводимостью связывали с внедрением в клиническую практику короткодействующих миорелаксантов. Однако, несмотря на некоторое снижение частоты нарушения НМП при использовании современных миорелаксантов, общая частота развития остаточного НМБ остается достаточно высокой. По данным G. Cammu и соавт. (2006) от 3,5 до 64% пациентов имеют признаки недостаточного восстановления НМП при поступлении из операционной [4].

Важно отметить, что применение миорелаксантов не ограничивается анестезиологическим пособием. В отделениях интенсивной терапии препараты, блокирующие НМП используют при интубации трахеи, для синхронизации пациентов с аппаратом искусственной вентиляции легких, при проведении инвазивных манипуляций (например, фибробронхоскопии, поясничной пункции, трахеостомии), во время внутригоспитальной транспортировки больных на диагностические исследования. По данным S.M. Lowson и соавт. (1999) частота развития остаточного НМБ после длительного применения миорелаксантов в отделении интенсивной терапии составляет 5-10% [5].

Остаточный НМБ является фактором риска развития осложнений в послеоперационном периоде. Например, ранняя экстубация трахеи в условиях остаточного нейромышечного блока может сопровождаться нарушением координации глоточных мышц, дыхательной недостаточностью, что в свою очередь приводит к увеличению риска аспирации, развитию гипоксемии, гиперкапнии и гипоксии. По данным G.S. Murphy и соавт. (2008) наиболее часто встречающимися респираторными осложнениями, связанными с остаточным НМБ при использовании миорелаксантов в отделении интенсивной терапии, являются тяжелая гипоксемия (59%) и обструкция верхних дыхательных путей (34,4%) [6]. Сочетание различных осложнений авторы наблюдали в 34,4% случаев. H. Berg и соавт. (1997) отметили формирование легочных инфильтратов и ателектазов у 6,7% больных с остаточным НМБ [7].

Важно отметить, что проблема длительного нарушения нейромышечной проводимости после использования миорелаксантов является крайне актуальной у нейрохирургических больных. Так, по данным А.А. Белкина и соавт. (1999) частота остаточного НМБ у нейрохирургических больных составляет 15% [8]. А.А. Солодов и соавт. (2011) показали, что частота развития остаточного нейромышечного блока у нейрохирургических больных достигает 63,3% [9]. Авторы выявили, что частота остаточного НМБ в раннем послеоперационном периоде составила 73%, а у больных, которым применяли миорелаксанты в отделении реанимации – 48%.

Длительное нарушение нейромышечной проводимости существенно затрудняет оценку неврологического статуса, как в раннем послеоперационном периоде, так и при лечении нейрохирургических больных в отделении интенсивной терапии. Фактически пациент, у которого имеется нарушение нейромышечной проводимости, находится в бессознательном состоянии («ареактивный» больной), что требует проведения комплекса диагностических мероприятий (выполнение компьютерной и магнитно-резонансной томографии, электроэнцефалографии и т.д.) для исключения хирургических причин нарушения уровня бодрствования.

Однако, несмотря на значимость проблемы, до настоящего времени в доступной литературе отсутствуют рекомендации по диагностике и реверсии нейромышечного блока в нейрохирургии.