КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата рентгенологический метод исследования имеет большое практическое значение; он применяется в период установления диагноза, во время лечения и после него.

В период распознавания заболевания рентгенологическое исследование значительно расширяет и углубляет возможности изучения больно го, обнаруживает ряд таких данных, получить которые обычными клиническими методами исследования невозможно.

Одним из основных условий правильного чтения рентгенограмм является тщательное клиническое изучение больного в целом н места поражения в частности; такое исследование всегда должно предшествовать рентгенологическому. Иной образ действия врача следует считать неправильным, таящим в себе источник грубых и иногда непоправимых ошибок. Ошибки делаются возможными, так как, во-первых, отсутствие видимых изменений на рентгенограмме еще не является доказательством того, что кости и суставы здоровы, а, во-вторых, рентгеновский снимок часто показывает изменения, не являющиеся основной причиной заболевания, заставляющего больного обратиться к врачу.

Клиническое исследование больного, проводимое через известные сроки с одновременной рентгенографией, позволяет проследить динамику патологического процесса в кости или в суставе и сопоставить ее с клиническими проявлениями заболевания. Необходимость динамического исследования больного возникает при лечении большинства повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата, при переломах костей, врожденных и приобретенных вывихах, воспалительных процессах костей и суставов и т. д.

Динамическое клинико-рентгенологическое исследование может быть полноценным лишь в тех случаях, когда клиницист сам является достаточно сведущим в чтении рентгенограмм и не передоверяет этого дела рентгенологу. “У рентгенолога,— как справедливо отмечал Краснобаев (1950),—не могущего одновременно быть и авторитетным клиницистом, и знать так хорошо больного, как последний, не может быть и тех глаз, которыми должен читать рентгенограмму клиницист”. Эта точка зрения, высказанная Краснобаевым в отношении роли рентгенологического исследования при костно-суставном туберкулезе, в еще большей мере относится к переломам костей, врожденным и приобретенным вывихам и к ряду других патологических изменений, наблюдающихся в органах опоры и движения. Поэтому клиницист обязан овладеть чтением рентгенограмм и не основывать своих выводов на данных письменного заключения рентгенолога.

Иногда при изучении рентгенограммы появляются новые диагностически важные данные, не обнаруженные во время клинического исследования больного. Тогда следует прибегнуть к повторному клиническому исследованию, производимому в таких случаях под контролем рентгенограммы. Это позволяет нередко более точно определить характер-патологических изменений. Например, сложные, а также нерезко выраженные деформации, развившиеся в позвоночнике и в скелете конечностей, могут маскироваться покрывающими их мягкими тканями и создавать при их осмотре ложные или недостаточно точные представления. Характер деформации можно установить путем одновременного осмотра больного и изучения рентгенограммы.

Еще большее значение приобретает такое клинико-рентгенологическое исследование, проводимое путем ощупывания под контролем рентгеноснимка (например, при выяснении болезненного очага в кости или в суставе).

Рентгенологическое исследование, произведенное правильно и достаточно полно, имеет не только большое диагностическое значение. В ряде случаев, особенно при смещенных переломах и травматических вывихах, требующих вправления, данные рентгенологического исследования предопределяют характер необходимого оперативного вмешательства и позволяют выработать план лечения. Для того чтобы рентгенологическое исследование было полноценным, служило руководством к правильному действию, а не являлось источником ошибок, необходимо при рентгенографии придерживаться следующих технических условий.

1. Поврежденная область или подозреваемый участок заболевания должны находиться в центре снимка.

2. При повреждениях и заболеваниях диафизов длинных костей рентгенограмма должна включать один из суставов поврежденной кости, расположенный выше или ниже места повреждения.

3. При переломе одной из костей двукостного сегмента (голени, предплечья), сопровождающемся смещением отломков по длине (укорочением), должен быть сделан снимок всего сегмента поврежденной конечности с захватом обоих суставов. Несоблюдение этого правила приводит к ошибкам в распознавании истинного характера повреждения.

4. Рентгеноснимки должны производиться в двух взаимно перпендикулярных проекциях (передне-задней и боковой). Лучше вовсе обойтись без снимка, чем основывать свои заключения на данных снимка в одной проекции. При особых показаниях возникает необходимость рентгенографии в косой или какой-либо иной проекции по указанию клинициста.

5. При повреждениях и заболеваниях позвоночника необходимо, чтобы на рентгенограмме находились кроме пораженного смежные здоровые позвонки, лежащие выше и ниже места повреждения (минимум по два позвонка).

6. При некоторых заболеваниях и повреждениях костей и суставов (ранние формы костно-суставного туберкулеза, гематогенного остеомиелита, начальные стадии дистрофических процессов) необходимо производить снимок больного и симметричного здорового участка кости (сустава) для сравнительной оценки трудно улавливаемых изменений. Сравнительные снимки в передне-задней проекции лучше всего делать на одной пленке, расположив трубку посредине между больной и здоровой стороной. При изготовлении профильных снимков, произведенных на двух пленках, оба снимка должны быть выполнены с соблюдением одинаковых технических условий (расстояние, экспозиция, проявление и т. д.).

7. Качество снимков должно быть безупречным, так как по снимку нужно “читать”, а не “гадать”.

Одним из условий получения хорошей рентгенограммы является правильная укладка снимаемого объекта. Несоблюдение этого правила лишает возможности составить ясное представление о топографии и характере поражения. При неправильной и неодинаковой укладке делаются несравниваемыми повторные снимки и в результате не может быть определена рентгенологически динамика патологического процесса. Поскольку рентгеноснимок должен удовлетворять всем необходимым требованиям (физико-техническим, анатомо-топографическим, клинико-патологическим), Корнев (1953) считал обязательным, чтобы за укладкой больного следил врач-рентгенолог. При ряде повреждений опорно-двигательного аппарата, требующих специальных укладок или удержания рентгенографируемого органа в вынужденном положении, укладывать больного и фиксировать снимаемый отдел должен лечащий врач. Такая необходимость возникает при уточнении с помощью рентгенологического исследования ряда повреждений (разрыва межберцовых связок голеностопного сустава, переднего подвывиха в шейном отделе позвоночника, наличия или отсутствия патологической подвижности в области срастающегося диафизарного перелома). Лечащий врач должен также удерживать конечность при контрольной рентгенографии, проводимой после одномоментного вправления вывиха или смещенного перелома.

При укладке следует добиваться, чтобы подозреваемый участок повреждения (очаг деструкции, секвестр и пр.) находился как можно ближе к пленке; при удалении от нее очага не только изменяются его размеры, но и искажается форма. Значительное удаление очага поражения от пленки может сделать его вообще невидимым из-за перекрытия наслаивающимися тенями.

Истинное состояние суставных щелей может быть определено лишь при определенной укладке: при рентгенографии тазобедренного сустава необходимо устранить чрезмерный наклон таза кпереди (вынужденная сгибательная установка бедра) и перекашивание его в стороны; при изготовлении снимка коленного сустава в передне-задней проекции важна правильная укладка голени, по отношению к которой должен быть ориентирован центральный луч; при снимках плечевого сустава необходимо следить за правильной укладкой лопатки, при снимках локтевого сустава—предплечья (Сивенко, 1951).

Изменения внешней формы костей и суставов могут быть врожденными и приобретенными. Несмотря на многообразие изменений костного скелета, можно иногда по внешней форме кости или по внутрикостной структуре установить характер патологического процесса. Определенные врожденные деформации, нарушения нормального развития и роста, а также травматические, воспалительные и дегенеративные процессы в костях и суставах нередко дают в рентгенологическом изображении типичную для каждого заболевания картину костных изменений. Однако с заключением об этиологии костной деформации, основанным только на рентгенологическом исследовании, без учета клинических данных, следует быть очень осторожным. Совершенно различные по своей этиологии патологические процессы могут иногда давать очень сходную или даже тождественную картину конечных рентгенологических изменений. Последнее обстоятельство вынуждает воздерживаться от поспешных заключений, основанных исключительно на рентгенологическом методе исследования; в выводах о причине заболевания или деформации клиницист может опираться на данные одновременного клинического и рентгенологического методов исследования.

В рентгенологической картине костных поражений наблюдаются типичные изменения, обозначаемые принятыми наименованиями. Некоторые из наименований имеют особенно большое значение и нуждаются в единообразном определении.

Аплазия (aplasia) — врожденное отсутствие всей или части кости в результате нарушения эмбриональной закладки: например, аплазия лучевой или малоберцовой кости, ключицы и т. д. (aplasia ossis radii, fibulae, claviculae). Такое состояние ошибочно иногда обозначается как “врожденный дефект кости”. Это обозначение следует считать неправильным потому, что с понятием “дефекта” связано представление о потере ранее существовавшего.

Наглядна следующая классификация врожденного отсутствия костей (и частей конечностей): а) аплазия терминальная (поперечная или продольная) и б) аплазия интеркаларная (поперечная или продольная). Например, отсутствие малой берцовой кости вместе с мизинцем (или с 4-м и 5-м пальцами) стопы называется конечной продольной аплазией (aplasia terminalis longitudinalis); отсутствие малой берцовой кости с сохранением пальцев стопы—интеркаларной продольной аплазией малой берцовой кости (aplasia intercalaris longitudinalis fibulae). Более подробное объяснение классификации дает прилагаемый рисунок (рис.110).

Гипоплазия (hypoplasia) обозначает задержку или остановку энхондрального роста кости. Она проявляется недостаточным развитием нормальной формы кости, укорочением и искривлением.

Рис. 110. Классификация аплазий.

Гиперплазия (hyperplasia) обусловливается ускорением энхондрального и периостального роста кости, в результате чего обнаруживается увеличение длины и толщины кости.

Атрофия (atrophia) кости отражает изменение макроструктуры, при котором уменьшаются размеры кости. Если кость уменьшается снаружи, то имеется концентрическая атрофия, если исчезновение кости происходит изнутри путем увеличения костномозгового канала, то говорят об эксцентрической атрофии.

Остеопороз (osteoporosis) обозначает уменьшение количества костных балочек на единицу объема, придающее изображению кости на рентгенограмме известную прозрачность. Разрежение (рарефикация) кости при остеопорозе протекает без изменения ее размеров и формы.

Остеолиз (osteolysis) представляет собой местное рассасывание кости, при котором кость не только истончается, но и полностью исчезает (например, при неврогенных артропатиях — сирингомиелии, табесе). Остеолиз может иногда иметь очагообразный характер, не изменяющий внешней формы кости. Дефекты кости могут располагаться центрально или по периферии, могут четко отграничиваться от здоровой кости, имея вид “штампованных”, или переходить в остеопоротичные участки кости.

Под узурой кости понимают маленький видимый на внешнем контуре кости дефект — краевой дефект. Большие разрушения внешнего кон тура кости называются кариесом (caries) кости. Если дефект располагается внутри кости, то его называют костной кистой или каверной кости.

Остеосклерозом (osteosclerosis) называется сгущение костной структуры и усиление плотности кости, возникающее вследствие утолщения костных трабекул и увеличения по сравнению с нормой их числа; губчатая кость становится при склерозе узкопетлистой и менее прозрачной по отношению к рентгеновским лучам. Остеосклероз является вторым после остеопороза основным симптомом заболевания костной системы.

Гиперостоз (hyperostosis) — избыточное увеличение периостального роста кости в толщину, при котором удлинение кости отстает от утолщения. Кость делается непропорционально расширенной, грубой.

Гипостоз (hypostosis) — уменьшение периостального утолщения кости. Кости становятся тонкими, часто искривленными.

Периостоз (periostosis) — периостальное костеобразование, при котором вокруг диафиза откладываются многочисленные слои новообразованной костной ткани. Во многих отношениях периостоз является противоположностью остеолиза. Причиной периостоза могут быть воспалительные, травматические, токсические, неопластические и гормональные изменения.

Остеофиты (osteophytosis) — ограниченные небольшие периостальные костные разрастания; экзостозы (exostosis) — ограниченные большие периостальные костные разрастания.

Начинающему врачу, чтобы не упустить какой-либо важной детали снимка, следует придерживаться при чтении рентгенограмм определенной последовательности. Можно читать рентгенограммы в следующем порядке: 1) изменения внешней формы костей и суставов, 2) изменения внутренней костной структуры, 3) изменения мягких тканей.