Дифференциальная диагностика.

Перфоротивная язва желудка	б/тиф
Общие симптомы: с-м острого живота
Дифференциальная диагностика
Наличие язвы в анамнезе	21 день заболевания
Боль в животе связанный с приемом пищи, рвота приносящую облегчение	Боль правой илеоцекальной области
С-м интоксикации отс	С-м интоксикации с начала заб-я
Гемодинамические нар-я до перфорации язвы не хар-ны	Хар-н гемодинамические нар-я: тахикардия, дикротичный пульс
Статус тифозус не хар-н	Бредит, т.е хар-н
	Перфорация 3 нед. заб-я. Связь с усилением пересталтики кишечника, резком движением больного.

 

Молоко

Решение

1. Острая дизентерия средней степени тяжести, колитический вариант, дегидратация легкой степени. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: слабость, недомогание, умеренная головная боль, познабливание, затем чувство жара в первый день болезни. На второй день болезни температура 39,4°C. Объективно: больная вялая, температура тела 38,8°C, пульс 96 уд/мин.

o Диарейный синдром: в первый день болезни кашицеобразный стул до 5 раз за вечер, ночью стул около 15 раз; при осмотре испражнения имеют вид лужицы слизи с прожилками крови.

o Колитический синдром: схваткообразные боли внизу живота, слизь и кровь в испражнениях, тенезмы, живот болезненный при пальпации в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна, испражнения имеют вид лужицы слизи с прожилками крови.

o Синдром дегидратации: тургор кожи снижен, язык суховат, обложен коричневым налетом.

· Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.

· Эпидемиологический анамнез: продавец в магазине «Молоко».

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП

o РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

o Анализ кала на яйца глистов и простейшие

· Неспецифическая диагностика:

o Полный анализ крови + тромбоциты

o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

o Общий анализ мочи

o Копрологический анализ

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

o Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

o Колоноскопия

3. План лечения:

· Палатный/общий режим.

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения.

· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

· Патогенетическая терапия:

o Дезинтоксикация:

Rp.: Enterodesi

D.t.d. N. 6

S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.

o Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л

Rp.: Regidroni

D.t.d. N. 2

S. Растворить содержимое двух пакетиков в 2 литрах воды, по 200 мл (1 стакан) через каждые 30 минут в течение 3 часов (суммарно 1200 мл)

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

4. Дифференциальная диагностика

Шигеллез	Сальмонеллез
Общие признаки
Острое начало заболевания с кашицеобразного стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость. Дегидратация I степени. Эпиданамнез: продавец в магазине «Молоко». Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей
Дифференциальная диагностика
Колитический синдром	Часто гастроэнтеритический, энтероколитический, гастроэнтероколитический синдромы
Экссудативная диарея	Секреторная диарея
Шигеллез	Амебиаз
Общие признаки
Колитический синдром, экссудативная диарея, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Дегидратация I степени. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей
Дифференциальная диагностика
Острое начало, быстрое течение (обычно)	Начало обычно постепенное, течение подострое
Дистальный колит (боли в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна)	Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, болезненность и спазм слепой кишки, затем панколит
Выраженная интоксикация	Интоксикация слабо выражена
Шигеллез	Острый аппендицит
Общие признаки
Интоксикационный синдром, диарейный синдром, боли внизу живота в первый день болезни, болезненность при пальпации живота
Дифференциальная диагностика
Совыраженность и одномоментность возникновения интоксикационного и диарейного синдромов	«Ножницы»: интоксикация нарастает, диарея регрессирует
Колитический синдром, экссудативная диарея	Не характерен (атония кишечника)
Смещение боли в левую подвздошную область, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна.	Смещение боли в правую подвздошную область, сигмовидная кишка интактна
Дегидратация I степени	В начале заболевания не характерна

 

Задача №33

1. Больной Н. 29 лет, студент МИФИ, обратился к участковому врачу с жалобами на тошноту

Решение

1. Острая дизентерия средней степени тяжести, гастроэнтероколитический вариант, дегидратация легкой степени. 2. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести, дегидратация легкой (I) степени. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: слабость, озноб, головная боль, температура тела 39,0°C.

o Диарейный синдром: частый обильный водянистый стул со слизью и кровью 10 раз. Каловые массы обильные, жидко-кашицеобразной консистенции с незначительной примесью слизи и крови на поверхности.

o Гастроэнтероколитический синдром: жалобы на тошноту и многократную рвоту (около 10 раз), постоянные сильные боли вокруг пупка и внизу живота, частый жидкий обильный водянистый стул со слизью и кровью 10 раз. При осмотре боли в животе, преимущественно в нижнем отделе более выраженны и усиливаются при дефекации. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации вокруг пупка и в нижних отделах живота. С левой стороны живота болезненность выражена значительнее. Сигмовидная кишка резко болезненна, спазмирована. Слепая кишка урчит при пальпации. Каловые массы осмотрены врачом: обильные, жидко-кашицеобразной консистенции с незначительной примесью слизи и крови на поверхности.

o Синдром дегидратации: жалобы на сухость во рту, жажду. Объективно: цианоз кистей рук, тургор кожи снижен. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд/ми, АД 100/55 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом.

· Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.

· Эпидемиологический анамнез: –.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП

o РПГА с дизентерийным, сальмонеллезным диагностикумами в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

o Анализ кала на яйца глистов и простейшие

· Неспецифическая диагностика:

o Полный анализ крови + тромбоциты

o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

o Общий анализ мочи

o Копрологический анализ

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

o Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

o Колоноскопия

3. План лечения:

· Палатный/общий режим

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

· Патогенетическая терапия:

o Дезинтоксикация:

Rp.: Enterodesi

D.t.d. N. 6

S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.

o Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л

Rp.: Regidroni

D.t.d. N. 2

S. Растворить содержимое двух пакетиков в 2 литрах воды, по 200 мл (1 стакан) через каждые 30 минут в течение 3 часов (суммарно 1200 мл)

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

Rp.: Trisoli –1517,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

Rp.: Acesoli – 1517,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

Rp.: Chlosoli – 1517,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

2) Rp.: Tab. Ascorutini

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Tab. Mezym forte

D.t.d. №. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

 

Rp.: Sol. No – Spa 2%-2,0

D.t.d. № 10

S. 2 раза в день в/м, утром и вечером.

 

Диф смс выше 32

 

 

Задача №16

DS: чума кожно-бубонная форма

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

· Озноба, повышение температуры до 39,5 С, сильная гол. боль, головокружение, шатающаяся походка(токсич. пор-я нерв. С-м) - с-м интоксикации.

· Увеличение левой паховой области(с-м лимфоаденита)

· Кожный с-м: наличие язвына лвой голени d 1см.(м.б. как 1 афф. на месте проникновение инфекции)

Анамнез: циклическое течение. Инк. Период обычно 2-6 дней.внезапное начало, выраженный с-м интоксикации, на фоне которого появился 1 бубон.

Эпид.анамнез: работает чабаном. В степи, где он пас овец огромное количество сусликов, среди которых наб-ся падеж.

Суслик яв-ся диким очагом - носителем чумного микроба.(Трансмиссивный путь передачи ч/з блох.).

Данные объективного метода исследование: левая паховый л/у увеличен, резко болезненна, что вынуждает больного держать ногу в отв. Положении. При пальпации контуры пах. л/у не опр-ся. На наружной повер.-ти левой голени имеется язва d 1см.

 

2.План обследование

Неспец.

1. ОАК

2. ОАМ

Спец.

· Биологический (морские свинки и белые мыши)

· Серологический (рнга, ифа)

· Бактериологический

· Бактериоскопия

Гр(-) оводной формы биполярная палочка (м.б. полиморфная), спор и жгут нет, м. обр-ть капсулу.

Растет обычных питательных средах при тем. 28С рн 7,2. для ускорения роста добавляют стимуляторы - сульфит натрия, гемолизированный кровь. Материал содерж. бубона, язвы.

3.План лечения

Госпитализация в стационар в бокс для ООИ

1.Этиотропный

Стрептомицин в/м по 0,5-1,0 * 2р/сут до 7 дней и в бубон.

Левомицитин 6-8 г/сут

Окситетрациклин 0,2 г 6 раз/сут.

2. Патогенетическое лечение

· Дезинтоксикация

· Ссс

· Гкс

· Дегидратация, диуретики

Условия выписки не ранее 4нед норм. Температуры и 3-х кратной (-) бакт. Исс

 

Задача№17

DS: первичная рожа нижней конечности эритематозная форма, средней степени тяжести

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

· повышение t тела до 38С, общее недомагание, головные боли, тошнота, 1 кратная рвота (синдром интоксикации)

· боль, гиперемия на голени, затем на бедре- местный симптом

· увеличен и болезнен лимфатический узел в паху- лимфангит и лимфаденит

Анамнез: циклическое течение: синдром интоксикации опережает другие симптомы- острое начало-(18-24 часа), - --- регионарный лимфаденит и лимфангит ---- местный процесс.

Эпид. анамнез: возраст 60 лет, швейцар- гостиницы, что не исключает контакт источником инфекции(больными и носителями стрептококковой инфекции), стоячий образ работы.

Данные объективного метода исследование:

Status localis: гиперемия, бол на ниж. кон., граница очага резко ограничена, краевая болезненность, местный темпер. реакция, воспалительный очаг возвышается над уровнем здоровой кожи, в глубине пальпируется уплотнение, выраженный лимфатический отек.

 

2.План обследование

Неспец.

1. ОАК

2.ОАМ

3. УЗИ вен н/к.

4.Б/х анализ крови- сахар

Спец.- особого значение не имеет.

1. АТ к стрептококку А, полисахариду ИФА, днказе, АСЛ-О

2.Аг- полисахариды - белково -рибосомные

3.План лечения

1.Этиотропный

Пенициллин суточная доза 5-6 млн ЕД в/м 10 дней

2. Патогенетическое лечение

· Инфузионная терапия

· Десенсебилизация - антигистамины

· Иммунокоррекция - димефосфон, интерферон, пр. вилочковой железы

· Коррекция гемостаза- антиагреганты, антикоагулянты

· Витаминотерапия

· Физиотерапия УФО, УВЧ, лазерная терапия

 

4.Диф. диагноз

Туляремия	чума
Общие симптомы: синдром интоксикации, увеличение л/у
Дифференциальная диагностика
Бубон несколько болезненный, увелич. От 2-3 до 8-10 см и болезненность уменшается	Резко болезненный, даже покое, вынужденное положения. Мягкая по периферии, плотная в середине при пальпации.
л/у не спайна, бубон отчетливо контурируются, редкость периаденита	Спайна, не контурируются, отс. четкие контуры.
Кожа над бубоном не спаяна с ним и длит. время сохраняет нормальную окраску.	Кожа над б. напряжена, приобретает красный(багрово-синий цвет), кожный рисунок сглаживается.
Лимфоангит иногда есть	нет
Бубон рассасывается медленно(1-4 мес)	При адекватном лечение ч/з 15 дней.
	Тахикардия держится даже после нормализации температуры
Более легкое течение и благоприятный исход болезни	Прогноз всегда серьезный
Чума	Сибирская язва кожная форма
Общие симптомы: синдром интоксикации, увеличение л/у
Дифференциальная диагностика
См. выше.+   Чумные кожные язвы характеризуется длительным течением и медленным заживлением с образованием рубца.     Синдром интоксикации более выраженный	Лимфоаденит безболезненный и не имеют тенденции к нагноению. + характерная язва (отсутствие болезненности в области язвы (карбункула),наличие вокруг язвы отечности и лимфангоита, темный цвет струпа и высыпание новых элементов вокруг него. Отек рыхлый, «+» синдром стефанского   Менее выражена. Тем. обычно не высокая
Чума	Гидраденит(стафилок.)
Общие симптомы: синдром интоксикации, увеличение л/у
Дифференциальная диагностика
	Наличие предрасполагающих фактров: дерматиты, экзема, опрелесть, повышенный потливость, нечистоплотность. ссадины, раны, порезы на коже.
См. верх	Плотный болезненный узелок. Сначала покрыт не измененный кожой, а затем ее поверх. становится неровной, багрово-красный. При расп. инф. – - – флюктуация(сливкообразный гной)-запахом.
Чума	Гнойный лимфоаденит
Общие симптомы:: синдром интоксикации, увеличение л/у
Дифференциальная диагностика
	Более поверх. локализация
См. верх Местная тем. отс.	Кожа гиперемирована, местная температура, при присоед. периаденита неподвижная.
Эпид. анамнез.+	Наличие предрасполагающих фактров: дерматиты, экзема, опрелесть, повышенный потливость, нечистоплотность. ссадины, раны, порезы на коже. Эпид. анамнез отс.

 

 

35 рецедив рожи!!!!

Задача№17

DS: первичная рожа нижней конечности эритематозная форма, средней степени тяжести

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

· повышение t тела до 38С, общее недомагание, головные боли, тошнота, 1 кратная рвота (синдром интоксикации)

· боль, гиперемия на голени, затем на бедре- местный симптом

· увеличен и болезнен лимфатический узел в паху- лимфангит и лимфаденит

Анамнез: циклическое течение: синдром интоксикации опережает другие симптомы- острое начало-(18-24 часа), - --- регионарный лимфаденит и лимфангит ---- местный процесс.

Эпид. анамнез: возраст 60 лет, швейцар- гостиницы, что не исключает контакт источником инфекции(больными и носителями стрептококковой инфекции), стоячий образ работы.

Данные объективного метода исследование:

Status localis: гиперемия, бол на ниж. кон., граница очага резко ограничена, краевая болезненность, местный темпер. реакция, воспалительный очаг возвышается над уровнем здоровой кожи, в глубине пальпируется уплотнение, выраженный лимфатический отек.

 

2.План обследование

Неспец.

1. ОАК

2.ОАМ

3. УЗИ вен н/к.

4.Б/х анализ крови- сахар

Спец.- особого значение не имеет.

1. АТ к стрептококку А, полисахариду ИФА, днказе, АСЛ-О

2.Аг- полисахариды - белково -рибосомные

3.План лечения

1.Этиотропный

Пенициллин суточная доза 5-6 млн ЕД в/м 10 дней

2. Патогенетическое лечение

· Инфузионная терапия

· Десенсебилизация - антигистамины

· Иммунокоррекция - димефосфон, интерферон, пр. вилочковой железы

· Коррекция гемостаза- антиагреганты, антикоагулянты

· Витаминотерапия

· Физиотерапия УФО, УВЧ, лазерная терапия

4.Диф. диагноз.

Рожа	Флегмона
Общие признаки Острое начало, повышение температуры, озноб, головные боли, общее недомогание покраснение кожи, боли в конечности, отек в конеч. Лаб. восп. характер крови: повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево.
Дифференциальная диагностика
Эритема с четкими границами, восп. валик по периферии, краевая болезненность, местная т реакция, гиперемия яркая, край участка не – ровные – географич. карта, отек – щелущение	покраснение разлитое, без четких границ, болезненный припухлость который превращается в плотный инфильтрат, затем размягчается и появляется симптом флюктуации имеет тенденцию распространению
синдром интоксикации предшествует местным изменениям	Появляется вместе кожными проявлениями
Лимфангит, лимфаденит предшествует местным изменениям	могут появ-ся поздно, как осложнения флегмоны
Рожа	Тромбофлебит
Общие признаки Острое начало, повышение температуры, озноб, головные боли, общие недомогание покраснение кожи, боли в конечности, отек в конеч.
Дифференциальная диагностика
См. Выше	Распирающий боль в конеч. в покое и усиливается при ходьбе
Очаговые изменения	Равномерный отек всей конеч.
	Кожа напряжено, бледно, синюшной окраски (равномерно, склонность багрово-синим оттенкам), пульс в артериях отчетливо. Пораженный конечность холоднее здоровой.
Рожа	Аллергический дерматит
Общие признаки
Гиперемия
Дифференциальная диагностика
См. Выше	Гиперемия, микровезикула, быстро вскрывается обр. мокнутие с коркообр. Интенсивный зуд
Синдром интоксикации +	Температура отсутствует
Связь с аллер. Отс	Дерматит появляется после контакта с аллергеном
Специфическая аллер. обс. отс.	Уровень ig E общ. и Специфическая повышены.(ИФА, РАС-тест, аллергопанели)

 

Ситуационная задача №19

У фермера внезапно заболел теленок.

Диагноз: Сальмонеллез гастроинтерстинальная форма, гастроэнтерический вариант, средней тяжести (у части больных тяжелой тяжести, дегидратация 4 ст)

Обоснование:

· С-м интоксикации: температура у части пострадавших повысилась до 38-39 град

· С- м диареи: частый жидкий обильный стул, зловонный

· С- м гастроэнтерита: тошнота, обильная повторная рвота, вначале пищевыми массами, а затем водянистой бесцветной жидкостью, частый жидкий обильный стул, зловонный; схваткообразные боли вокруг пупка и в эпигастральной области.

· С- м дегидратации 4 ст. - температура 35 град, резко снизилось АД, появился цианоз, судороги конечностей.

Анамнез: острое начало,с-м диареи, с-м гастроэнтерита появилась совместно с с-м интоксикации, у части больных возник с-м дегидратации.

Эпид.анамнез. У фермера внезапно заболел теленок. Боясь потерять его, хозяин прирезал животное, а мясо продал соседям. В этот же день вечером большинство людей, евших это мясо, заболели.

План обследования:

· Специфическая диагностика

o Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс на патогенные БГКП, УП и др.

o Анализ кала на яйца глистов и простейшие

· Неспецифическая диагностика:

o Полный анализ крови + тромбоциты

o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

o Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина)

o Копрологический анализ

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

o Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

3. План лечения:

· Лечение в условиях реанимации

· Постельный режим

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 р.д. в течение 5 дней

· Патогенетическая терапия:

Первый этап: регидратация

Пусть больная весит 65 кг. Учитывая 4 степень дегидратации (в среднем 10%), больная фактически потеряла 65*0,1 = 6,5 л. Поэтому в течение 2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 6,5 л в/в, при этом 4 литра из этого объема вводим в теч. 35 мин со скоростью 120 мл/мин, а остальные 2,5 литра в теч. 1 ч 25 мин.

Второй этап (учитывает фактические потери).

Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в раствор «Квартасоль» со скоростью 60 мл/мин и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч).

· Промывание желудка

· Если диарея будет Са глюконат 5г(10таб) в день(?)

· Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

Холера	сальмонеллез
Общие симптомы: с-м диареи, дегидратация
Дифференциальная диагностика
С-м интоксикации нет	Есть и длительный
Боли в животе нет	Боль есть
Диарея (обильная, «рисовый отвар»), потом рвота без предшествующий тошноты	Тошнота, рвота, диарея (обильная, зеленоватым оттенком)
ПТИ	сальмонеллез
Общие симптомы: с-м гастроэнтерита, с-м интоксикации, дегидратация
Дифференциальная диагностика, для этого надо более точный анамнез!
Более короткая инкубация 30 мин 2 часа	От 6 часов до 2 дней
С-м интоксикации выраженный в начале и коротко временный.	С-м интоксикации длительный и выраженный
Эпид. анамнез: употребление квас, компот, колбас, торт, кремов и т.д	Употребление мясо, птиц, яйцо
Острая дизентерия	Сальмонеллез
Общие симптомы: с-м диареи, с-м интоксикации
Дифференциальная диагностика
Колитический с-м (боль в левой подвздошной области, тенезмы, позывы, после дефекации облегчение не бывает, при пальпации сигмовидная кишка уплотнена, спазмирована)	Гастроэнтеритный с-м
Диарея сначала секреторная, потом экссудативная (в кале есть кровь, слизь)	Данном варианте теч-я отс. пат вкл-ю в испражнениях, диарея секреторная
Дегидратация легкая	Дегидратация может быть выраженный как в задачке.
Инк. Период 1-7 дней	Инк. Период 6ч- 2дня.

 

20 DS: хронический непрерывное течение кишечного амебиаза ст. обострение

1. Обоснование диагноза:

Жалобы:

· неустойч. стул в течение 3-х мес, киселеобразный 2-3 р/сут(с-м диареи)

периодически беспокоит боли в животе, учащается стул.

Данные объективного метода исс-я:

Капрограмма лей 20-25, эритроциты 30-35

Ректороманоскопия: на слизистой сигмы обнаружена язва, диам. 1см, с подрытыми краями и с гипермированном валиком.

Эпид.анамнез: муж. 30 лет

 

хронический непрерывное течение кишечного амебиаза, потому что: болеет боле 3 мес(острый до 4-6 нед), периодически беспокоит боли в животе, учащается стул.

Данные объективного метода исследования. Восходящий часть толстой кишки уплотненная, слегка болезненная.

План обследования.

Неспецифическая

1. ОАК

2. ОАМ

3. Б/х (К, Na, глюкоза

4. ректороманоскопия

5. биопсия слиз. оболочки кишки.

6. рентгенография кишечника

Специфическая

6. копрограмма

7. паразитологическое исследование свежевыделенный кал(не позднее 10-15 мин после дефекации) методом микроскопии нативных пр-тов испражнений или изучение мазков, окрашенных р-ром Люголя и железным гематоксилином по Гейденгайну (хранится неогранич. время)

для задачи№20 можно стимулировать слабительными!

8. культивирование амеб на искусственных питательных средах с бактериями(среда робенсона)

9. серологические РНГА, ИФМ(60-70% +)

10. биологическое исс. (заражают лаб. животных котят, крысят, хомячков) – исследум метериалы.

 

План лечения.

2. этиотропная леч-я

1)препараты универсального действие, исп-ся при всех формах.

метронидазол(трихопол) по 0,4-0,8 г 3р/д в теч 5-8 дней

тинидазол 2 г в теч. 3 дней

2)тканевые амебоциды

Эметина гидрохлорид 1 мг/кг (мах доза 60мг) в/м или п/к

Дигидроэметин 1,5 мг/кг/сут (мах сут. доза 90 мг)-5 дней

2.патогенетическое лечение

-дезинтоксикационная

-регидратация?

-раст.антисептики(кора дуба)

 

Период вост-я: ферменты, поливитамины, пробиотики 2-3 нед.

4.Диф. диагноз

Амебиаз	НЯК
Общие симптомы: синдром диареи – кровь слизь в кале. ОАК: анемия, повышение СОЭ
Дифференциальная диагностика
Эпид.анамнез – находился в эндемическом очаге. Чаще болеет муж	Муж и жен. болеют с одинаковой частотой. Эпид. анамнез отс.
отсутствует интоксикация, или слабо выражено.
При ректороманоскопии на фоне неизмененной слизистой оболочки выявляют язвы. Язвы округлой или неправильной формы до 10 мм в диаметре, чаще глубокие с подрытыми краями, окружена зоной гиперемии. Дно язв покрыто грязно-желтым гноевидным налетом	Отс. сосуд.рисунка, зернистность, гиперемия и отек слиз. оболочки, наличие эрозии и язв чаще поверх. округлой формы, псевдополипы, наличие контактного кровоточивости.
в испражнениях обнаруживаются эозинофилы, кристаллы Шарко — Лейдена, вегетативные формы амеб.	вегетативные формы амеб не выявляется. Резко + реак на растворимый белок в кале(проба Трубул) – свид. о восп.
Ro-гр.(ириго) Может быть кишечный непроходимость из за стеноза, спазма.	Сглаженность или отс. гаустор – синдром водопроводной трубы, укоречение и сужение кишки равномерно закупорке не приводить. Кишечный непроходимость не встречается.
ОАК: лимфоцитоз, эозонофилия, моноцитоз, анемия и повышение соэ	Анемия и повышение соэ.
Амебиаз	Балантидиаз
Общие симптомы:
Дифференциальная диагностика
Эпид.анамнез – находился в эндемическом очаге в районах тропического и субтропического климата(жаркий климат).антропоноз	Эпид. анамнез – контакт со свиньями. Зооноз.
отсутствует интоксикация, или слабо выражено.	Синдром интоксикации более выраженной с длительной неправильной лихорадкой
на фоне неизмененной слизистой оболочки выявляют язвы. Язвы округлой или неправильной формы до 10 мм в диаметре, чаще глубокие с подрытыми краями, окружена зоной гиперемии. Дно язв покрыто грязно-желтым гноевидным налетом	Язвы расположены,как правило, в местах перегибов кишечной стенки преимущественно в слепой, сигмовидной и прямой кишках. Язвы различны по размеру и срокам образования., расположены вдоль складок слизистой оболочки, края неровные, подрытые, дно покрыто желеобразными некротическими массами, часто черного цвета, окружающие участки слизистой оболочки гиперемированы и отечны.
вегетативные формы амеб.	Выявляется паразитологическими методами вегетативные формы В. coli
Амебиаз	Острая дизентерия
Общие симптомы:

 

Ситуационная задача №21

Больной И., 35 лет, по специальности лесоруб..

Решение

5. Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств). Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: заболел остро, температура 39-40°C, бледность в первый день болезни, разбитость во всем теле на третий день болезни.

o Общемозговой синдром: вялость в 1 и 2 дни, резкие головные боли, рвоту, потеря сознания на третий день болезни.

o Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц на 3 день болезни.

o Бульбарный синдром: речь неясная, глотание затруднено на 3 день болезни.

o Синдром миелита (поражение передних рогов спинного мозга): вялый паралич верхних конечностей (верхняя параплегия) на 3 день болезни.

· Анамнез болезни: острое начало, постепенное нарастание местных явлений вплоть до токсической формы болезни и асфиксии на фоне снижения интоксикации. Циклическое течение: продрома в течение 1-2 суток(синдром интоксикации) → фаза неврологических нарушений на 3 сутки. Паралитический вариант характерен для восточных регионов (в т.ч. Якутия).

· Эпидемиологический анамнез: больной И., 35 лет, по специальности лесоруб из Якутии. Регион эндемичен по клещевому энцефалиту, профессия лесоруба предполагает контакт с иксодовыми клещами.

6. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Заражение белых мышей инфицированной кровью или СМЖ

o РИФ

o РСК, РНГА, ИФА, РН в парных сыворотках, взятых с разрывом в 10-14 дней.

· Неспецифическая диагностика:

o Полный анализ крови + тромбоциты

o Общий анализ мочи

o Спинномозговая пункция

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

o Мониторинг давления и ЧДД, ФВД (определение дыхательной недостаточности)

o ЭКГ

7. План лечения:

· Отделение реанимации.

· Диета стол №13.Показана при инфекционных заболеваниях.

· Этиотропная терапия: противоэнцефалитный донорский Ig в первый день по 12 мл 2 раза в/м, далее по 12 мл в/м однократно в течение 5 дней. IFNα (но как?).

· Патогенетическая терапия:

o Дезинтоксикация: раствор глюкозы 5% – 400,0 в/в капельно, хлорид натрия 0,9% – 400% в/в капельно.

o Коррекция дыхательной недостаточности при необходимости: масочный кислород, рассмотреть возможность ИВЛ, трахеостомии.

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

8. Дифференциальная диагностика

Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств)	Пищевой ботулизм, фаза неврологических нарушений
Общие признаки
Больной И., 35 лет, 23 июня заболел остро, 25 июня в сопровождении жены больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на разбитость во всем теле. Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. На 3-й день пребывания в стационаре у больного появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено.
Дифференциальная диагностика
Продрома носит интоксикационный характер (лихорадка 39-40°C, сильные головные боли)	Продрома по типу диспепсического синдрома, лихорадка не характерна
Сонливость, потеря сознания	Нарушение сознания не характерно
Менингеальный синдром	Не характерен
Больной лесоруб, приехал из эндемичного по клещевому энцефалиту района	Употребление в пищу продуктов зараженных C. botulini или ее токсином
Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств)	Геморрагический инсульт
Общие признаки
Больной И., 35 лет, 23 июня заболел остро, 25 июня в сопровождении жены больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. В приемном покое потерял сознание. Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. На 3-й день пребывания в стационаре у больного появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено.
Дифференциальная диагностика
Циклическое течение заболевания (продрома, затем менингоэнцефаломиелит)	Одномоментное появление всех симптомов
Высокая лихорадка	Не характерна
Поражения с 2-х сторон (пара- тип)	Поражения по геми- типу либо альтернирующие синдромы (обычно)
Вялый паралич	Центральный паралич
Эпид. анамнез: больной лесоруб, приехал из эндемичного по клещевому энцефалиту района	Не характерен. Указание на АГ, гипертонический криз
Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств)	Японский энцефалит
Общие признаки
Больной И., 35 лет, по специальности лесоруб. Заболел остро, температура 39-40°C, на 3 день болезни в сопровождении жены больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. В приемном покое потерял сознание. Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. На 3-й день пребывания в стационаре у больного появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено. Поставьте предварительный диагноз. Укажите на необходимость дополнительных сведений. Обоснуйте диагноз, проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.
Дифференциальная диагностика
Заболел в июне	Четкая сезонность (август-сентябрь)
Вялый верхний паралич	Характерны центральные параличи
Сонливость, потеря сознания	Продуктивная психическая симптоматика
Обычно интоксикация и неврологические нарушения	К интоксикации и неврологическим нарушениям присоединяются повреждения внутренних органов (сердце, почки, сосуды, легкие и др.)

 

 

Зад 39

Решение

1. Пищевой ботулизм, среднетяжелое течение. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Гастроинтестинальный синдром: чувство давления под ложечкой.

o Офтальмоплегический синдром: диплопия; поднимает веки с трудом, отмечает двоение; зрачки вяло реагируют на свет, широкие.

o Назоглоссофарингеальный синдром: сухость во рту, больной поперхивается.

o Миоплегический синдром: шаткая походка, общая слабость.

o Паралич парасимпатической нервной системы: пульс малый и частый, стула нет 36 часов, живот умеренно вздут.

· Анамнез болезни: циклическое течение заболевания: короткая продрома по типу гастроинтестинального синдрома, затем присоединение плегических синдромов с обязательным наличием офтальмоплегического и назоглоссофарингеального синдромов, миоплегический синдром без дыхательной недостаточности говорит в пользу среднетяжелого течения. Отсутствие интоксикации и сниженная температура также указывают на интоксикацию.

· Эпидемиологический анамнез: необходимо выяснить.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Обнаружение и идентификация ботулотоксина в крови, кале, промывных водах желудка и кишечника, пищевых продуктах. Биологическая проба. Смешивают сыворотку пациента с антитоксической противоботулинической сывороткой определенного типа (А, В или Е) и вводят через 40-45 минут молодым белым мышам, вес мышей 16-18 г. Результат читают через 12-72 часа. Мыши гибнут либо выживают. Если мышь оказалась жива, значит тип возбудителя угадан.

o Бактериологический посев фекалий (сначала надо добыть! Ведь стула нет.), промывных вод (но не кровь!) на C. botulinum (например среда Китта-Тароцци – на анаэробы).

· Неспецифическая диагностика:

o Спирометрия и газы крови: pO₂, pCO₂ в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ (снижение ЖЕЛ на 70% от нормы).

o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Возможен дыхательный ацидоз.

o Полный анализ крови. Возможно появления симптомов острого воспаления, что может указывать на начало аспирационной пневмонии.

o Общий анализ мочи (пишем по привычке, хотя смысла нет).

3. План лечения:

· Режим полупостельный, постоянный мониторинг больного, в случае развития дыхательной недостаточности перевод в отделение реанимации со всеми вытекающими последствиями.

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения.

· Этиотропная терапия:

o Выведение токсина из организма – промывание желудка на любом сроке госпитализации и высокие сифонные клизмы, даже несмотря на то, что была рвота и диарея, т.к. возможна задержка C. botulinum и ботулотоксина вследствие пареза кишечника.

o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. При среднетяжелом течении ввести 2 ЛД. На поздних сроках эффективность низкая. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропирамина.

o Предотвращение образования токсина в ЖКТ. Пероральная антибиотикотерпия: левомицетин в дозах 4 г/сутки – по 1 г через каждые 6 ч. Курс лечения 10 дней.

· Патогенетическая терапия (при данной клинике особого значения не имеет):

o Гипербарическая оксигенация.

o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.

o Прозерин, витамины группы В?

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика

Пищевой ботулизм	Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга
Общие признаки
Сухость во рту, холодный пот, общая слабость, диплопия, шаткая походка. Поднимает веки с трудом, поперхивается, отмечает двоение. Зрачки вяло реагируют на свет, широкие. При поступлении больного в больницу пульс замедлен, а через 5 часов – малый и частый.
Дифференциальная диагностика
Наличие гастроинтестинального синдрома	Не характерен
Циклическое течение заболевания	Течение ацикличное
Двусторонние поражения мышц	Очаговые нарушения; наличие нарушений чувствительности; нарушение по геми- типу
Отсутствие нарушений сознания	Присутствуют в той или иной степени
Периферический паралич (мышечная слабость)	Центральный паралич (гипертонус)
Возраст 26 лет	Обычно старше 40 лет
–	Указания на атеросклероз, пониженное АД, тромбозы и др. эмбологенные заболевания
Пищевой ботулизм	Синдром Гийена-Барре, спинально-мезенцефальная форма
Общие признаки
Чухость во рту, холодный пот, общая слабость, диплопия, шаткая походка. Поднимает веки с трудом, поперхивается, отмечает двоение. Зрачки вяло реагируют на свет, широкие. При поступлении больного в больницу пульс замедлен, а через 5 часов – малый и частый.
Дифференциальная диагностика
Заболевание началось с гастроинтестинального синдрома	Начало с неврологических нарушений
Изолированное поражение двигательных мотонейронов	Нарушение сенсорной и моторной активности
–	За 2-3 недели до начала заболевания отмечается герпетическая инфекция
Нисходящее поражение мышц	Восходящее поражение мышц
Пищевой ботулизм

 

 

Решение

1. Гематогенно-генерализованная форма менингококковой инфекции, менингококцемия, молниеносное течение, осложненная инфекционно-токсическим шоком II степени. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание

o Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: акроцианоз (легкий цианоз губ, кончиков пальцев), одышка до 40 в минуту, тахикардия (пульс 100), АД 70/40 мм рт. ст.

o Геморрагический синдром: геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей (синдром экзантемы), рвота «кофейней гущей»

o Псевдонормализация температуры: снижение до 37°C при общем тяжелом состоянии

· Анамнез болезни: до появления симптомов менингококцемии предположительно был острый менингококковый назофарингит. В течение двух дней легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойнымотделяемым, боль в горле. Типично молниеносное течение с характерной сыпью и быстрым развитием ИТШ (синдром ОССН + ДВС (геморрагический синдром)).

· Эпидемиологический анамнез: возраст 17 лет, учащаяся профтехучилища.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика:

o Посев крови на менингококки

o Мазок из зева для определения менингококков

o Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков

o Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка

· Неспецифическая диагностика:

o Полный анализ крови

o Общий анализ мочи

o Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

o Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

o Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

o ФГДС

3. План лечения:

· Строгий постельный режим

· При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание, затем стол №15

· Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 50 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток).

· Патогенетическая терапия:

o Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)

o Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1

o Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO₃ (восполнение дефицита оснований)

o Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)

o Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше)

o Ингибиторы фибринолиза: апротинин (ингибитор протеаз плазмы, в т.ч. плазмина) 1 млн. КИЕ в/в капельно

o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

o Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

· Симптоматическая терапия:

o Внутрь, по 5 г, затем по 1 г каждый час в течение не более 8 ч до полной остановки кровотечения

o Эндоскопическая остановка кровотечения при не останавливающемся или повторном желудочном кровотечении

o При необходимости НПВС (ибупрофен 400-800 мг) при болях, снотворные (золпидем) при бессоннице

4. Дифференциальная диагностика

Менингококцемия	Грипп
Сходство
Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание, лихорадка; катаральный синдром; геморрагический синдром
Дифференциальная диагностика
Заболевание началось с назофарингита, с легким интоксикационным синдромом	Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным синдромом
Назофарингит с гнойным отделяемым (который затем перешел в генерализованную форму – менингококцемию)	Чаще ларинготрахеит, вначале заболевания отделяемое скудное или его нет совсем, серозного характера
Экзантема обильная на конечностях и спине	Энантема петехиального характера (появляется редко 5-10%) – чаще на поверхности ротоглотки; при тяжелом течении – острый геморрагический отек легких
Рвота «кофейней гущей»	Тяжелые кровотечения не характерны, иногда носовые кровотечения
Развитие инфекционно-токсического шока	Инфекционно-токсический шок развивается редко
Тяжелое течение характерно у молодых лиц	Тяжелое течение для данного возраста не характерно
Менингококцемия	Лептоспироз
Сходство
Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание, лихорадка; геморрагический синдром; инфекционно-токсический шок.
Дифференциальная диагностика
Заболевание началось с назофарингита, с легким интоксикационным синдромом	Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным синдромом, поражение верхних дыхательных путей не характерно
Развитие всей клинической картины менингококцемии в течение нескольких часов	Характерна цикличность заболевания (клиническая картина разворачивается в течение нескольких недель)
Экзантема появилась в первые сутки от начала менингококцемии	Экзантема появляется в третью фазу заболевания (период разгара) на второй неделе болезни
Нет гепатолиенального синдрома	Характерен гепатолиенальный синдром
Желтухи нет	Характерна желтуха (при желтушной форме)
Боли в пояснице нет, симптом Пастернацкого отрицателен	Характерны боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон

 

Зад 18

Решение

DS: туляремия бубонная форма

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

· Сильные головные боли, повышение температуры, боль во всем теле, общая слабость, тошнота (синдром интоксикации)

· Увеличение лимфатических узлов до размеров грецкого ореха (синдром лимфоаденита)

Анамнез: острое начало, циклическое течения.

Инкубац. период от 3-до 7 дней. (появ-ся синдром интоксикации и увеличение лимфатического узла).

Эпид. анамнез: в течение 2-х недель ловил рыбу на берегу мелководной реки из которого пил воду, в прибрежных зарослях отмечал обилие грызунов.

Источник инфекции грызуны. Путь передачи при контакте с больными грызунами или их выделениями; алиментарный – при употребление пищи и воды инфицированный выделениями грызунов; воздушно-пылевой.

Данные объективного метода исследование: аксилярные л/у увеличении до размеров грецкого ореха, при пальпации несколько болезненные, контуры их четко отграничены от окружающий т.к.(не спайны).

2. План обследование

Неспецифическая

3. ОАК

4. ОАМ

Специфическая

· Биологический

· Серологический (РПГА, РСК)

· Бактериологический

Гр(-) мелкие кокковидные и палочковидные клетки размером 0,2-0,5 мм. 2 Аг оболочки Vi (связаны вирулентность и иммуногеннные свойства) и соматический О.

Заражение лаб. животных пунктатом бубонов, соскобов со дна язвы, вводят п/к морским свинкам, белым мышам. Животные погибают от туляремии на 3-4-е сутки из орг-- – мазки-отпечатки и посев на желточную среду или агаровых средах с добавлением цистеина, кроличьей дефибринированной крови для выделение возбудителя.

Кожно-аллергические проба с тулярином (0,1 мл в/к) «+» с 3-5-го дня (учет реак. ч/з 24-48ч.)

 

3.План лечения

1.Этиотропный

а/б стрептомицин по 1,0 г /сут 8-10 дн.

доксоциклин 0,2 г/сут

тетрациклин 2,0 г/сут после нормализации температуры еще 5-7 дней.

2. Патогенетическое лечение

· Дезинтоксикация

· Десенсебилизация – антигистамины

· Общеукрепляющие

· Ссс

· Местные лечения(компрессы, тепловые процедуры)

4.Диф. диагноз

Туляремия	Чума
Общие симптомы: синдром интоксикации, увеличение л/у
Дифференциальная диагностика
Бубон несколько болезненный, увелич. От 2-3 до 8-10 см и болезненность уменьшается	Резко болезненный, даже в покое, вынужденное положения. Мягкая по периферии, плотная в середине при пальпации.
л/у не спаяны, бубон отчетливо контурируется, редкость периаденита	Спаяны, отс. четкие контуры.
Кожа над бубоном не спаяна с ним и длит. время сохраняет нормальную окраску.	Кожа над б. напряжена, приобретает красный (багрово-синий цвет), кожный рисунок сглаживается.
Лимфоангит иногда есть	нет
Бубон рассасывается медленно (1-4 мес)	При адекватном лечение ч/з 15 дней.
	Тахикардия держится даже после нормализации температуры
Более легкое течение и благоприятный исход болезни	Прогноз всегда серьезный
Туляремия	Сибирская язва кожная форма
Общие симптомы: синдром интоксикации, увеличение л/у
Дифференциальная диагностика
См. выше.	Лимфоаденит безболезненный и не имеют тенденции к нагноению.+ характерная язва (отсутствие болезненности в области язвы (карбункула),наличие вокруг язвы отечности и лимфангоита, темный цвет струпа и высыпание новых элементов вокруг него. Отек рыхлый, «+» синдром стефанского
Туляремия	Гидраденит (стафилок.)
Общие симптомы: синдром интоксикации, увеличение л/у
Дифференциальная диагностика
	Наличие предрасполагающих фактров: дерматиты, экзема, опрелесть, повышенный потливость, нечистоплотность. ссадины, раны, порезы на коже.
Кожа над бубоном не спаяна с ним и длит. время сохраняет нормальную окраску. гной густой, молочно-белого цвета, без запаха	Плотный болезненный узелок. Сначала покрыт не измененный кожой, а затем ее поверх. становится неровной, багрово-красный. При расп. инф. – флюктуация (сливкообразный гной) с запахом.
Туляремия	Гнойный лимфоаденит
Общие симптомы: синдром интоксикации, увеличение л/у
Дифференциальная диагностика
	Более поверх. локализация
Кожа над бубоном не спаяна с ним и длит. время сохраняет нормальную окраску.	Кожа гиперемирована, местная температура, при присоед. периаденита неподвижная.
Эпид. анамнез.+	Наличие предрасполагающих фактров: дерматиты, экзема, опрелесть, повышенный потливость, нечистоплотность. ссадины, раны, порезы на коже. Эпид. анамнез отс.

 

Зад 26

Решение

Диагноз: «Чума, бубонная форма, тяжелое течение, осложненное инфекционно-токсическим шоком» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

§ Синдром лимфаденопатии – боль в левой ноге, в левой паховой области имеется болезненная припухлость и гиперемия, из-за чего больной держит ногу в отведенном положении

§ Синдром интоксикации: лихорадка, сильный озноб, головная боль, рвота, лицо больного ярко гиперемировано, выражена гиперемия конъюнктив. Язык густо обложен белым сухим налетом.

§ Синдром ИТШ: Пульс 140 в мин. Речь невнятная

2. Анамнеза заболевания:

§ Острое начало заболевания

§ Инкубационный период 2 дня (для чумы при бубонной форме 2-7 дней).

§ Интоксикационный синдром и синдром лимфаденопатии развиваются параллельно

3. Эпид. анамнеза: больной работает чабаном, 2 дня назад прибыл с пастбища

План обследования

Специфическая диагностика

1. бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе

2. бактериологическое исследование – посев на питательную среду пунктата бубонов

3. серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках

Неспецифическая диагностика:

1. Полный анализ крови

2. ОАК

3. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

4. Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺

5. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

6. Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

План лечения:

1. постельный режим

2. диета – стол №13

3. этиотропная терапия: стрептомицин по 1г в/м 3 р/день 10 суток

4. патогенетическая терапия:

преднизолон 5 мг/кг в/в 1 р/день

глюкоза 5% – 400 мл в/в капельно

реополиглюкин 200 мл в/в капельно

фуросемид 40 мг в/в

аскорбиновая кислота 5% – 1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

Допамин в/в капельно 10 мкг/кг в мин до стойкой нормализации
АД

Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь