Нервов или препятствующие их возбуждению

Местные анестетики

Местные анестетики — вещества, которые способны временно и обратимо угнетать возбудимость нервных окончаний и проводимость по чувствительным нервным волокнам, что приводит к потере чувствительности. В первую очередь блокируются болевые рецепторы, а затем температурные, тактильные.

Молекулы большинства анестетиков содержат три основных фрагмента: ароматическую структуру, промежуточную цепочку и аминогруппу. Ароматическая структура определяет степень липофильности, а аминогруппа – специфичность действия. От средней части молекулы зависит стойкость и длительность эффекта.

 

Классификация местных анестетиков по химическому строению

 

Сложные эфиры	Амиды
Кокаин Прокаин (Новокаин) Дикаин Анестезин	Лидокаин Тримекаин Пиромекаин Бупивакаин Мепивакаин Артикаин (Ультракаин)
Особенности фармакокинетики
Эти вещества быстро разрушаются псевдохолинэстеразами плазмы, соответственно период «полужизни» и продолжительность действия их очень малы.	Эти вещества разрушаются печеночным цитохромом Р450, поэтому при патологии печени период их «полужизни» удлиняется.

Классификация местных анестетиков по применению

Средства, применяемые для поверхностной анестезии	· Анестезин · Тетракаин (Дикаин) · Лидокаин · Пиромекаин · Бупивакаин
Средства, применяемые для преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии	· Бупивакаин · Тримекаин, · Прокаин (Новокаин) · Лидокаин · Ропивакаин · Мепивакаин · Артикаин (Ультракаин)
Средства, применяемые для всех видов анестезии	· Лидокаин

 

Местные анестетики — слабые основания. Неионизированная (непротонированная) часть молекул вещества проникает внутрь нервных волокон, где образуется ионизированная форма анестетика, которая воздействует на цитоплазматическую (внутриклеточную) часть Na⁺-каналов. В кислой среде местные анестетики значительно ионизируются и не проникают в нервные волокна. Поэтому в кислой среде, в частности, при воспалении тканей действие местных анестетиков ослабляется.

Механизм действия местных анестетиков обусловлен блокадой Na⁺-каналов в мембранах нервных окончаний и волокон. В связи с блокадой Na⁺-каналов нарушаются процессы деполяризации мембраны нервных окончаний и волокон, возникновение и распространение потенциалов действия.

Виды местной анестезии.

Виды местной анестезии.

1 – поверхностная (терминальная); 2 – инфильтрационная; 3 – проводниковая;

4 – спинномозговая.

 

Поверхностная анестезия (терминальная анестезия) — развивается при воздействии препаратов на чувствительные нервные окончания, находящиеся в слизистых оболочках или на раневых поверхностях. Этот метод используют для анестезии роговицы глаза (при удалении инородных тел из роговицы), носовых ходов (при интраназальной интубации), пищевода (при зондировании желудка), уретры (при цистоскопии), поверхности ожогов при их лечении и др.

Для данного вида обезболивания применяют дикаин, пиромекаин и бупивакаин, которые легко проникают в поверхностные слои слизистых оболочек и достигают чувствительных нервных окончаний. Также для терминальной анестезии применяют анестезин, однако он плохо проникает через неповрежденные слизистые оболочки и кожу, и поэтому его применяют для обезболивания раневых и язвенных поверхностей. Кокаин представляет интерес с исторической точки зрения, т.к. является родоначальником местных анестетиков. В настоящий момент он не применяется из-за его высокой токсичности и возникновения к нему болезненного пристрастия – наркомании (кокаинизма).

Инфильтрационная анестезия осуществляется путем пропитывания (инфильтрации) тканей раствором местного анестетика, начиная с кожи. При этом блокируются чувствительные нервные окончания и чувствительные нервные волокна, которые находятся в зоне действия анестетика. Инфильтрационную анестезию используют при многих хирургических операциях, в том числе при операциях на внутренних органах.

Для данного вида обезболивания используют новокаин, тримекаин, лидокаин и др. Для инфильтрационной анестезии нельзя применять токсичные анестетики, так как они могут попадать в общий кровоток и оказывать резорбтивное токсическое действие. Чтобы замедлить всасывание анестетиков из мест введения и удлинить эффект, к их растворам добавляют 0,1% раствор адреналина.

Проводниковая анестезия (регионарная анестезия). Достигается за счет блокады проведения болевой импульсации по нервным стволам и сплетениям. Т.е. раствор местного анестетика вводят в ткань, окружающую нерв, в связи с этим вся область, иннервируемая данным нервом, утрачивает чувствительность. Так как при этом виде анестезии местный анестетик вводится в ткани и частично попадает в общий кровоток, возможно его резорбтивное действие. Поэтому для проводниковой анестезии нельзя использовать токсичные анестетики (например, дикаин). Для уменьшения всасывания и удлинения действия местных анестетиков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества (адреналин и др.). Проводниковая анестезия используется для проведения хирургических операций на конечностях, в зубоврачебной практике и т.д. Для данного вида обезболивания используют новокаин, тримекаин, лидокаин и др.

Разновидностью проводниковой анестезии является эпидуральная (перидуральная) анестезия. Раствор анестетика вводят в эпидуральное пространство (между твердой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала). При этом происходит блокада корешков спинномозговых нервов. Эпидуральную анестезию используют при операциях на нижних конечностях, органах малого таза. В частности, эпидуральную анестезию используют при кесаревом сечении. Для данного вида обезболивания используют бупивакаин, ропивакаин, лидокаин.

Субарахноидальная анестезия (спинальная анестезия, спинномозговая анестезия). Раствор анестетика вводят в субарахноидальное пространство (в спинномозговую жидкость) на уровне поясничного отдела спинного мозга. При этом происходит блокада чувствительных волокон, поступающих в пояснично-крестцовый отдел спинного мозга, и развивается анестезия нижних конечностей и нижней половины туловища, включая внутренние органы. Субарахноидальная анестезия используется обычно при операциях на органах малого таза и нижних конечностях. Из-за блокады симпатических волокон при субарахноидальной анестезии может снижаться артериальное давление; для предупреждения артериальной гипотензии вводят эфедрин. Для данного вида обезболивания используют бупивакаин, лидокаин.

Нежелательные эффекты местноанестезирующих средств связанны с их резорбтивным действием. Они оказывают угнетающее влияние на ЦНС (сонливость, двигательная заторможенность, головокружение), а в более высоких дозах оказывать угнетающее влияние на дыхательный и сосудодвигательный центры. Местные анестетики угнетают сократимость миокарда, расширяют кровеносные сосуды и снижают артериальное давление (прямое действие, связанное с блокадой Na⁺-каналов, а также угнетающее влияние на симпатическую иннервацию). Исключение составляет кокаин, который усиливает и учащает сокращения сердца, суживает сосуды, повышает артериальное давление.

NB! Для уменьшения резорбтивного токсического действия анестетиков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества, например, адреналин. Предупреждение всасывания анестетиков не только уменьшает их токсичность, но и удлиняет их действие.

Продолжительность действия анестетиков при местной анестезии

Название	Время действия без вазоконстриктора	Время действия с вазоконстриктором
Новокаин	15-30 мин	30-40 мин
Лидокаин	30-60 мин	120-130 мин
Мепивакаин	45-90 мин	120-360 мин
Артикаин	60 мин	180 мин
Бупивакаин	120-240 мин	180-240 мин

Токсичность анестетиков и анестезирующая активность

Название анестетика	Токсичность	Анестезирующая активность
Новокаин
Тримекаин	1,5
Лидокаин
Мепивакаин
Артикаин	1,5
Бупивакаин

У некоторых людей с генетически обусловленной недостаточностью холинэстеразы крови нарушается метаболизм новокаина. У таких больных может развиться тяжелый коллапс от введения обычной дозы препарата.

Также при применении местных анестетиков могут развиваться аллергические реакции. Чаще аллергические реакции вызывают производные сложных эфиров.

Следует также отметить уменьшение антибактериальной активности сульфаниламидных препаратов, назначаемых на фоне новокаина (т.к. он является производным парааминобензойной кислоты).

 

Обволакивающие средства

Обволакивающие средства – образуют с водой коллоидные растворы, которые покрывают слизистые оболочки и препятствуют действию на них раздражающих веществ, защищая чувствительные нервные окончания.

 

К обволакивающим средствам относятся:

· слизь из крахмала

· слизь из семян льна

· отвар из корня и листьев алтея и т.д.

Показания к применению обволакивающих средств:

· при воспалительных процессах желудочно-кишечного тракта

· при острых отравлениях

 

Вяжущие средства

Вяжущие средства при нанесении на воспаленные слизистые оболочки вызывают уплотнение (свертывание) белков. Образовавшаяся белковая пленка защищает клетки слизистой оболочки и чувствительные нервные окончания от действия различных раздражающих веществ. При этом уменьшаются боль, отек и гиперемия слизистой оболочки.

 

Органические	Неорганические
· танин · отвар коры дуба · настой листьев шалфея · настой цветков ромашки · настой травы зверобоя · настой плодов черники и др.	· висмута нитрат основной · дерматол · ксероформ · свинца ацетат · квасцы · цинка сульфат
Применение
Эти средства применяют в виде полосканий, смазывания при воспалении слизистой оболочки рта, горла. Настои зверобоя, черники назначают внутрь при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Кроме того, растворы танина, отвар коры дуба используют при лечении ожогов, язв. Танин иногда применяют при отравлении алкалоидами, солями тяжелых металлов, с которыми танин образует малорастворимые нестойкие соединения.	Как вяжущие средства их применяют при воспалительных заболеваниях слизистых оболочек и кожи: висмута нитрат основной, дерматол и ксероформ в виде мазей, свинца ацетат и квасцы в виде промываний и примочек, цинка сульфат в виде глазных капель при конъюнктивитах и в виде промываний при уретритах, вагинитах.

 

 

Адсорбирующие средства

Адсорбирующие средства – нерастворимые индифферентные средства с большой адсорбционной способностью, связывающие на своей поверхности различные вещества, уменьшая всасывание последних, механически защищая слизистую оболочку и находящиеся в ней окончания чувствительных нервов.

 

Уголь активированный (уголь растительного происхождения, специально измельченный и обладающий, поэтому большой адсорбирующей поверхностью). Препарат назначают внутрь в виде взвеси в воде при отравлении алкалоидами, солями тяжелых металлов, при пищевых интоксикациях, при метеоризме.

 

Энтеросгель (нелинейный продукт поликонденсации 1,1,3,3-тетрагидрокси-1,3-диметилдисилоксана полигидрат) имеет пористую структуру кремнийорганической матрицы (молекулярная губка) гидрофобной природы, которая характеризуется сорбционным действием по отношению только к среднемолекулярным токсическим метаболитам (м.м. от 70 до 1000). Выпускается в виде пасты или геля. В просвете ЖКТ препарат связывает и выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества различной природы, включая бактерии и бактериальные токсины, антигены, пищевые аллергены, лекарственные препараты, яды, соли тяжелых металлов, алкоголь. Препарат сорбирует также продукты обмена веществ организма, в т.ч. избыток билирубина, мочевины, холестерина, липидных комплексов, а также метаболиты, ответственные за развитие эндогенного токсикоза.

 

Полифепан (лигнин гидролизный) порошок для приема внутрь. Принимают в виде взвеси в воде. В просвете ЖКТ полифепан связывает и выводит из организма патогенные бактерии и бактериальные токсины, лекарственные препараты, яды, соли тяжелых металлов, алкоголь, аллергены, избыток некоторых продуктов обмена веществ, в т.ч. билирубина, холестерина, мочевины и т.д.