Механизмы лечебного действия психотерапии

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ

В психологическом консультировании роль и значение терапевтических отношений изучались Карлом Роджерсом, представителем гуманистического направления. Он подробно рассмотрел, какими должны быть отношения между пациентом (клиентом) и психотерапевтом (консультантом) для эффективной помощи. Несмотря на очевидное сходство терапевтических отношений с другими отношениями между людьми, в частности с дружескими, с семейными, они обладают собственной спецификой. К Роджерс создал собственный психотерапевтический метод, названный им недирективная клиент-центрированная терапия (наиболее часто употребляемое название - разговорная психотерапия). Сутью метода являются особым образом построенные терапевтические отношения как основа необходимых изменений у клиента. Цель терапии по К. Роджерсу – предложить клиенту соответствующие отношения, которые тот сумеет принять и ответить на них. В результате данного психотерапевтического процесса становятся возможными изменения в психической структуре (в переживаниях) и поведении клиента.

К. Роджерс опирался на воззрения израильского философа Мартина Бубера (1978), который выделил две основных позиции человека по отношению к окружающему миру и другим людям. Первая позиция – это позиция Я-Оно (Он, Она), представляющая собой отношения субъект-объект, а вторая – это Я-Ты позиция, которая предполагает отношения субъет-субъект. Человек из позиции «Я-Оно» говорит о другом «Он» или «Она», не обращаясь к нему как к личности, а направляет свои слова и действия на другого человека как на некий объект воздействия, вещь или функцию. Человек из позиции «Я-Ты» не может оставаться в стороне как наблюдатель, а вовлекается в процесс отношений. Диалог – это путь познания личности, ее внутреннего мира её мыслей и идей. По М. Буберу область между «Я» и «Ты» есть пространство диалога. Именно в этой области «Между» происходят реальные события, диалог и урок.

Условия создания терапевтических отношений

К.Роджерс (1975) сформулировал «необходимые и достаточные условия» построения терапевтических отношений.

1. Два лица находятся в психологическом контакте.

2. Первый персонаж, назовем его "клиентом", пребывает в состоянии психического расстройства, раним и встревожен.

3. Второй персонаж, назовем его "консультантом", активно участвует в общении.

4. Консультант испытывает безусловное уважение к клиенту.

5. Консультант переживает эмпатию, приняв точку зрения клиента, и дает это ему понять.

6. Эмпатическое понимание и безусловное уважение консультанта передаются клиенту даже при минимальной выраженности.

Особенно важны 3-е, 4-е и 5-е условия, обеспечивающие атмосферу доверия. Доверительный контакт консультанта и клиента является неотъемлемой, а, по мнению многих профессионалов, — существенной составляющей психологического консультирования и психотерапии. Создавать обоюдное доверие значит создавать терапевтический климат, способствующий обсуждению значимых проблем. Это — обязанность консультанта. Для установления обоюдного доверия консультанту особенно необходимы качества, впервые выделенные С. Rogers (1951): искренность, способность к эмпатии и безусловное уважение к людям.

МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

Основные механизмы лечебного действия психотерапии целесообразно рассмотреть в соответствии с тремя важнейшими планами функционирования человека: 1. эмоциональным (корригирующий эмоциональный опыт), 2.познавательным/когнитивным (конфронтация)

3.поведенческим (научение).

В процессе индивидуальной психотерапии преимущественно с эмоциональной сферой связаны: безусловное принятие, толерантность, интерес, симпатия, забота, катарсис, переживание сильных эмоций, проявление интенсивных личных чувств, альтруизм, перенос, идентификация. В этой же плоскости, но с ориентированностью в будущее, находятся вера и надежда, которые выражают частично осознанную возможность достижения цели. Внушение и поддержание надежды, веры в выздоровление имеют место при всех видах психотерапии. В качестве основного механизма лечебного действия они выступают при использовании прямых суггестивных внушений, плацебо-терапии и некоторых других. Появление и укрепление веры у пациента в успешность психотерапии неразрывно связано с верой психотерапевта в себя и в эффективность применяемого им метода. Способность врача с первых встреч «заразить» больного уверенностью часто предопределяет успех последующих действий специалиста. Появление перспективы становится новым мотивом, помогающим продолжать лечение и преодолевать трудности.

Преимущественно к когнитивной сфере относятся получение новой информации, советы и рекомендации, интеллектуализация, обратная связь, тестирование реальности, универсальность (осознание и ощущение общности). В эту группу входят механизмы лечебного действия, которые в значительной степени снижают уровень неопределенности представлений пациента о своей болезни, личностных проблемах, ближайших целях и задачах, что приводит к дистанцированию от значимых переживаний, которые послужили источником декомпенсации, обесцениванию их. Происходит расширение образа Я за счет включения в него прежде отвергаемых аспектов: представления о себе, своем поведении, целях, способах их реализации. В некоторых видах психотерапии изменения в этой плоскости являются определяющими — в рациональной, когнитивной, рационально-эмоциональной, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и др.

К поведенческой сфере могут быть отнесены имитационное научение (подражание), десенсибилизация, экспериментирование с новыми формами поведения, приобретение навыков социализации. Научение в широком смысле при разных формах психотерапии происходит как прямо — через инструкции, рекомендации, команды, советы, так и косвенно — путем наблюдения, моделирования, явного и неявного использования поощрения и наказания (чаще в форме социального неодобрения, неприятия).

Механизмы лечебного действия групповой психотерапии. (Ялом):

1. Сообщение информации:

2. Внушение надежды: появление надежды на успех лечения под влиянием улучшения состояния других пациентов и собственных достижений

3. Универсальность страданий: переживание и понимание пациентом того, что он не одинок, что другие члены группы также имеют проблемы, конфликты, переживания, симптомы. Такое понимание способствует преодолению эгоцентрической позиции и появлению чувства общности и солидарности с другими, а также повышает самооценку.

4. Альтруизм: возможность в процессе групповой психотерапии помогать друг другу, делать что-то для другого. Помогая другим, пациент становится более уверенным в себе, он ощущает себя способным быть полезным и нужным, начинает уважать себя и верить в собственные возможности. Особенно важны такие переживания для пациентов с низкой самооценкой.

5. Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы: здесь речь идет о переработке проблематики, корни которой лежат в родительской семье пациента. Пациенты обнаруживают в группе проблемы и переживания, идущие из родительской семьи, чувства и способы поведения, характерные для семейных отношении и отношений с родителями в прошлом.

6. Развитие техники межличностного общения: пациенты в группе имеют возможность за счет обратной связи и анализа собственных переживаний увидеть свое неадекватное межличностное взаимодействие и в ситуации взаимного принятия изменить его, выработать и закрепить новые, более конструктивные способы поведения и общения.

7. Имитационное поведение: пациент может обучаться более конструктивным способам поведения за счет подражания психотерапевту и другим успешным членам группы.

8. Интерперсональное влияние: этот фактор является важнейшим и наиболее специфичным для групповой психотерапии. В этом факторе можно выделить три основных аспекта:1. это получение новой информации о себе за счет обратной связи, что приводит к изменению и расширению представления о себе, образа Я, то есть конфронтация.2. это возможность возникновения в группе эмоционально значимых ситуаций, которые были у пациента ранее и с которыми он в прошлом не мог справиться, их вычленение, анализ, осознание и переработка, то есть коррективный эмоциональный опыт. 3. возможность увидеть в группе особенности своего поведения, его неэффективность и неконструктивность, а также обучение новым формам поведения и закрепление их в процессе группового взаимодействия, то есть научение.

9. Групповая сплоченность: привлекательность группы для ее членов, желание остаться в группе, чувство принадлежности к группе, доверие, принятие друг другом и группой как целым, чувство «Мы» группы. Групповая сплоченность рассматривается в групповой психотерапии как фактор, аналогичный отношениям «психотерапевт-пациент» в индивидуальной психотерапии.

10. Катарсис: отреагирование, эмоциональная разгрузка, «очищение», выражение сильных чувств в группе.

В семейной психотерапии, так же как и в групповой, выделяют следующие механизмы лечебного действия: 1) эмоциональное сплочение и поддержка; 2) отреагирование (приобретение навыков соответствующего адресования и проявления эмоций, особенно отрицательных); 3) получение обратной связи от участников психотерапии; 4) предоставление обратной связи; 5) универсальность; 6) коррективная рекапитуляция основной семейной группы; 7) научение (обмен опытом решения проблем); 8) идентификация; 9) инсайт, осознание экзистенциальных аспектов бытия; 10) альтруизм. Наиболее важными механизмами, которые формируются первыми и оказывают самое интенсивное влияние на коррекцию дисфункциональных отношений в семьях, признаны первые четыре.