Нарушение процессов сращения переломов. Определение понятия замедленной консолидации, несросшегося перелома и ложного сустава. Причины, диагностика, лечение

Классификация нарушения консолидации:

-неправильно срастающийся перелом

- замедленная консолидация перелома

- несросшийся перелом

- ложный сустав(псевдоартроз)- гипертрофический, гипотрофический, атрафический

Причины нарушения сращения:

1.Местные:

- Ошибки лечения: недостаточная репозиция, недостаточность отломков, недостаточность иммобилизации, ошибки оперативного лечения.

- Характеристики перелома: тяжелые повреждения мягких тканей в области перелома; интерпозиция; дефект костной ткани; особенности кровоснабжения в зоне перелома; инфекция.

2. Общие: а- и гиповитаминоз; нарушение электролитного баланса; хронические заболевания; медикаментозные препараты(НПВС)

Отсутствие четких признаков консолидации, появления костной мозоли на рентгенограмме через 2 мес после репо­зиции и фиксации отломков следует расценивать как замедление консолидации. Общими причинами могут быть возраст, алиментарные, эндокринные нарушения, авитаминоз, сопутст­вующие заболевания (диабет, эндартериит, атеросклероз и др.). К местным причинам относятся недостаточная фиксация отломков, неудовлетворительная репозиция, дефекты кости, интерпозиция, нарушения кровообращения и иннервации, лимфостаз, рубцовые изменения и воспалительные процессы в тканях.

Лечебная тактика. Контроль за стабильностью фиксации отломков. Госпитализация для замены иммобилизации гипсо­ вой повязкой на более активный метод лечения — в первую очередь, применение компрессионного аппарата наружной фиксации. Коррекция обменных процессов.

Несросшийся перелом (МКБ–10: М84.1 Несрастание перелома [псевдоартроз])  заживление перелома заторможено и приостановлено, противостоящие фрагменты сломанной кости соединены рубцовой тканью, концы кости покрыты фиброзной тканью, которая, метапластически изменяясь, может превращаться в волокнистый хрящ.При наличие подвижности в волокнистом хряще развиваются фибриноидные некрозы с последующим образованием полости, выстланной синовиальными клетками, продуцирующими синовиальную жидкость, то есть формируется ложный сустав (псевдоартроз). Замедленное или полное несращение переломов развивается в 5% случаев всех переломов и до 20% случаев высокоэнергичных переломов. Замедленное заживление перелома  восстановление первоначальной кости не происходит в обычные сроки. При этом формируется первичная мозоль, но ее созревание и ремоделирование замедленно.

Ложный сустав (pseudoarthrosis; синоним псевдоартроз) — нарушение непрерывности кости с развитием несвойственной данному ее отделу подвижности. Характерный симптом ложных суставов — патологическая подвижность кости в необычном ее отделе, чаще на протяжении диафиза. Степень этой подвижности различна: от едва заметной до движений с большой амплитудой. В ряде случаев клиническая симптоматика может быть слабо выражена или отсутствовать (например, при ложном суставе одной кости двухкостного сегмента). Осевая нагрузка во время ходьбы при ложном суставе нижней конечности как правило вызывает боль. Врожденные ложные суставы, например костей нижних конечностей, чаще всего голени, проявляются, когда ребенок начинает ходить. Для них характерна большая патологическая подвижность, чем при приобретенных ложных суставах.

При установлении диагноза ориентируются помимо клинических данных, на срок, необходимый в норме для сращения данного типа перелома. После истечения этого срока говорят о замедленно срастающемся или несросшемся переломе, а спустя удвоенный или больший срок — о ложном суставе. Решающее значение для диагностики ложного сустава имеет рентгенологическое исследование. Рентгенограммы выполняют обязательно в двух взаимно перпендикулярных проекциях, иногда используют добавочные косые проекции, а также томографию. Основные рентгенологические признаки ложного сустава: отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков; закругление и сглаживание концов отломков или их коническая форма (атрофический ложный сустав); заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки). Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах отчетливо видна суставная щель (неоартроз). Утолщение костных отломков в зоне щели ложного сустава, неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического ложного сустава. Для оценки интенсивности процессов костеобразования в зоне ложного сустава используют радионуклидное исследование.

Лечение ложного сустава, в основном, оперативное и зависит от типа и локализации ложного сустава. Используются различные методы остеосинтеза, как правило в сочетании с костной пластикой.

2. Столбняк. Диагностика, профилактика и лечение на этапах эвакуации.

Столбняк – анаэробная инфекция, возбудителем которой является клостридия тетани, грамм положительная палочка с булавовидным уплотнением на конце. По этиологии различают столбняк раневой(после раненой, ожогов), послеоперационный (связан с удалением старых инородных тел) и идиопатический (при отсутствии видимых повреждений, например при ходьбе босиком). Возбудитель вырабатывает тетанотоксин, который состоит из 2 фракции: тетаноспазмин и тентанолизин. Тетаноспазмин поражает нервную систему, а тетанолизин вызывает гемолиз эритроцитов. Тетанотоксин проникает в двигательные центры спинного и головного мозга и выключает тормозной компонент двигательного акта, при этом процесс возбуждения остается на прежнем уровне. Для заболевания характерна триада: тризм, дисфагия и ригидность затылочных мышц. В результата поражения мимических мышц характерно страдальческое выражение лица – сардоническая улыбка. Лечение включает противосудорожную терапию (гексенал, тиопентал), нейролептические смеси(аминазин+промедол+димедрол,+ скополамин или атропин). Устранитьт угрозу судорожной терапии можно устранить если заранее наложить трахеостому, ввести подключичный катетер, и держать на готове миорелаксанты. ИВЛ, электроотсасыватель. Делают переливания для восполнения эритроцитов, инфузии альбумина, солевых растворов. Вводят ПСС с лечебной целью 120т МЕ. При поступлении больного с подозрением на столбняк, или при первых признаках показана вторичная хирургическая обработка раны с удалением всех инородных тел, некротизированных тканей и тщательное промывание перекисью водорода. В дальнейшем рану ведут открытым способом со сменой влажно-высыхающих повязок с частотой 2-3 раза в сутки. Применяют антибиотикотерапию.

Профилактика:

Неспецифическая (все меры направленные на предупреждение раневой инфекции), пассивная (введение 3 000 ЕД противостолбнячной сыворотки по Безредке и 0,5 мл анатоксина) и активная (троекратно вводят 0,5 мл анатоксина с интервалами между 1 и 2-м введением 1 – 1,5 месяца, и через 3 – 9 – 12 дней между 2-й и 3-й привиками, далее 1 раз в 5 лет) иммунизация