Типы серозного воспаления в эпидермисе

Внутриклеточный отек (вакуольная дегенерация) – это своеобразное изменение клеток мальпигиева слоя, возникающее в результате дегенеративных процессов в их цитоплазме. Процесс начинается с появления маленьких вакуолей, которые постепенно увеличиваются, сдавливают ядро, оттесняют его к периферии клетки. При этом ядро также подвергается дегенеративным изменениям: сморщивается, уменьшается в размерах и, в итоге, исчезает. В результате вакуоль заполняет всю клетку, которая становится похожей на пузырек. Это патогистологическое явление лежит в основе образования пузырьков и пузырей при дерматитах, экземе, пиодермиях.

Спонгиоз (межклеточный отек). При явлениях воспаления в дерме экссудат из нее поступает в межклеточные пространства шиповатого слоя, растягивает межклеточные мостики, которые не выдерживают давления жидкости и частично рвутся. За счет оставшихся межклеточных связей образуются многокамерные полости – пузырьки, заполненные серозной, иногда серозно-фибринозной жидкостью. Клетки эпидермиса, потерявшие связь друг с другом, подвергаются дегенерации или даже распадаются. В результате потери связи между целым рядом эпидермальных клеток пузырьки увеличиваются и становятся заметными на поверхности кожи. Спонгиоз наиболее выражен при экземе в стадии везикуляции и мокнутия, многоформной экссудативной эритеме.

Баллонирующая дегенерация. Патологический процесс начинается с дегенеративных изменений клеток шиповатого слоя (например, под влиянием вируса простого герпеса). Эти клетки теряют отростки, а, следовательно, и связь друг с другом, округляются, увеличиваются в размере, по сравнению с нормальными шиповидными клетками из-за скопления в них жидкости, и приобретают шаровидную форму. Они могут не иметь ядер, а могут иметь и даже по нескольку.

Параллельно с глубокими некробиотическими изменениями в клетках шиповатого слоя наблюдаются явления воспаления в дерме, в результате чего избыточное количество межтканевой жидкости поступает в эпидермис. Накапливающийся в эпидермисе серозный экссудат разъединяет измененные клетки, образуются полости, заполненные экссудатом, в которых эти клетки свободно плавают в виде баллонов.

Баллонирующая дегенерация лежит в основе образования пузырьков при простом герпесе, ветряной оспе.

Патогистологические изменения в эпидермисе

I. В роговом слое

Количественные изменения

Гиперкератоз – это чрезмерное утолщение рогового слоя. Гиперкератоз может развиться от внешних и внутренних причин. Примером гиперкератоза, вызванного внешними раздражителями, являются омозолелости и мозоли. К гиперкератозам, развивающимся от внутренних причин, относятся гиперкератоз при акромегалии, когда наряду с гипертрофией других частей тела происходит гипертрофия рогового слоя эпидермиса; ихтиоз, ладонно-подошвенная кератодермия.

Гиперкератоз может быть диффузным и занимать значительную часть поверхности тела (при ихтиозе), но может быть и локализованным на том или ином участке; и даже строго локализованным у устья сально-волосяного фолликула, что приводит к возникновению рогового конуса, состоящего из роговых пластинок, плотно соединенных друг с другом (фолликулярный гиперкератоз при дискоидной красной волчанке).

В норме гиперкератоз выражен на ладонях и подошвах, и никогда не встречается в подмышечных впадинах, на головке полового члена.

Гипокератоз – это такое нарушение, в результате которого в роговом слое появляются полигональные клетки с пылеобразной зернистостью в протоплазме, с ядром без ядрышка. Пылеобразная зернистость в клетках, по А.И.Лебедеву, представляет собой мельчайшую зернистость кератина. Понятие “гипокератоз” не нашло большого распространения, оно не упоминается даже в крупных руководствах по гистопатологии кожи.

Качественные изменения

Паракератоз представляет собой нарушение процессов кератинизации (ороговения) клеток рогового слоя. Механизм развития паракератоза можно рассмотреть на примере образования папул при псориазе. В результате усиленного митоза клеток базального слоя увеличивается количество клеток шиповатого слоя (акантоз). Клетки “не успевают” пройти все этапы кератинизации, проскакивают через некоторые из них, следствием чего является отсутствие блестящего, а иногда и зернистого слоев. В роговом слое скапливается большое количество клеток, он утолщается (развивается гиперкератоз). Клетки рогового слоя при паракератозе имеют остатки ядерной субстанции. Из-за отсутствия цементирующего вещества клетки в роговом слое прилежат друг к другу неплотно, между ними образуются пространства, заполненные воздухом. Клинически это приводит к выраженному шелушению эпидермиса. Воздух также проникает и внутрь клеток, поэтому легко отторгающиеся при поскабливании чешуйки имеют серебристо-белый цвет.

Таким образом, для паракератоза характерны:

· утолщение эпидермиса за счет шиповатого и рогового слоев;

· отсутствие блестящего, а иногда и зернистого слоев;

· наличие в роговом слое клеток с остатками ядер;

· серебристо-белые чешуйки из-за наличия в них воздуха.

Паракератоз наблюдается при псориазе, хронической экземе, розовом лишае Жибера, при псориазиформных сифилитических папулах.

Дискератоз. Термин “дискератоз” введен в дерматологию Дарье для определения тех изменений в эпидермисе, которые характеризуются определенной дифференциацией и отделением некоторого числа эпидермальных клеток. Изолирующиеся клетки подвергаются своеобразным морфологическим и химическим изменениям и теряют способность нормально ороговевать. Клетки выпадают из общего комплекса и обнаруживаются во всех слоях эпидермиса как свободные элементы. Такое отделение клеток происходит в результате десмолиза, который заключается в исчезновении протоплазматических отростков. Эти клетки расположены в беспорядке, выглядят в виде больших округлых образований, имеют хорошо красящееся ядро, зернистую базофильную цитоплазму и преломляющую свет оболочку. Это так называемые “клетки в плащах”.

Причины, вызывающие дискератоз, бывают эндогенного и экзогенного характера. В одних случаях дискератозом поражаются отдельные клетки (эпителиома), в других – целая группа (заразительный моллюск).

II. В зернистом слое

Гипергранулез – это увеличение рядов зернистого слоя. Кератогиалиновые зерна в клетка выявляются особенно отчетливо. Это патогистологическое явление характерно для папул красного плоского лишая. Различным количеством кератогиалина на разных участках одного и того же элемента и объясняется патогномоничная сетка Уикхема – сетка из белых или опаловидных полос.

Агранулез – отсутствие зернистого слоя. Встречается при псориазе.

III. В шиповатом слое

Атрофия. Когда уменьшение количества рядов клеток в слое переходит границы нормы, в таких случаях говорят об атрофии. Гистологически шиповатый слой истончен. Межсосочковые отростки значительно сглажены. Атрофические изменения могут наблюдаться в зависимости от самых разнообразных причин: старческая (по существу, она гормональная), атрофия вследствие недостаточности питательного материала.

Акантоз – это утолщение эпидермиса за счет увеличения количества рядов шиповатых клеток. Акантоз, как и другие патологические состояния кожи, изолированно не наблюдается, его сопровождают изменения, как в роговом слое, так и в дерме.

Акантоз бывает межсосочковый (при псориазе), надсосочковый, бородавчатый (при бородавчатом туберкулезе кожи).

Акантолизис (акантолиз) – дистрофический процесс, в основе которого лежит нарушение нормальных связей между клетками шиповатого слоя за счет растворения их отростков (аканты – шипы, акантолизис – лизис шипов). Таким образом, между клетками шиповатого слоя образуются щели, в которых накапливается межтканевая жидкость, в результате чего образуются пузыри (характерно для акантолитической пузырчатки).

В клетках шиповатого слоя происходят дегенеративные изменения. Клетки теряют связи, уменьшаются в размере, округляются, располагаются одиночно или небольшими скоплениями (до 6 – 10 клеток). Они имеют обычно более крупное, чем в норме, темно-окрашенное ядро, иногда даже несколько ядер в одной клетке. Цитоплазма клеток резко базофильна и окрашивается неоднородно: вокруг ядра – светло-голубая зона, по периферии – интенсивно синий цвет. Клетки, лишенные связей, называются акантолитическими (клетки Тцанка). Такие клетки обнаруживаются в мазках-отпечатках со дна пузырей и имеют диагностическое значение при истинной пузырчатке. Метаболизм в клетках минимальный, хотя они и обладают небольшой способностью к синтезу ДНК. В дальнейшем клетки подвергаются деструкции и гибели.

В основе акантолизиса лежат иммунные механизмы.

IV. В базальном слое.

Гиперпигментация – увеличение в коже количества пигмента (хлоазмы, веснушки, токсическая меланодермия).

Гипопигментация – снижение содержания пигмента в коже. Встречается при сифилитической лейкодерме, вторичной лейкодерме после излечения псориаза, отрубевидного лишая.

Депигментация – полное отсутствие пигмента. Наблюдается при витилиго.

Морфологические элементы

Для распознавания кожной сыпи необходимо уметь различать элементы, из которых она образуется. Только разобравшись в составных частях морфологических проявлений, можно подойти к первому этапу диагностики заболевания. Как нельзя предлагать читать книгу человеку, не знающему букв, так нельзя требовать, чтобы врач или студент поставил диагноз того или иного кожного заболевания, если он не разбирается в составных частях, образующих сыпь. Таким образом, морфологические элементы являются своеобразной дерматологической азбукой.

Различают элементы сыпи первичные и вторичные. К первичным элементам относятся те, которые возникают как непосредственный, первый результат патологического процесса в коже. Вторичные элементы – те, которые развиваются из первичных элементов вследствие их спонтанной эволюции или возникают в результате лечения больных.