Дифференциальная диагностика. 1.Ф.И.О: Трефилов Михаил Сергеевич

Паспортные данные

1.Ф.И.О: Трефилов Михаил Сергеевич

2. Возраст: 11 лет (2002 г.р.)

3. Место жительства: г. Ижевск

4. Дата поступления: 25.03.2014

5. Дата курации 27.03.2014

5. Диагноз заболевания кожи: Атопический дерматит, ограниченная форма, средней степени тяжести, период обострения, осложненный кандидозной инфекцией.

 

Anamnesis morbi

Жалобы при поступлении: на высыпания в области концевых фаланг пальцев правой кисти и умеренный зуд. Зуд постоянный. Жалуется на боль в пальцах правой кости, которая усиливается при их сгибании и разгибании, также сухость и гиперкератоз кожи правой кисти. Лечение проводил мазью «Акридерм», после применения мази состояние незначительно улучшалось: уменьшались высыпания, проходил зуд.

 

История настоящего заболевания

Заболеванием страдает с 2006 г., когда был поставлен диагноз: атопический дерматит. Заболевание проявляется появлением эритематозной сыпи в области фаланг правой кисти, тыльной поверхности правой кисти, которая появляется преимущественно в холодное время года (обострения каждый год по 2-3 нелели). Субъективно высыпания сопровождаются зудом и жжением. Появление сыпи ни с чем не связывает. Последний рецидив заболевания отмечался в 2013 году.

Anamnesis vitae.

Родился в Ижевске. Семья благополучная, живет в благоустроенной квартире. Школу посещает с 7 лет (сейчас в 4 классе), учиться удовлетровительно. Питание регулярное, полноценное, разнообразное. Правила личной гигиены соблюдает. В семье 2 детей. Пациент родился в срок, от второй беременности.

Перенесенные заболевания: Пневмония, ОРВИ (2-4 раза в год), гиперкератоз, ветряная оспа, задержка развития. Операций и гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез без особенностей.

 

Общие свойства кожи

Кожа физиологической окраски, эластичность и тургор кожи в норме. Кожа сухая. Дермографизм белый. Волосы в удовлетворительном состоянии. Все ногти на правой руке деформированы, с продольной исчерченностью. Ногти на левой руке не изменены. Слизистая оболочка рта физиологической окраски кровотечений, изъязвлений нет. Подкожно-жировая клетчатка пониженного питания, распределена равномерно. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация проекции лимфоузлов безболезненная.

Status localis.

 

Поражение кожи хронически-воспалительного характера. Локализована в области дистальных и средних фаланг правой кисти и тыльной поверхности правой кисти. Сыпь асимметрична, мономорфна, представлена:

v первичными элементами: папулами размером от 0,4 см, округлой формой, с чёткими границами, розового цвета, плотной консистенции. Высыпания неравномерные и склонны к слиянию.

v вторичными элементами:

ü гиперпигментными пятнами красно-розового цвета от 0,5 до 1 см;

ü корками;

ü чешуйками.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб больного: высыпания на коже дистальных и средних фаланг пальцев правой кисти, сопровождающиеся зудом, жжением и болью в пальцах правой кости, возникающей при их сгибании и разгибании; на основании анамнеза: в 2006 г. был поставлен диагноз - атопический дерматит, который обостряется каждый год; и на основании объективного исследования: сухость кожи, высыпания на коже дистальных и средних фаланг пальцев правой кисти и на тыле кисти имеются папулы, корки, чешуйки выставляю предварительный диагноз - атопический дерматит, ограниченная форма, средней степени тяжести, период обострения.

 

 

Дифференциальная диагностика.

Признак	Атопический дерматит	Нейродермит	Розовый лишай	Себорейный дерматит
Этиология	Полиэтиологическое заболевание	функциональные нарушения нервной системы	Инфекционно-аллергическая	Дрожжеподобный липофильный гриб Pityrosporum
Локализация	Лицо, щеки, разгибательная поверхность конечностей.	Коленная область, локтевая область, шея (проекция нервных сплетений)	Грудь, спина, живот, бёдра.	Волосистая часть головы, лицо,веки, туловище, складки.
Полиморфизм	Истинный	-	Ложный	истинный
Склонность к периферическому росту	-	-	+	+
Цвет	Розовый	Розовый	Розовый	Жёлто-розовый
Форма	Округлая	овальная	Округлая, овальная	различная, кольцевидная, округлая
Вторичный морфологический элемент	Корки, экскориации	Корки, экскориации	Чешуйки, экскориации	Чешуйки
Субъективные ощущения	Зуд	Зуд	Легкий зуд	Зуд
Прогноз	Стадия ремиссии	Изличение	Изличение	Изличение

Лечение.

 

Режим: общий

Гипоаллергенная диета.

1) Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200ml

D.S.: внутривенно капельно по 200 мл каждый день, в течение 5 дней

2) Rp: Tab. Suprastini 0,025 №20

D.S.: внутрь по 1/2 таблетке 2 раз в сутки, 5 дней.

3) Rp: Ung. «Elocom С» 15,0

D.S.: 1 раз в сутки нанести на пораженные участки кожи.

4) Rp: Tab. Valerianae 0,2 №50

D.S.: внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца.

5) Дальняя длинноволновая УФ-терапия

 

Министерство здравоохранения РФ

ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная медицинская академия»

Кафедра дерматовенерологии

 

Заведующая кафедрой:

профессор, д.м.н.

Загртдинова Р.М.

Преподаватель:

ассистент кафедры, к.м.н.,

Бабушкина М.В.

Куратор:

Студент 403 группы

лечебного факультета

Шаймухаметова И. И.

 

 

История болезни:

Трефилова Михаила Сергеевича

Клинический диагноз:

Атопический дерматит, ограниченная форма, средней степени тяжести, период обострения.

 

Ижевск, 2014г.