lt;br> Общие принципы фармакотерапии острых и хронических болевых синдромов

<ul>

<li> Использование единой тактики оценки силы боли, с использованием шкалы вербальных оценок (0 баллов - нет боли, 1 – слабая боль, 2 - умеренная (средняя) боль, 3 - сильная боль, 4 - нестерпимая боль). </li>

<li> Использование единой тактики противоболевой терапии, основанной на строгом соответствии болеутоляющих препаратов интенсивности боли. </li>

 При слабой боли (1 балл) основным аналгетиком необходимо считать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, ненаркотические аналгетики) в адекватной дозе в сочетании с адъювантной (т.е. вспомогательной) терапией (психотропные, антиконвульсанты, глюкокортикоиды и др.).

 При неэффективности НПВС и наличии умеренной боли (2 балла) назначается трамадол (синтетический опиоид центрального действия, не являющийся наркотическим средством) или кодеин (слабый опиат, содержащийся в некоторых болеутоляющих). Сочетание их с НПВС и адъювантами обязательно.

 Сильнодействующие наркотические средства (сильные опиаты) используются только при сильной и нестерпимой (3-4 балла) боли (ОБС или ХБС). Эти препараты (морфин, фентанил, бупренорфин или др.) также назначаются в сочетании с НПВС и адъювантами.

Такая тактика назначения средств болеутоления позволяет предотвратить неоправданное назначение наркотических средств и избежать возможных осложнений, связанных с угнетением ими жизненно важных функций.

Максимальная продолжительность лечения сильнодействующими опиатами определяется тяжестью, длительностью и особенностями течения болевого синдрома и для типичных ситуаций имеет установленные пределы.

<li> Лечение боли должно быть этио-патогенетическим в той мере, в которой это возможно,т.е. направленным на устранение причины боли. Это наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат. Исключением является симптоматическая противоболевая терапия у инкурабельных онкологических больных. </li>

<li> Доза и режим введения аналгетических средств должны быть эффективны и безопасны для пациента, т.е. должны устранять боль на приемлимый отрезок времени (не менее 4-6 час.), не вызывая серьезных побочных эффектов.В случае неэффективной аналгезии боль нарастает за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих нервных структур, формируется стойкий болевой синдром, сопровождающийся осложнениями: симпато-адреналовой активацией, нарушением микроциркуляции крови, метаболическими расстройствами, снижением показателей качества жизни и др. С другой стороны существует риск назначения наркотических аналгетиков при наличии слабой или умеренной боли: известны случаи депрессии ЦНС и дыхания с последующей гипоксией у пациентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате избыточного назначения морфина, омнопона, других сильных опиатов. </li>

<li> Монотерапия наркотическими аналгетиками нецелесообразна (особенно при сильной боли). В целях повышения эффективности и безопасности болеутоления обязательным следует считать сочетание опиатов с НПВС и адъювантными средствами. </li>

<li> Дозы, режим и продолжительность назначений наркотических средств определяются врачом с учётом причин и интенсивности болевого синдрома, индивидуальных потребностей пациента. В случае необходимости высоких доз опиатов у инкурабельных онкологических больных в связи с нарастающей толерантностью (устойчивостью), доза и режим введения всегда могут быть согласованы и приняты коллегиально в пользу пациента. </li>

</ul>

 Порядок и сроки назначения наркотических аналгетиков  различны при острых и хронических болевых синдромах. В целях повышения эффективности лечения болевых синдромов высокой интенсивности и уменьшения осложнений, связанных с длительным применением высоких доз опиатов следует руководствоваться методическими указаниями «Порядок и сроки назначения наркотических аналгетиков» (МЗ РФ, Осипова Н.А., 2001). В них предусматривается дифференцированный подход к назначению опиатов с учётом характера и степени тяжести болевого синдрома, сочетание опиатов с ненаркотическими аналгетиками и адъювантами, соответствующими патогенезу болевого синдрома.

 Лечение острого болевого синдрома (ОБС)

Пусковым механизмом послеоперационного или посттравматического ОБС является возбуждение множества периферических рецепторов (ноцицепторов) алгогенными химическими агентами (простагландины, кинины и др.), выделяющимися в поражённых тканях. В связи с этим важным компонентом обезболивания являются ингибиторы этих алгогенов - аналгетики периферического действия (ненаркотические аналгетики, НПВС) Наиболее эффективные и доступные из них - нестероидные противовоспалительные препараты (кеторолак, диклофенак, анальгин, баралгин и др.), назначаемые с учетом индивидуальных показаний. В плановой хирургии целесообразно профилактическое назначение НПВС непосредственноперед операцией. Это препятствует чрезмерному раздражению периферических болевых рецепторов, уменьшает интенсивность последующей послеоперационной боли и потребность в наркотических аналгетиках.

После малых хирургических  вмешательств зачастую не возникает необходимости в назначении сильнодействующих опиатов. Э ффект обезболивания может быть достигнут НПВС в высоких терапевтических дозах. В случае недостаточного болеутоления их следует сочетать с трамадолом (трамалом) в удобной для пациента лекарственной форме (инъекции, капсулы, свечи).

 При ОБС умеренной интенсивности  после наружных и небольшого объема внутриполостных операций (радикальная мастэктомия, овариоэктомия и др.) следует применять один из опиоидов средней потенции в сочетании с НПВС. Оптимальными в этих случаях необходимо признать трамадол и просидол, как наиболее эффективные и безопасные. При этом длительность применения просидола, относящегося к списку наркотических средств, не должна превышать 5 суток, после чего в зависимости от индивидуальной выраженности боли сохраняют терапию НПВС или сочетают его с трамадолом. Сроки терапии трамадолом могут не лимитироваться.

 При сильном ОБС,  обусловленном перенесенным обширным внутриполостным хирургическим вмешательством и патологическими состояниями, требующими применения сильного наркотического аналгетика, последний также следует сочетать с НПВС. Среди сильнодействующих опиатов предпочтение следует отдавать бупренорфину, который отличается от морфина меньшей депрессией жизненно важных функций при передозировке.

Продолжительность применения бупренорфина и других сильнодействующих опиатов для послеоперационного (посттравматического) обезболивания обычно не превышает 5-7 сут. П осле этого по мере снижения интенсивности боли следует переходить на менее сильный и более безопасный трамадол, продолжая сочетать его с НПВС и постепенно сокращая дозы аналгетиков.

Показания к более длительному назначению сильнодействующих наркотических средств могут возникнуть в случае повторного оперативного вмешательства.

 При острой боли другого (неоперационного) генеза (спастическая, ишемическая, воспалительная) главным патогенетическим средством обезболивания является лекарство, устраняющее спазм, ишемию или оказывающее противовоспалительное действие. Например, атропин, платифиллин - при гладкомышечном спазме, НПВС при суставной и другой боли воспалительного происхождения. При сильной боли эти препараты дополняются опиатами. При подборе суточной дозы наркотического аналгетика для ослабленного или пожилого пациента необходимо помнить о риске, связанном с депрессией ЦНС и дыхания. Обязательным при этом является постоянное наблюдение за пациентом.

Эффективными методами послеоперационного обезболивания являются регионарные: эпидуральная, спинальная блокады с использованием современных местных анестетиков, которые позволяют уменьшить потребность в системном введении опиатов.

 Лечение хронического болевого синдрома (ХБС)

Сильный и нестерпимый ХБС, требующий длительного применения наркотических средств, часто возникает при онкологических заболеваниях в стадии генерализации.

В большинстве стран мира используется, предложенная экспертами ВОЗ стратегия фармакотерапии онкологической боли, основанная на применении ненаркотических аналгетиков, слабо- и сильнодействующих опиатов по 3-ступенчатой схеме "обезболивающей лестницы" (1989). Суть метода заключается в последовательном, ступенчатом применении аналгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли.

Специалисты Московского научно-исследовательского онкологического института им.П.А.Герцена (Н.А.Осипова, 2001) модифицировав эту схему, предложили пятиступенчатую схему фармакотерапии ХБС, соответствующую пяти градациям интенсивности боли (шкале вербальных оценок) (табл.6.9).

Таблица 6.9.

 Оптимальная тактика фармакотерапии хронической раковой боли 

<table>

<tbody>

<tr>

<th> Интенсивность боли по ВАШ </th>

<th> Фармакотерапия </th>

</tr>

<tr>

<td> Слабая боль(1 балл) </td>

<td> Ненаркотический аналгетик + адъювантная терапия </td>

</tr>

<tr>

<td> Умеренная боль (2 балла) </td>

<td> Кодеин или трамадол + ненаркотический аналгетик + адъювантная терапия </td>

</tr>

<tr>

<td> Боль между умеренной и сильной </td>

<td> Просидол + ненаркотический аналгетик + адъювантная терапия </td>

</tr>

<tr>

<td> Сильная боль (3 балла) </td>

<td> Бупренорфин + ненаркотический аналгетик + адъювантная терапия </td>

</tr>

<tr>

<td> Нестерпимая (4 балла) </td>

<td> Морфин или ТТС фентанила + ненаркотический аналгетик + адъювантная терапия </td>

</tr>

<\tbody>

</table>

Применяемые на каждой ступени аналгетики (ненаркотические и наркотические) должны сочетаться с теми или иными адъювантными средствами по показаниям (глюкокортикоиды, психотропные, антиконвульсанты, другие средства симптоматической терапии).

 При слабой боли (1-я ступень) применяются ненаркотические аналгетики в сочетании со вспомогательной (адъювантной) и симптоматической терапией (седативные, снотворные, глюкокортикоиды, спазмолитики, слабительные и др.).

Применение опиатов начинается со 2-й ступени (умеренная боль). Основным на этой ступени являются аналгетикисредней силы действия: наркотически безопасный синтетический опиоид трамадол (трамал) или слабый опиат кодеин. Продолжительность эффективной терапии трамалом может составлять несколько месяцев.

 Просидол в защечных таблетках несколько превосходит трамадол по аналгетическому потенциалу и назначается следующим после трамала при недостаточной эффективности последнего. Просидол занимает промежуточное положение между 2-й и 3-й ступенями терапии ХБС. Несмотря на принадлежность к наркотическим средствам просидол отличается хорошей переносимостью и редко вызывает серьезные побочные эффекты. Продолжительность успешной терапии может достигать нескольких месяцев.

При усилении боли до сильной следует применять аналгетик 3-й ступени бупренорфин. Побочные эффекты его менее выражены, чем у морфина. Он также отличается от морфина медленным развитием толерантности При хорошей эффективности и переносимости может применяться месяцами.

В случае дальнейшего нарастания ХБС и недостаточного обезболивания бупренорфином в максимальной суточной дозе следует переходить на аналгетики 4-й ступени морфин или трансдермальную терапевтическую систему фентанила (ТТС фентанила).  Среди препаратов морфина предпочтительны таблетки морфина сульфата продленного действия МСТ-континус, длительность дейтвия которого составляет 12 час.

Последним достижением неинвазивной терапии тяжелого ХБС у онкологических больных является ТТС фентанила (пластырь). При наклеивании пластыря ТТС на кожу пациента фентанил медленно проникает через кожу, поступая в кровоток и создавая длительную эффективную аналгезию длительностью до 72 час.

ТТС фентанила и МСТ–континус могут вызывать побочные эффекты, присущие всем наркотическим средствам. Наиболее опасным из них является депрессия дыхания.

Сильная и нестерпимая боль у инкурабельного онкологического больного лечится сильными опиатами 3-й или 4-й ступени, и продолжается столько, сколько требуется для облегчения его страданий.

Для повышения эффективности обезболивания и уменьшения побочных эффектов наркотических средств они назначаются в сочетании с ненаркотическими аналгетиками, адъювантными и симптоматическими средствами (по показаниям).

При особо тяжелом нейропатическом ХБС наркотические средства могут быть малоэффективны и не являться основным средством болеутоления. В этих ситуациях опиаты - временное или дополнительное средство лечения боли на фоне специальной патогенетической терапии.

 Ко-аналгетики 

За рубежом глюкокортикоиды, антидепрессанты и противосудорожные средства принято обьединять в группу так называемых "ко-аналгетиков" из-за их существенного аналгетического эффекта, связанного с мощным противоотечным, противовоспалительным, успокаивающим, ингибирующим синтез алгогенов эффектом. Рекомендуется активно применять их в сочетании с другими аналгетиками.

<ul>

<li>

Глюкокортикоиды (дексаметазон) применяют при наличии явлений перифокального отека, воспаления, поражения периферической и центральной нервной системы, лимфостазе, поражениях костей и суставов (соматическая боль). </li>

<li> Антидепрессанты (амитриптиллин) применяют при сопутствующей заболеванию депрессии, бессоннице, для облегчения нейропатической боли с парестезией и дизестезией (жжение, приступообразная "пробивающая током", стреляющая боль на фоне онемения и др.).</li>

<li> Антиконвульсанты (карбамазепин) также применяют при нейропатической боли с приступами стреляющего и колющего характера. </li>

</ul>

 Принципы фармакотерапии хронической боли 

Эксперты ВОЗ рекомендуют при лечении ХБС у онкологических больных:

<ol>

<li> Подбирать аналгетики "по восходящей", ступенчато от более слабого к более сильному.</li>

<li>Дозу аналгетика подбирать индивидуально, увеличивать "по нарастающей", т.е. по мере нарастания боли. Эффективной дозой аналгетика считать такую которая адекватно снижает боль на приемлимый период времени (более 4-6 час.)</li>

<li>Принимать аналгетики "по часам", а не "по требованию больного", то есть, определив время действия аналгетика, принимать его за 15-20 минут до ожидаемой боли. Стараться предупредить боль, а не бороться с ней после ее возникновения.</li>

<li>Дозу аналгетиков увеличивать в зависимости от времени суток (вечером, ночью) или при других усиливающих боль обстоятельствах (например, при движении).</li>

<li>Бессонницу лечить энергично. Часто боль усиливается ночью и лишает больного полноценного сна.</li>

<li>Предпочтение стараться отдавать неинвазивному приему препаратов (per os, per rectum, под язык), так как иньекции – тоже источник боли; больной становится зависимым от персонала, производящего иньекции, что ухудшает качество его жизни.</li>

<li>Активно назначать ко-аналгетики и адъювантные средства, усиливающие действие аналгетиков, устраняющие их побочные эффекты и устраняющие другие мучительные симтомы.</li>

<li>Оценивать эффект проводимой аналгезии (аналгезиметрия) с целью своевременной коррекции назначений. </li>

</ol>

 6.5.4. Возможные осложнения фармакотерапии боли, их профилактика и купирование

Показания к назначению наркотических средств в медицинской практике является сильный ОБС или ХБС (у онкологических больных).

Основными показаниями для кратковременной (до 7 дней) терапии опиатами являются: сильный болевой синдром после обширных операций, тяжелых травматических повреждений, при почечной и печеночной колике; ишемическая боль в сердце, не купируемая нитратами при инфаркте миокарда.

Длительное, не лимитируемое по времени лечение сильнодействующими центральными аналгетиками показано при сильном ХБС у инкурабельных онкологических больных.

Противопоказано назначение наркотических средств пациентам с клиникой угнетения ЦНС любого генеза и нарушениями дыхания при отсутствии возможности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вентиляции легких, применения антагониста опиатов налоксона.

Не показано назначение наркотических средств при слабой или умеренной боли, в том числе после небольших по объему оперативных вмешательств ввиду опасности угнетающего действия на ЦНС и дыхание. В этих случаях допустимо назначение трамадола в сочетании с ненаркотическими анальгетиками, спазмолитиками и другими в зависимости от характера боли.

В случае передозировки опиатов, проявляющейся угнетением дыхания и сознания, следует немедленно восстановить проходимость верхних дыхательных путей (запрокинуть голову, вывести вперёд нижнюю челюсть), активизировать пациента командой «дышите!», при неэффективности тут же начать вспомогательную или искусственную вентиляцию легких (вначале «рот ко рту» затем ручную или автоматическую ИВЛ), вызвать бригаду реаниматологов, ввести антагонист опиатных рецепторов налоксон 0,4 - 0,8 мг в/в.

Назначение анальгетиков из ряда НПВС (кетопрофен, кеторолак, диклофенак и др.) не показано пациентам с сопутствующей язвенной болезнью, бронхиальной астмой, тромбоцитопенией, клиническими проявлениями повышенной кровоточивости. Их можно заменить баралгином, анальгином. Препараты, содержащие анальгин, в больших дозах при длительном применении могут вызывать нейтропению.

При непродолжительном применении всех рассмотренных анальгетиков периферического действия в терапевтических дозах осложнений не возникает, и все перечисленные выше ограничения к их применению можно рассматривать как относительные.

Следует с осторожностью назначать НПВС пациентам в состоянии гиповолемии, при сниженном диурезе - это может привести к токсическому поражению почек и печени.

При соблюдении правил назначения этих препаратов, играющих важную роль в профилактике и лечении болевых синдромов, осложнений не возникает.

Одной из основных проблем длительного лечения ХБС у инкурабельных больных является развитие "толерантности" к опиатам, то есть прогрессирующей устойчивости к ним опиатных рецепторов. Это приводит к снижению аналгетического эффекта, требующее всё больших дозы опиатов. Толерантность может достигать такого уровня, что разовой дозой морфина 200 мг порой не удается достичь удовлетворительной аналгезии. Поэтому, онкологический больной, страдающий ХБС вынужден требовать увеличения доз опиатов (особенно на фоне прогрессирования заболевания и усиления интенсивности боли), часто расценивается врачом как развитие наркотической зависимости. Ошибочным в этой ситуации является снижение либо отмена аналгетика, т.к. это обрекает больного на страдания.

Известно, что сильный ХБС и, связанная с этим потребность в опиатах чаще возникает у больных в терминальной стадии заболевания, длительность жизни которых ограничена. А потому, соотношение факторов риска развития зависимости и приносимому больному облегчения является минимальным. Эксперты ВОЗ подчеркивают: необходимо, чтобы контроль за наркотиками не создавал препятствий для больных при получении необходимых им болеутоляющих средств.

Необходимо отметить, что депрессия жизненно важных функций (сознания, дыхания, гемодинамики), являющаяся актуальной при применении опиатов для купирования ОБС, несколько теряет свою актуальность при лечении ХБС у онкологических больных. Исследования показали, что при постепенном увеличении доз опиатов «по нарастающей» (от меньших к большим) эти тяжелые осложнения не возникают из-за постепенного развития резистентности ЦНС к действию центральных аналгетиков. Поэтому, опасаться назначения высоких доз опиатов необходимо лишь в первые дни и недели лечения ХБС. При возникновении же таких побочных действий опиатов, как тошнота, рвота, запоры, задержка мочи, вялость, сонливость, необходим соответствующий комплекс вспомогательных симптоматических средств (антиэметики, слабительные и др.).

 Вопросы для самоконтроля: 

<ol>

<li> В чем заключается главная задача лучевой терапии?</li>

<li>Дайте определение разовой и суммарной очаговой дозы.</li>

<li>Перечислите методы лучевой терапии по способу распределения дозы во времени.</li>

<li>Назовите основные принципы лучевой терапии злокачественных образований.</li>

<li>Определите показания и противопоказания для проведения лучевой терапии.</li>

<li>Целевые функции лучевой терапии.</li>

<li>Назовите методы лучевой терапии по способу подведения доз к опухоли.</li>

<li>Перечислите задачи предоперационной и послеоперационной лучевой терапии.</li>

<li>Перечислите факторы, влияющие на радиочувствительность тканей и злокачественных опухолей.</li>

<li>При каких методах радиомодификации реализуется кислородный эффект?</li>

<li>Дайте определение понятия «химиотерапия злокачественных опухолей».</li>

<li>Назовите злокачественные новообразования, которые могут быть принципиально излечены более чем в 50% случаев с помощью химиотерапии.</li>

<li>Назовите опухоли малочувствительные к химиотерапии.</li>

<li>Критерии оценки результатов лекарственного лечения.</li>

<li>Назовите основные виды химиотерапии</li>

<li>Основные принципы и задачи химиотерапии.</li>

<li>Как подразделяются осложнения химиотерапии по срокам возникновения.</li>

<li>Противопоказания к проведению химиотерапии.</li>

<li>Как подразделяются цитостатики по механизму действия и происхождению.</li>

<li>Определение боли (Международная ассоциация по изучению боли).</li>

<li>Причины острого болевого синдрома.</li>

<li>Причины хронического болевого синдрома.</li>

<li>Методы оценки интенсивности боли и эффективности болеутоления (шкала вербальных оценок, визуально-аналоговая шкала).</li>

<li>Механизм действия опиатов и других центральных аналгетиков.</li>

<li>Механизм аналгетического действия нестероидных противовоспалительных средств.</li>

<li>Общие принципы фармакотерапии острых и хронических болевых синдромов.</li>

<li>Принципы фармакотерапии острого болевого синдрома.</li>

<li>Принципы фармакотерапии хронических болевых синдромов.</li>

<li>Традиционная трехступенчатая схема болеутоления (ВОЗ, 1989).</li>

<li>Модификация ступенчатой схемы болеутоления (МНИОИ им. П.А.Герцена, 2001).</li>

<li>Ко-аналгетики, принципы действия.</li>

<li>Осложнения, их профилактика и купирование.</li>

</ol>

</body>

</html>

lt;br><br> Общие принципы фармакотерапии острых и хронических болевых синдромов