IV. Міждисциплінарне інтегрування

Дисципліна	Студент повинен знати	Студент повинен вміти
1. Попередні (забесечуючі) дисципліни 1.1.Нормальна анатомія 1.2.Нормальна фізіологія	Особливості дихальної системи дітей різних вікових груп	Використовувати знання для адекватної оцінки клінічних параметрів
1.3. Патанатомія	Основні зміни в респіраторному тракті при алергійному запаленні	Знати етапи та термін розвитку запальних змін для вчасної та адекватної терапії
1.4. Фармакологія	Системні та ІГКС, нестероїдні протизапальні засоби (препарати кромогліциєвої кислоти), бронхолітики для лікування БА, муколітики. Механізми їх дії	Виписувати рецепти, вміти призначати згідно особливостей перебігу захворювання
2. Наступні дисципліни, ті що забезпечуються 2.1. Дитячі хвороби 2.2. Пульмонологія 2.3. Клінічна алергологія та імунологія	Клінічні особливості порушень дихальної системи. Чинники зхворювання та механізми його розвитку	Призначити лікування залежно від ступеня та періоду захворювання
ІІІ. Внутрішньопредметна інтеграція (між темами даної дисципліни) 1.3. БА	Принципи лікування та профілактики загострень	Визначити основні принципи терапії

V. Зміст теми заняття.

Лікування бронхіальної астми:

Основною метою лікування бронхіальної астми є: поліпшення якості життя хворого, яке досягається успішним вирішенням таких завдань:

1. зменшення частоти загострень або повне їх усунення;

2. постійний контроль над симптомами захворювання;

3. нормалізація показників функцій зовнішнього дихання;

4. відсутність або зведення до мінімуму побічних ефектів від препаратів, що застосовують для лікування астми;

5. відновлення нормального (відповідно до віку) рівня фізичної активності;

6. забезпечення нормального росту і розвитку.

Є три можливості в лікуванні бронхіальної астми, за допомогою яких власне і досягається контроль над хворобою практично в кожного хворого:

1. елімінація тригерних факторів;

2. специфічна гіпосенсибілізація;

3. фармакотерапія.

 

Особливе місце в лікуванні посідає фармакотерапія. Ліки можуть уводитись в організм хворої дитини різними шляхами, однак перевагу треба надавати інгаляційному шляхові, оскільки при цьому безпосередньо в дихальні шляхи надходить медикамент у високій концентрації, а побічні ефекти не виникають або зводяться до мінімуму.

Суттєву ефективність при бронхіальній астмі мають три групи препаратів:

1. протизапальні препарати які припиняють хронічний запальний процес і пов’язану з ним гіперчутливість бронхів;

2. бронхолітики, які використовуються для зняття бронхіальної обструкції;

3. муколітичні і відхаркувальні засоби, які поліпшують дренажну функцію бронхів.

Основу лікувальної стратегії при бронхіальній астмі складають:

· базисна терапія ‑ скерована на ліквідацію хронічного запального процесу, відновлення прохідності бронхів, запобігання розвиткові повторних загострень хвороби і досягнення ремісії;

· терапевтичні заходи, скеровані на ліквідацію загострення хвороби.

Базисна терапія призначається з врахуванням важкості захворювання. При цьому застосовується ступінчаста програма, згідно з якою у випадку легкого перебігу хвороби лікування починають з призначення слабших препаратів і у разі потреби поступово розширюють терапевтичний комплекс та підвищують його інтенсивність.

Основу базисної терапії складають протизапальні препарати:

· натрію кромоглікат (інтал)

· натрію недокроміл (тайлед)

· кортикостероїди.

Натрію кромоглікат (інтал) слід застосовувати 4 рази на день (по два вдихи дозованого аерозолю або одній капсулі сухого порошку) щонайменше протягом 6 тижнів. За цей час можна оцінити його ефективність. Після досягнення контролю над симптомами астми дозу інталу поступово знижують до двох інгаляцій на добу. Тривалість лікування визначається строго індивідуально, в одних випадках ‑ це 4-6 міс, в інших ‑ 6-12 міс і більше.

Натрію недокроміл (тайлед) призначається в дозі 4 мг (2 інгаляції) 2 рази на день. У разі потреби доза може бути збільшена до 2 інгаляцій 4 рази на день. Тривалість лікування визначається строго індивідуально і може становити від 3 міс до кількох років.

Доведено, що найсильнішими і найефективнішими протизапальними препаратами для лікування бронхіальної астми є глюкокортикостероїди (ГКС).

Сьогодні не існує загальноприйнятих показань до призначення ГКС, продовжується дискусія з цього приводу серед науковців і практичних лікарів. Ми вважаємо, що ГКС треба призначати в період загострення для зняття астматичного статусу або важкого приступу, а також у тих випадках, коли хворобу не вдається контролювати за допомогою інталу чи тайледу і дитина змушена частіше, ніж тричі на тиждень використовувати броходилятатори.

У випадку важкого загострення бронхіальної астми призначаються ударні дози глюкокортикоїдів (2-5 мг/кг маси за преднізолоном) короткими курсами (3-5 днів) на фоні тривалої терапії іншими протизапальними препаратами. При асфіксичному синдромі доза преднізолону, що вводиться внутрішньовенно, може досягати 10 мг/кг.

Для тривалої базисної терапії важкої бронхіальної астми в дітей використовують інгаляційні стероїди (ІГКС), які у разі правильного дозування діють лише місцево і практично не мають загального впливу на організм. Інгаляційний шлях уведення глюкокортикоїдів швидко створює високу концентрацію лікарського засобу безпосередньо в місці ураження.

Для лікування бронхіальної астми сьогодні використовуються такі інгаляційні стероїди:

· бекламетазону дипропіонат (бекотид, альдецин),

· будезонід (пульмікорт),

· флунізолід (інгакорт),

· флутиказон (флексотид),

· тріамцінолону ацетонід.

 

Іноді у випадку важкої бронхіальної астми виникає потреба призначити комбіновану терапію стероїдами, коли поряд з ІГКС дають пероральні препарати (стероїди системної дії). Це ситуації, коли небезпека неконтрольованого перебігу бронхіальної астми значно перевищує ризик виникнення побічних ефектів від терапії стероїдами. Метою лікування у таких випадках є досягнення бажаного клінічного ефекту на фоні використання якнайнижчої дози системних стероїдів. Така мінімальна підтримуюча доза визначається індивідуально для кожного хворого. Лікування повинно проводитися з урахуванням циркадного ритму виділення кортизолу корою надниркових залоз. Оскільки максимальний рівень кортизолу в організмі людини спостерігається у ранкові години, більшу частину добової дози пероральних ГКС треба приймати зранку. Це дозволяє зменшити пригнічувальний вплив екзогенних стероїдів на функціональний стан гіпофізарно-надниркової системи.

Бронхолітична терапія.

У випадку розвитку загострення бронхіальної астми проводяться лікувальні заходи, спрямовані на відновлення прохідності бронхів. З цією метою використовуються бронхолітичні препарати таких груп:

· симпатоміметики (найчастіше b₂-агоністи);

· холінолітики;

· препарати метилксантинового ряду;

· комбіновані препарати, до складу яких входять бронходилятатори різних груп.

Серед бронхолітичних препаратів найпоширенішими в лікуванні бронхіальної астми є симпатоміметики, які мають вибірковий (селективний) вплив на b₂-адренорецептори, так звані b₂-агоністи. До них належать такі препарати:

· сальбутамол (вентолін);

· тербуталін (бриканіл);

· фенотерол (беротек);

· сальметерол (серевент);

· формотерол (форадил).

b₂-агоністи поділяються на 2 групи:

‑ препарати короткої дії (до 6 год)

сальбутамол

тербуталін

фенотерол

‑ препарати тривалої дії (до 12 год)

сальметерол

формотерол

b₂-агоністи з короткою дією слід призначати лише епізодично, в разі потреби, для ліквідації бронхоспазму, але в жодному випадку не йти на планову тривалу терапію. Якщо хворий потребує частого (3-4 рази на тиждень) вживання b₂ -агоністів короткої дії, то це означає, що базисна протизапальна терапія є недостатньою. Шукати вихід з такої ситуації потрібно не в нарощуванні доз b₂-агоністів, а в підбиранні відповідної до стану хворого базисної протизапальної терапії.

Останнім часом у педіатричній практиці почали використовувати комбіновані препарати, в яких низькі дози b₂-агоністів поєднуються з антимедіаторною дією натрію кромоглікату.

До цієї групи належать:

інтал плюс (інтал + сальбутамол)

і дитек (інтал + беротек).

Така комбінація ліків дозволяє позбутися легкого загострення бронхіальної астми і без помітних побічних ефектів може застосовуватися для курсової терапії протягом 4тижнів.

В останні роки для лікування БА в дітей почали використовувати b2-агоністи тривалої дії, серед яких найпоширенішим препаратом є сальметерол (серевент). Лікування цими препаратами слід розпочинати у випадку середньоважкого і важкого перебігу бронхіальної астми. Пролонговані інгаляційні b2 – агоністи застосовують для тривалої базисної терапії бронхіальної астми. Нещодавно проведені дослідження довели, що використання препаратів цієї групи в поєднанні з інгаляційними стероїдами дозволяє запобігти призначенню системних глюкокортикостероїдів у дітей з важкою формою захворювання.

Для ліквідації холінергічного компоненту бронхоспазму, пов’язаного з дією ацетилхоліну використовуються холінолітики. Традиційні холінолітичні препарати (атропін і інші препарати беладонни) мають серйозну побічну дію (сухість слизових оболонок, тахікардія, екстрасистолія, порушення сну і зору, розлади травлення) і тому для лікування бронхіальної астми в дітей практично не застосовуються.В останні роки розроблений синтетичний препарат іпратропіум бромід (атровент), великою перевагою якого є висока терапевтична активність і мінімальні побічні ефекти (лише сухість у роті і гіркий смак).

Велику перспективу мають комбіновані антиастматичні аерозолі, які містять у собі симпатоміметики і холінолітики. Серед них особливо широко використовуються двокомпонентні дозовані аерозолі ‑ беродуал та комбівент.

У терапії бронхіальної астми в дітей продовжують широко використовувати препарати теофіліну, хоча питання стосовно їх клінічного застосування постійно дискутуються в науковій і практичній літературі. Ключовою проблемою дискусії є визначення адекватного дозування цих препаратів, оскільки вони мають вузький терапевтичний індекс (незначна різниця між дозами терапевтичною і тією, що викликає побічні ефекти). Оптимальним способом вибору ефективної дози теофіліну і зменшення небезпеки побічної дії є визначення його концентрації у крові. Оптимальний терапевтичний ефект наступає, якщо концентрація теофіліну в крові становить від 10 до 20 мкг/мл. На жаль, більшість вітчизняних клінік не мають можливості визначати концентрацію теофіліну в крові. Тому призначають препарат, базуючись на розрахованій за віком дозі насичення, поступово переходять на підтримуючу дозу, яка становить половину попередньої.

Дітям з важким приступом бронхіальної астми, астматичним статусом потрібно терміново провести еуфілінізацію. Для тих, хто не отримує регулярну терапію препаратом per os, перша доза насичення становить 4мг/кг і може бути введена протягом 5-10хв. Якщо дитині проводять регулярну терапію еуфіліном, для першого введення треба використовувати 1/2 від дози насичення. Найкращим методом еуфілінізації є краплинна інфузія у режимі 0,7мг/кг маси за 1 год.

Муколітичні та відхаркувальні препарати.

Важливе місце у терапії бронхіальної астми посідають муколітичні та відхаркувальні засоби, які сприяють очищенню дихальних шляхів від накопиченого секрету і цим самим дозволяють досягти більшого ефекту від терапії специфічними протиастматичними аерозольними препаратами. Найчастіше використовуються муколітичні препарати, які, розріджуючи харкотиння, не збільшують його об’єм. Найоптимальнішими муколітиками для лікування бронхіальної астми в дітей є бромгексин (бісольвон) і амброксол (лазолван).

Бронхіальна астма ‑ хронічне і водночас дуже динамічне захворювання, тому програма її лікування повинна бути:

· тривалою,

· етапною,

· диференційованою залежно від ступеня важкості та індивідуальних особливостей захворювання у кожної дитини.

Саме цим вимогам відповідає “ступінчаста” терапія бронхіальної астми, згідно з якою розробляється гнучка програма лікування, що базується на визначенні ступеня важкості захворювання у кожного хворого. “Ступінчастий” підхід до терапії рекомендує розширювати інтенсивність лікувальних заходів ("піднятися на сходинку вгору”) залежно від зростання важкості астми. Якщо протягом трьох місяців астму вдається контролювати, слід зменшувати обсяг терапії (тобто "опускатися на сходинку вниз”).

У разі неможливості виключення контактів з причинно-значущими алергенами у періоді ремісії захворювання, при легкому та сердньоважкому пербігу його, показана специфічна алерговакцинація (САВ) чинниковим алергеном як єдиний метод лікування, що впливає майже на всі ланки патогенезу. Цей метод лікування забезпечує тривалу і стійку ремісію. Терапевтичний ефект САВ зумовлений її впливом на імунну відповідь. Механізм цього впливу багатогранний. Найважливішими моментами є активація синтезу блокуючих антитіл і виснаження реагінів під дією дрібних доз алергену. Блокуючі антитіла зв’язують алергени, що поступають в організм, і таким чином запобігають їх взаємодії з антитілами, а отже й розвитку алергічної реакції. Пригнічення синтезу реагінових антитіл (ІgE) досягається за допомогою впливу на антигенспецифічні Т-супресори.

Для отримання максимального терапевтичного ефекту підбір хворих для специфічної імунотерапії повинен проводитися дуже ретельно. Найкращий ефект від проведення САВ досягається у дітей з гіперчутливістю до пилкових, епідермальних (котів та собак) алергенів і кліщів домашнього пилу.

Таким чином, САВ залишається ефективним методом лікування БА. Її слід поєднувати з елімінацією тригерів і фармакотерапією. Це дозволяє підвищити ефективність лікувальних заходів і забезпечити стійку ремісію захворювання.

Освітні програми.

Лікування бронхіальної астми у дітей може бути ефективним, лише в тому випадку, коли всі учасники лікувального процесу (лікар, хворий і його батьки) розуміють потребу тривалої терапії і активно співпрацюють. Цьому сприяють різноманітні навчальні програми для хворих на бронхіальну астму та їх родин. Навчання допомогає зрозуміти сутність бронхіальної астми і пов’язану з нею необхідність тривалого лікування, дозволяє здобути певні навички, що забезпечують самоконтроль за перебігом хвороби і лікуванням. При цьому використовуються різні методи роботи: безпосередні заняття з хворим в різних варіантах (індивідуальні, групові, астма-школа), друкована продукція, аудіо- і відеокасети, телефон “Астма-допомога”. Ефект у лікуванні – ОСВІТНІ ПРОГРАМИ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ ТА ЇХ БАТЬКІВ.

 

VI. План та організаційна структура заняття

№ п/п	Основні етапи заняття їх функції та зміст	Навчальні цілі в рівнях засвоєння	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення: (контролю, наочності, інструктивні)	Розподіл часу (у хвилинах)
	Підготовчий етап Організаційні заходи Постановка навчальних цілей та мотивація Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь: 1.Нагляд та лікування дітей з БА. 2. Принципи патогенетичної терапії (ступенева терапія). Показання до антибактеріальної терапії та призначення системних стероїдів. 3.Показання та протипоказання для призначення САВ.	II II II   III     III   III   III	Індивідуальне усне опитування Фронтальна співбесіда   Тестовий контроль II рівня   Тестовий контрольIII рівня   Рішення типових задач II рівня	П.2 «Навчальні цілі» П.1 «Актуальність теми»	5 хв.   25 хв.
Таблиці, малюнки, структурно-логічні схеми, лікарські препарати, слайди,   Питання для індивідуального опитування   Тести II рівня   Тести III рівня   Задачі II рівня
	Основний етап Формування професійних вмінь та навичок: 1.Визначити план лікування БА за степенем тяжкості та періодом захворювання. 2.Визначити лікувальну тактику при ускладненнях БА. 3.Дослідити клініко-інструментальні особливості перебігу БА у дітей раннього віку.	III III III III	Метод формування навичок:     професійний тренінг, рішення тестів III рівня, задачі III рівня   Метод формування вмінь: професійний тренінг у вирішенні нетипових клінічних ситуацій	Алгоритми (інструкції, орієнтовні карти) для формування практичних навичок і вмінь. Обладнання Хворі Історії хвороби Текстові ситуаційні нетипові задачі III рівня Імітаційні ігри Накази МОЗ України (протоколи обстеження та лікування) Мікропрепарати	150 хв.

Заключний етап Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок Підведення підсумків заняття (теоретичного, практичного, організаційного)   Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі)

III

Методи контролю навичок: індивідуальний контроль навичок або їх результатів Методи контролю вмінь: аналіз та оцінка результатів клінічної роботи, рішення нетипових задач;тестовий контроль IIIр.

Обладнання Результати клінічної роботи + (історія хвороби) Задачі III рівня Тести III р.   Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою

45 хв.