Биохимический анализ крови. Сценарий медицинской симуляции

Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Диагностика неревматического миокардита»

 

Ситуационная задача: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступила пациентка 22 лет.

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациентки

Ø Определите план обследования

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Сформулируйте диагноз

Ø Определите принципы лечения больного.

 

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Жалобы: на одышку, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, отеки на ногах, приступы сердцебиения, повышение температуры тела до 37,2 – 37,7° С, слабость, недомогание, потливость.

 

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Одышка	Когда появляется одышка?	При малейшей нагрузке – появляется сильная одышка
Характер болей	Какой характер носит боль в области сердца – колющий, сжимающий, давящий?	Боль носит колющий и ноющий характер
Появление боли	Связано ли появление боли с физической нагрузкой?	нет
Длительность болей в области сердца	Как долго продолжается боль в области сердца, проходит ли она самостоятельно или приемом лекарственных препаратов?	Боль постоянная, иногда проходит сама, после парацетамола - легче
Приступы сердцебиения	Как часто повторяются приступы сердцебиения, чем они провоцируются?	Часто, появляются на фоне полного спокойствия внезапно начинаются и также внезапно прекращаются
Нарушения гемодинамики	Были ли отеки на ногах?	К вечеру ноги отекают – лодыжки как припухшие

 

В анамнезе: 2 недели назад перенесла острую респираторную вирусную инфекцию. Слабость сохранялась, появились чувство нехватки воздуха, одышка при незначительной физической нагрузке (подъем на 1-й этаж), боли в области сердца, периодические приступы сердцебиения. Со вчерашнего дня отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Самостоятельно принимала парацетамол при температуре, настойку валерианы по 20 капель при болях в сердце и кардикет. В связи с учащением приступов сердцебиения обратились к врачу.

Объективно: больная бледная, вялая. Лодыжки пастозны. В легких – везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. В нижних отделах – крепитация. ЧДД 24 в минуту.

Область сердца визуально не изменена. Левая граница сердца – по среднеключичной линии. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца, который не проводится в подмышечную область. ЧСС – 120. АД 95/70 мм рт. ст

 

Общий анализ крови

 

Показатели	Результат
Эритроциты	4,2 млн
Гемоглобин	141 г/л
Цветовой показатель	0,9
Лейкоциты	10,8 тыс
Нейтрофилы:палочкоядерные
сегментоядерные
Эозинофилы
Лимфоциты
Моноциты
СОЭ	27 мм/час

 

 

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат
Мочевина	4,3 ммоль/л
Креатинин	76 мкмоль/л
АЛТ	49 МЕ
АСТ	56 МЕ
Холестерин	3,7 ммоль/л
Глюкоза	3,5 ммоль/л
Билирубин	17 ммоль/л

 

АСЛ-О	Отрицательно
СРБ	+++

 

 

 

Заключение: Синусовая тахикардия с ЧСС 120 в 1 минуту. Нормальное положение ЭОС. Неполная блокада ПНПГ. Диффузные изменения в миокарде.

КАРТА

Эхокардиографического обследования

Возраст 22 г______________________________________________________________

Митральный клапан____ площадь митрального отверстия-4 см² ____________

Аорта (просвет основания) 3,0 _см______________________________________________

Трикуспидальный клапан_______________________________________________________

_____________

Легочная артерия ______Давление= 18 мм.рт.ст ______________________________

Левое предсердие. Размер в диастолу_ 2,1 __ см_____________________________________

Правый желудочек. Размер полости в диастолу 1.9 см __________________________

Левый желудочек. КДР 4,6 _____________________________________________

КСР 3,1 _______________________________________________________________

Ударный объем 66_ ____________________________________________________

Систолический объём 45 ______________________________________________________

Фракция изгнания 53% ______________________________________________________

Толщина задней стенки в диастолу 1,0-1,1 _______________________________________

Межжелудочковая перегородка 0,8-0,9 _________________________________________

Заключение: Гипокинез межжелудочковой перегородки. Незначительное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.

 

Конечный результат (outcomes):

Ø Проведение сбора анамнеза (заболевания, жизни) и физикального обследования пациента с патологией органов кровообращения

Ø Клиническая диагностика миокардита (с указанием предположительной этиологии) и его осложнений

Ø Составление плана обследования

Ø Проведение и интерпретация лабораторного, электрокардиографического, эхокардиографического исследований, рентгенографии органов грудной клетки

Ø Проведение дифференциальной диагностики

Ø Принципы лечения пациента с неревматическим миокардитом.

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Неревматический миокардит»

 

Код экзаменуемого: ______________________________________Дата __________

Экзаменатор _____________________________________________________________

 

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы?	1,0	0,5
	Выявил ли связь с ранее перенесенной ОРВИ	1,0	0,5
	Физикальное обследование – общий осмотр	1,0	0,5
	Правильность обследования органов дыхания	1,0	0,5
	Правильность измерения АД и подсчета ЧСС	1,0	0,5
	Правильность определения границ сердца	1,0	0,5
	Правильность проведения аускультации сердца	1,0	0,5
	Выделение ведущего синдрома для проведения дифференциальной диагностики	1,0	0,5
	Предварительный диагноз	1,0	0,5
	Назначение плана обследования	1,0	0,5
	Интерпретация ЭКГ	1,0	0,5
	Интерпретация лабораторных данных	1,0	0,5
	Интерпретация ЭхоКГ	1,0	0,5
	Назначение дополнительных методов обследования	1,0	0,5
	Обоснование окончательного диагноза	1,0	0,5
	Определение принципов лечения	1,0	0,5
	Оценка эффективности лечения	1,0	0,5
	Определение дальнейшей тактики ведения	1,0	0,5
	Профилактика	1,0	0,5
	Налаживание оптимального контакта с пациентом	1,0	0,5