Пошкодження тупими предметами

Пошкодження, заподіяні тупими твердими предметами, найчастіше спостерігаються в практиці судово-медичної експертизи внаслідок різноманітності таких предметів (палиця, молоток, обух сокири, поліно, грудка землі, шматок заліза тощо) в зв'язку з чим вони в будь-який момент можуть використовуватись для захисту або для нападу в навколишньому середовищі.

Серед тупих предметів виділяють тупу зброю, тупе знаряддя і власне тупі предмети (М.І.Авдєєв, 1959).

Тупа зброя — це найчастіше саморобні предмети, призначені виключно для нанесення пошкоджень (кастет, нунчак тощо).

Тупе знаряддя — численні предмети, що використовуються в техніці, виробництві, побуті, господарстві як пристрої, засоби праці (лом, молоток, качалка тощо).

Власне тупі предмети — це такі, що не мають спеціального призначення (наприклад, палка, камінь, кілочок, дошка, цегла) або мають спеціальне призначення (стілець), проте не належать до зброї або до знарядь праці, які за певних умов можуть використовуватись для нанесення пошкоджень. Тобто це велика кількість предметів, що постійно оточують людину, яка може ними навмисно або ненавмисно заподіяти пошкодження.

Тупі предмет и за формою і виглядом дуже різноманітні. Вид пошкоджень, спричинених тупими предметами, зу-

Судово-медична травматологія

мовлений характером, формою поверхні цих предметів, їхніми масою і щільністю, швидкістю руху, а також особливостями травмованої тканини. Цим і пояснюється велика кількість класифікацій тупих предметів, запропонованих судовими медиками, проте вони не повною мірою відповідають вимогам повсякденної праці експертів.

В цьому напрямі широкого визнання набула класифікація А.І.Муханова (1969), яка грунтується на особливостях форми травмуючої поверхні, що відображаються в ознаках пошкоджень.

Відповідно до цієї класифікації, розрізняють такі види тупих предметів:

1) з плоскою переважаючою поверхнею (плита, поверхня стола, підлога тощо);

2) з плоскою обмеженою поверхнею (молоток, обух сокира);

3) з сферичною поверхнею (гантель, гиря);

4) з циліндричною поверхнею (ціпок, водопровідна труба);

5) з тригранним кутом (кут стола);

6) з ребром або двогранним кутом (край цегли, край поверхні молотка).

До тупих предметів належать також голова людини, якщо нею заподіяна травма, рука стиснена в кулак, зуби, взута в чобіт нога, коліно тощо.

Виділяють чотири види механізму дії тупих предметів:

удар, стискання, розтягування, тертя.

Удар — поштовх, виникає внаслідок короткочасної дії тупого предмета на тіло людини під прямим або близьким до прямого кутом. Залежно від сили удару можуть виникати синці, садна, рани, переломи кісток, розриви внутрішніх органів. Якщо удар наноситься з великою силою предме-

Судово-медична травматологія

том, що має достатньо травмуючу поверхню, то виникає струс тіла або його частин (головного мозку, серця), розриви внутрішніх органів, масивні крововиливи в порожнини тощо.

Стискання відбувається тоді, коли протягом деякого часу сили тупих предметів спрямовані назустріч одна одній. Тяжкість травми залежить від маси і площі предмета, яким заподіяна травма. Стискання може спричиняти деформацію частини тіла (наприклад, голови при перекочуванні колеса вантажного автомобіля), пошкодження внутрішніх органів, кісток.

При розтягуванні сили травмуючих предметів, що діють на тіло людини, спрямовані в протилежних напрямках. При цьому утворюються тріщини, надриви шкіри, рвані рани, відриви частин тіла, кінцівок.

Тертя виникає в разі сковзання тіла по предмету або під час руху тупого предмета під кутом до ділянки тіла. В таких випадках утворюються садна, неглибокі рани. При тривалому волочінні тіла можуть утворюватись ділянки стирання шкіри або "спилювання" шкіри і м'яких тканин, аж до кісток.

Тупі предмети спричиняють такі ушкодження.

Садно — це порушення цілості епідермісу або епітелію слизової оболонки, іноді сосочкового шару дерми, тобто це поверхове пошкодження шкіри, яке не проникає через всю її товщу. При загоєнні садна не виникає рубець.

Садно за морфологією дуже схожа на подряпину, проте вона відрізняється від нього тим, що, по-перше, є тонкою, вузькою, має лінійну форму, а садно — найчастіше невиз-начену, неправильну форму, по-друге, у подряпини можна виміряти тільки довжину, а у садна — довжину і ширину, тобто визначити площу.

Судово-медична травматологія

Судово-медичне значення саден полягає в тому, що і'х наявність дозволяє розв 'язати ряд важливих питань як при дослідженні трупа, так і при експертизі живих осіб.

Так, за швидкістю загоєння садна, в якому виділяють чотири стадії, можна визначити давність його утворення.

Перша стадія. В перші години після травми поверхня садна волога, покрита тканинною рідиною з домішкою краплин крові при пошкодженні сосочкового шару дерми. Протягом 12 год. поверхня садна підсихає і утворюється бурувато-червонувата кірка, яка розташована нижче від рівня непошкодженої шкіри.

Друга стадія. Протягом 2-3 діб від моменту виникнення травми кірка, що утворилася, підіймається до рівня непошкодженої шкіри, а потім підвищується над нею.

Третя стадія. Внаслідок розростання епітелію під кіркою, остання на 5-6-й день з периферії починає відділятися. На 7-12-й день епітелізація закінчується, кірка відпадає.

Четверта стадія. Закінчується до 15-го дня від утворення садна і характеризується поступовим зникненням слідів, що залишилися на місці відпалої кірки.

Терміни гоєння саден варіабельні і залежать від їх глибини, розмірів та локалізації, а також од віку і стану здоров'я.

Внаслідок того, що травмуючий предмет діє на шкіру певною частиною під гострим кутом, садно найчастіше не відтворює його форму. Проте, якщо тупий предмет на деякий час фіксується в момент натискування на шкіру, то утворені садна можуть навіть відображати його особливості (рис. 14). При волочінні тіла (залізнична травма, дорожньо-транспортні пригоди) виникають поздовжні лінійні паралельні садна.

При дослідженні саден за допомогою стереомікрос-копії або з використанням лупи можна визначити напрям дії предмета, що спричинив травму. За поверхнею садна, виходячи з його глибини та властивостей краю, можна визначити початок руху предмета і закінчення його дії. Початок садна майже завжди пологий, а закінчення — підрите, навіть з утворенням клаптів епідер-

Рис. 14. Смугасті садна з паралельними подряпинами від протя гування тіла по дорожньому покриттю при автомобільній травмі (за А.Х.Завальнюком)

місу, вільні кінці яких зміщені в бік напрямку уда-

РУ-

Виявлення на поверхні саден частинок предметів, якими вони заподіяні (металу, дерева, фарби), може доповнювати перелік особливостей цих предметів.

Крім наведених особливостей, садно вказує на місце прикладання сили, є свідченням боротьби, самооборони, кількість саден, їх форма та локалізація є допоміжними ознаками у визначенні роду насильної смерті.

Садна майже завжди відносять до легких тілесних пошкоджень.

Синець —це просякування підшкірноїжирової клітковини, або глибших тканин кров'ю, що вилилася із пошкоджених судин. Синці можуть утворюватися і під слизовими оболонками. Скупчення крові у вигляді згустків або в рідкому стані з утворенням порожнин дістало назву гематоми. Глибоко розташовані синці у живих осіб нерідко

Судово-медична травматологія

виявляються не відразу після травми, а лише через кілька днів.

Як і садна, синці часто спостерігаються в судово-медичній практиці. Насамперед вони є свідченням насилля — дії тупих предметів. Локалізація їх вказує на місце прикладання сили. Синці поширюються в різних напрямках, проте здебільшого це відбувається донизу від місця дії тупого предмета внаслідок переміщення крові міжтканин-ними щілинами пухкої клітковини або між фасціями. Наприклад, при ударі лобової ділянки або перенісся кров переміщується на повіки.

Внаслідок механізму утворення цих пошкоджень (просочування підшкірної клітковини кров'ю) синці найчастіше мають невизначену форму і не відображають форму травмуючого предмета. Лише в окремих випадках форма синців може вказувати на певний предмет, яким була заподіяна травма (наприклад, синці від удару пряжкою ременя, удару палицею).

Іноді форми і локалізація синців можуть вказувати на особливості насилля. Так, кілька круглих, розташованих на одній лінії і на певній відстані один від одного синців на шиї характерні для стискання шиї пальцями рук.

За зміною кольорів синця, що зумовлено перетворенням гемоглобіну, можна визначити приблизно його давність. У перші години після виникнення синці мають червоно-багрове забарвлення, а потім протягом 1-2 днів синьо-червоне внаслідок відновлення гемоглобіну з оксигемоглобіну. Відновлений гемоглобін переходить у метгемоглобін, який поступово перетворюється в вердогемох-ромоген зеленого кольору, і на 3-4-й день синець набувай бурувато-зеленого забарвлення. Вердогемохромоген внаслідок розпаду замінюється білівердином, а останній, окис-

Судово-медична травматологія

люючись, переходить у білірубін, зумовлюючи жовтий колір синця на 5-6-й день його утворення.

Нерівномірна товщина синця зумовлює його неоднакове "цвітіння" від периферії до центра. Через тиждень синець стає триколірним: жовтуватий на периферії, зеленуватий усередині і синій в центрі.

Як правило, синці повністю зникають через 2 тижні. Можливі варіанти як в інтенсивності їх забарвлення, так і в послідовності його зміни.

У ряді випадків синьо-червоний колір синця переходить у зелений і надалі залишається таким, в інших — синьо-багровий відразу переходить у жовтий до повного зникнення. А крововиливи під кон'юнктиву очей, під слизову оболонку губ, у власне дерму часто зовсім не змінюють кольору залишаються весь час червоними внаслідок проникнення через вологі оболонки в кров кисню з навколишнього повітря. Вони зникають поступово зменшуючись.

Інтенсивність "цвітіння" синців залежить від розміру, кількості крові, щільності і товщини підшкірної жирової клітковини, локалізації (на обличчі синці зникають швидше, ніж на стегнах, завдяки кращій васкуляризації і пухкій підшкірні й жировій клітковині), а також від стану здоров' я людини і особливостей судин.

Синці є основним показником зажиттєвості пошкодження, проте вони можуть утворюватися протягом деякого часу після настання смерті.

При дослідженні синців під час розтину трупа потрібно диференціювати їх з трупними плямами. Останні завжди розташовані в нижчих частинах тіла, а синці можуть мати будь-яку локалізацію. Синці характеризуються більш чіткими межами, ніж трупні плями, в місці синця спостерігаєть-

Судово-медична травматологія

ся припухлість, на фоні його може бути садно, синець не змінює забарвлення в разі натискування на нього пальцем. На розтині шкіри в ділянці синця в підлеглих тканинах виявляють згустки, які не змиваються водою і важко знімаються спинкою ножа. В ділянці трупної плями згустків крові немає.

Ранами називають механічні пошкодження шкіри, слизових оболонок і глибше розташованих тканин.

Від дії тупих твердих предметів виникають забиті, рвані, розчавлені, клаптеві, вкушені рани з характерними властивостями, які зумовлені механізмом дії травмуючого предмета. В момент контакту його з шкірою виникає стискання тканин з деформацією їх, зміщення з розтягуванням, що призводить до розриву шарів шкіри і утворення рани.

Формування ран залежить від багатьох умов: маси і консистенції предмета, сили, з якою він діє, кута дії та особливостей предмета, що спричинив травму. Внаслідок цього рани від тупих предметів набувають таких загальних ознак: нерівні (нерідко клаптеві), здерті, розчавлені, краї з відшаруванням від підлеглих кісток, тканинні перетинки між краями, що найчастіше спостерігаються на кінцях пошкодження. Стінки і дно цих ран також нерівні, розчавлені. Всі ці ознаки виражені не однаковою мірою і не завжди, проте здертість країв і тканинні перетинки між ними спостерігаються найчастіше. Тканинні перетинки є збереженими сполучнотканинними волокнами, які.протягнені від одного краю рани до другого і утворюються внаслідок того, що не всі тканини в ділянці рани розриваються через їх різну щільність, еластичність, нерівномірність розподілу сили удару тупим предметом, нерівності його поверхні.

Судово-медична травматологія

Форми ран від тупих твердих предметів можуть бути найрізноманітнішими.

Встановлення форми рани, поряд з характеристикою країв, стінок і дна, відіграє важливу роль у визначенні виду травмуючого предмета та його властивостей.

Рани, заподіяні предметами, в яких переважає плоска поверхня, зигзагоподібні, гіллясті, зі звивистими, здертими, місцями розчавленими краями з надривами. Іноді від. дії таких предметів виникають не одна, а дві і більше ран.

Рани, що виникають від дії. предметів із плоскою обмеженою поверхнею (квадратною, круглою, у або Х подібної форми) мають вигляд розривів із трьома-чотирма променями, що розходяться від центра.

Якщо удар тупим предметом з обмеженою поверхнею, наприклад, чотирикутним молотком заподіяний під гострим кутом, то у формуванні рани бере участь край (ребро) поверхні. У цих випадках рана має Г-подібну форму.

Тупі предмети зі сферичною поверхнею найчастіше утворюють рани з 3-4 променями, У-подібні або хрестоподібні, рідше щілиноподібної прямокутної чи іншої форми з блюдцеподібним заглибленням і дефектом, три або чотирикутної форми в центральній частині. Краї їх розчавлені, стоншені. Здертість країв утворює кільце.

Предмети з циліндричною поверхнею утворюють рани прямолінійної, серпоподібної, дугоподібної, щілиноподібної, веретеноподібної і рідше іншої форми з нерівними звивистими, стоншеними, розровленними та жолобувате заглибленими краями і тканинними перетинками.

Рани, заподіяні тупими предметами з ребрами або нанесені в ділянку тіла, де розташовується голова, колінний суглоб тощо, можуть мати лінійну форму з рівними

Судово-медична травматологія

краями, гострими кінцями і нагадувати рубані. Диференціювати вид рани в цих випадках допомагають здерті краї, крововиливи в ділянці країв і дна рани, тканинні перетинки, "містки" волосся в глибині рани (в товщі одного краю розташовується коренева частина волосся, в глибині рани стержні, які з'єднують країі виходять через шкіру на другому краю рани (рис. 15), а також відсутність слідів дії рубаючого предмета.

Рис. 15. Містки волосся в глибині забитої рани

Стереомікроскопічне дослідження забитих ран дозволяє вивчити стан країв і дна, виявити частинки сторонніх включень тощо. Характер здирання може вказувати на механізм дії ушкоджуючого предмета, що спричинив травму. Якщо удар заподіяний під гострим кутом, то на боці цього кута спостерігається здирання або сплощення рогового шару, а на протилежному боці край рани обривчастий, з підвищеними частинками рогового шару.

Якщо удар нанесений із зачепленням, виникають клаптеві забійні рани, за властивостями кінців яких можна визначити початок і кінець дії предмета. В кінці пошкодження спостерігаються підвищені частинки епідермісу, а на початку їх немає.

Таким чином, форма ран, стан їх країв, кінців і дна дають можливість встановити тип предмета, що спричинив травму, і механізм його дії.

Судово-медична травматологія

Пошкодження внутрішніх органів при цілості шкірних покривів. Від дії тупих твердих предметів значної сили можуть виникати пошкодження внутрішніх органів навіть при цілості шкіри, внаслідок еластичності, піддатливості і достатньої розтяжності. Це спостерігається при падінні тіла з висоти, автомобільних і залізничних травмах, ударах взутою ногою в живіт тощо.

У цих випадках можливе пошкодження як паренхіматозних, так і порожнистих органів, особливо якщо останні наповнені газом або відповідною рідиною (роздуті газами кишкові петлі, шлунок із вмістом, сечовий міхур із сечею тощо).

Такі паренхіматозні органи як печінка і селезінка, якщо вони не уражені патологічним процесом і мають нормальні розміри, прикриті ребрами, а нирки мають жирову капсулу, добре захищені від зовнішніх дій і пошкоджуються лише при значній силі удару. Проте коли печінка і селезі-нказбільшені і виступають з підребер'я, вони травмуються від дії значно меншої сили.

У разі підозри на патологію органа для диференціювання мимовільного і травматичного розриву потрібне гістологічне дослідження.

Залежно від сили удару і стану органа наслідком його травмування може бути тріщина, надрив, забій, розрив, розміжчення і навіть відрив органа. Забій і розрив звичайно спостерігаються при прямому ударі, розчавлення — при сильному стисненні, а відрив — у разі непрямої дії сили за ударно-струсовим механізмом.

Особливої уваги заслуговують розриви з виникненням субкапсулярних крововиливів, які можуть характеризуватися поступовим і досить значним скупченням крові під капсулою, Якщо капсула ціла, людина з такою травмою

Судово-медична травматологія

може виконувати доцільні дії протягом певного часу. Проте, коли капсула розривається, кров виливається в черевну порожнину, що спричиняє смерть.

Перелом кістки — це часткове або повне порушення її анатомічної цілості. Переломи кісток можуть бути відкритими, якщо вони супроводжуються порушенням цілості шкіри, і закритими, коли й цілість у місці перелому не порушена.

Переломи поділяють на місцеві (прямі, локальні), тобто які виникають в місці удару чи тиску травмуючого предмета, і віддалені (непрямі, їсонструкційні), які утворюються на деякій відстані від місця прикладання сили (рис. 16). Місцеві переломи іноді дозволяють встановити властивості предмета, що спричинив травму, та й механізм.

Рис. 16. Механізм виникнення і Віддалені ПЄрЄЛОМИ МОЖуТЬ локалізація: а) місцевих;

б) віддалених переломів ребер вказувати тільки на механізм їх виникнення.

Переломи плоских кісток. До місцевих переломів плоских кісток належать переломи склепіння черепа (внутрішньої кісткової пластинки); вдавлені, дірчасті, терасоподібні, осколкові, а також основи черепа.

Найчастішим механізмом пошкодження плоских кісток є їх перелом від згинання, при якому одна компактна пластинка стискується, а друга розтягується.

Судово-медична травматологія

Згідно із законами біологічного опору матеріалів, кісткова тканина міцніша на стиснення і менш стійка на розтягнення. Якщо тупий твердий предмет діє з невеликою силою, то на місці удару зовнішня кісткова пластинка стискується і залишається цілою, в той час як на внутрішній пластинці, яка зазнає розтягування, виникає тріщина (перелом).

Якщо силаудару значна, то ця тріщина (перелом) поширюється через товщу кістки до протилежної, тобто зовнішньої, пластинки, руйнуючи губчасту речовину.

Уздовж поверхні кістки тріщина (перелом) поширюється відповідно до згину. По краю перелому на зовнішній кістковій пластинці виникає викришування, яке дозволяє визначити місце і напрямок зовнішньої дії. Такі переломи утворюються при ударах довгастими предметами (палиця, металевий прут).

Ця закономірність спостерігається при переломах від згинання у разі чого відбувається стискання кістки з наступним викришуванням краю внутрішньої кісткової пластинки.

Якщо удар значної сили заподіяний тупогранним предметом (молоток) або предметом із сферичною поверхнею (гантель) та відносно невеликою і чітко обмеженою поверхнею, то плоска кістка руйнується за типом сколювання. Ділянка кістки вибивається краями контактуючої площі предмета, що спричинив травму, з утворенням вдавленого, або дірчастого перелому. Відламки кістки, що утворились, можуть вільно лежати на твердій мозковій оболонці, або, пробивши її, занурюватись у речовину мозку. Ці переломи нерідко відповідають розміру і формі травмуючої поверхні, що дозволяє судово-медичному експерту встановити предмет, який спричинив травму, шляхом зіставлення його з дефектом кістки.

Судово-медична травматологія

Якщо удар заподіяний тупогранним предметом (наприклад, обухом сокири) під гострим кутом, має місце нерівномірний розподіл ДІЇ сили на окремі ділянки кісток черепа. У місцях сильнішої дії виникає вдавлення, а меншої — розтріскування, що призводить до утворення перелому у вигляді східців — так званого терасоподібного.

У разі дії тупого твердого предмета з необмеженою площею та великою силою виникає осколковий перелом склепіння черепа з поширенням на кістки його основи.

Численні осколкові переломи кісток черепа можуть виникати від багаторазовонанесених ударів тупими твердими предметами з невеликою поверхнею.

Віддалений перелом черепа може виникати при стисканні черепа між двома тупими твердими предметами або внаслідок травми тупим твердим предметом з необмеженою травмуючою поверхнею.

Механізм утворення віддалених переломів кісток черепа слід розглядати з точки зору біоконструкції черепа, подібної до кулі. Місце прикладання сили умовно розглядається як полюс. В момент удару утворюються меридіональні тріщини насамперед там, де виникають кільцеві розтягнення зусилля (рис. 17). Далі тріщи-d,7 т/ -,-. ни поширюються до

Рис. 17. Утворення найбільш характерних ^r.

переломів кісток основи черепа ОСНОВИ 1 СКЛЄП1ННЯ (за В. М. Крюковим)

Судово-медична травматологія

черепа. Потім при зростанні згинальних моментів між меридіональними тріщинами виникають тріщини в екваторіальному, кільцевому, напрямі, внаслідок чого формується павутиноподібний перелом.

Віддалений перелом основи черепа, який характеризується іншими особливостями, може виникнути і тоді, коли діюча сила спрямована знизу вгору вздовж хребта при падінні на сідниці. Внаслідок удару потиличної кістки об шийний відділ хребта навколо потиличного отвору утворюються кільцеподібні переломи основи черепа.

Тріщина — один із різновидів перелому, при якому поверхні пошкодження кістки не розходяться. Розрізняють наскрізні тріщини і такі, що виникають тільки на одній з двох пластинок компактної речовини плоскої кістки.

Тріщини мають важливе судово-медичне значення для розв'язання деяких питань. Напрям тріщини збігається з напрямом травмуючої сили, що дозволяє визначити напрям удару.

Якщо тріщини від вдавленого перелому розходяться рівномірно в усіх напрямках, це свідчить, що удар був нанесений перпендикулярно. Коли предмет діє під кутом у будь-якому напряму, то в цьому ж напрямі буде відходити і більшість тріщин. Поперечний перелом основи черепа утворюється при ударах збоку, а повздовжній — при значних ударах спереду або ззаду.

При розгалуженні тріщин утворюється гострий кут, який повернений вершиною в бік дії сили.

За взаєморозташуванням тріщин можна визначити послідовність виникнення переломів черепа. Тріщини, що утворились раніше, ніколи не перетинаються тріщинами, що виникли при повторних пошкодженнях.

Судово-медична травматологія

Тріщина, яка утворилась від розриву кістки внаслідок деформації черепа при його стисканні, а інколи і при ударі, має зубчастий або пилкоподібний вигляд із найбільшим зіянням у середній частині.

Переломи кісток лиця в судово-медичній практиці спостерігаються досить часто, особливо у випадках дорожньо-транспортних пригод.

Найчастіше травмується нижня щелепа. Механізм пошкодження її може бути різним залежно від того, зімкнуті щелепи чи розімкнуті. Зімкнуті щелепи забезпечують відносну їх нерухомість внаслідок прикусу зубів, тоді як опущена нижня щелепа при ударі збоку приймає його цілком на себе.

Зімкнуті зуби добре фіксують нижню щелепу, що перешкоджає її зміщенню вбік. У цьому випадку перелом найчастіше осколковий або безосколковий з викришуванням компактної речовини кістки.

Якщо щелепи розімкнуті, удар збоку спричиняє перелом шийки суглобового відростка на боці, протилежному удару. Проте при значній силі може виникнути перелом і на боці удару.

При ударі знизу виникає перелом у ділянці кута нижньої щелепи і шийки суглобового відростка.

Переломи верхньої щелепи спостерігаються значно рідше, ніж нижньої, але вони тяжчі і складніші.

У разі удару спереду при розімкнутому положенні щелеп виникає перелом за типом Фор 1. Це перелом верхньої щелепи, який проходить у поперечному напрямі над комірковим (альвеолярним) відростком по нижньому краю носового отвору (рис. 18, а).

Перелом за типом Фор 2 виникає внаслідок удару значної сили на рівні носа при розімкнутих щелепах і являє

Судово-медична травматологія

Рис. 18. Переломи верхньої щелепи:

а) перший тип; б) другий тип; в) третій тип

собою збиті кістки верхньої щелепи на межі її з'єднання з іншими кістками (рис. 18, б).

Удар на рівні порожнини носа, особливо коли щелепи розімкнуті, спричиняє перелом, лінія якого відділяє лицевий череп від мозкового по лобововиличному шву, орбітах, лобовому відростку верхньої щелепи — Фор 3 (рис. 18, в). Перелом виличної кістки, а найчастіше виличної дуги, виникає внаслідок прямої дії тупого предмета. Кістковий осколок, що утворюється, має форму трикутника, основа якого розташована в місці дії сили.

Переломи ребер. Ці переломи досить часто спостерігаються в судово-медичній практиці, і при правильній оцінці дозволяють встановити механізм травми грудної клітки.

Ребра як плоскі кістки за формою наближаються до арки, що зумовлює їх міцність. Переломи ребер можуть виникати як у місці прикладання сили, так і на відстані, в місцях найбільшого згинання (див. рис. 16).

У місці прикладання силиребро деформується і в ділянці зовнішньої пластинки зазнає компресії (стискання), авнут-рішньої — розтягнення. Внаслідок цього лінія перелому на

Судово-медична травматологія

зовнішній пластинці ребра великозубчаста зі сколами і розщепленнями, а на внутрішній наближається до рівної

лінії.

Перелом ребра, що відбувається на відстані, теж зумовлений його деформацією, проте в протилежному напрямі. Внаслідок цього зовнішня пластинка ребра розтягується, а внутрішня зазнає компресії. Відповідно до цього лінія перелому на зовнішній пластинці ребра наближається до рівної, а на внутрішній поверхні вона великозубчаста.

Переломи трубчастих кісток. Ці переломи виникають при значній силі удару і залежно від механізму утворення можуть бути осколковими, безосколковими, косими, гвинтоподібними, вбитими тощо.

Безосколкові, а частіше осколкові переломи трубчастих кісток виникають від дії тупих твердих предметів у поперечному напрямі.

Внаслідок того, що кістки міцніші на стиснення, ніж на розтягнення, при згинанні вони руйнуються в місці найбільшого розтягнення, тобто на випуклому боці. Тріщина, що утворюється в напрямку увігнутої сторони, і є місцем прикладання сили. Таким чином виникає безосколковий перелом. Якщо в місці стиснення кістки тріщина розгалужується, утворюється уламок, який у профіль має форму трикутника — осколковий перелом. При ретельному огляді місця перелому виявляється, що поверхня його в місці стиснення великозубчаста, а в місці розтягнення — дрібнозерниста.

Досить частим різновидом перелому довгих трубчастих кісток є гвинтоподібний, зумовлений деформацією внаслідок ротації тіла навколо повздовжньої вісі фіксованої кінцівки або кінцівки відносно повздовжньої осі фіксованого тіла. Такий характер можуть мати переломи пе-

Судово-медична травматологія

редпліччя і плеча, гомшки і стегна, коли вони потрапляють у механізми, що працюють, або переломи стегна і гомілки, коли тулуб скручується при фіксованих стопах (від удару бічною частиною автомобіля тіла людини, що стоїть).

Щоб визначити, в якому напрямку відбулася ротація, потрібно умовно встановити перпендикуляр до гвинтоподібного відрізка лінії перелому.

Якщо значна сила спрямована вздовж кістки, може виникнути вбитий перелом (при падінні з висоти на ноги).

При розв'язанні питання про зажиттєве чи післясмерт-не утворення переломів трубчастих кісток звертають увагу на м'які тканини в місці перелому, які в разі зажиттєвої травми завжди значно просочені кров'ю.

Пошкодження при падінні з висоти. Випадки падіння звисоти (вікон, балконів, дахів будинків, дерев, будівель, а також на площині з положення стоячи) є досить частими в судово-медичній практиці і трапляються за багатьох обставин.

Особливості механізму пошкоджень при падінні з великої висоти полягають у тому, що рухається (падає) тіло людини, а пошкоджуючий предмет (площина), на який падає тіло, нерухомий.

Судово-медичному експерту для встановлення механізму травми важливо знати умови падіння: масу тіла, висоту, властивості поверхні, на яку падає тіло (м'який грунт, замерзла земля, асфальтове покриття тощо), наявність одягу і положення тіла в момент контакту з поверхнею.

При судово-медичній діагностиці падіння тіла з висоти звертають увагу на обставини справи та характерні ознаки. Однією з них є невідповідність зовнішніх пошкоджень внутрішнім. Останніх значно більше внаслідок розривів, відривів і переміщення в напрямі падіння в поєднанні з

Судово-медична травматологія

множинними переломами кісток. У таких випадках говорять, що труп нагадує мішок, наповнений кістками.

При прямому падінні тіла спостерігається, як правило, переважно одностороння локалізація пошкоджень. Вони можуть бути і двосторонніми внаслідок ударів об предмети, розташовані на шляху падіння на різній висоті.

При падінні тіла з висоти звичайно виявляють ознаки загального струсу тіла — крововиливи і розриви в ділянці коренів легень, судин, основи серця, крововиливи в зв'язки і під капсулу печінки, селезінки, в заочеревинну клітковину і жирову капсулу нирки.

Для визначення положення тіла в момент удару об площину важливе значення має дослідження кісток.

У випадках падіння на ноги спостерігаються переломи п'яткових кісток, вбиті переломи кісток гомілок і стегон, перелом шийки стегна, компресійні переломи тіл хребців;

при падінні на сідниці — переломи кісток таза, компресійні переломи хребта на рівні ХІ-ХП грудних і І-Ш поперекових хребців, кільцеподібний перелом кісток основи черепа; в разі падіння на голову — численні переломи кісток склепіння і основи черепа.

При падінні на передню, задню або бічну поверхню тіла спостерігається відносно менший об' єм пошкоджень внаслідок того, що організм людини стійкіший до інерційних перевантажень в передньозадньому або бічному напрямі, ніж у вертикальному, а також через розподіл сили удару на більшій ділянці.

Падіння на площині з положення стоячи можливе на дорозі в зимовий період, в стані алкогольного сп'яніння, у хворих на епілепсію тощо.

При цьому пошкодження виникають при ударі потилицею. Із зовнішніх пошкоджень спостерігаються садна,

Судово-медична травматологія

синці, рідше рани в місці удару, характерні для дії тупого предмета з поверхнею, яка переважає. Майже завжди утворюються лінійні переломи потиличної кістки, які йдуть до великого потиличного отвору, або до піраміди скроневої кістки. Забій потиличної ділянки мозку, тобто в місці прикладання сили, не дуже поширений порівняно з пошкодженнями ділянки протиудару (лобові частки, передні віддали скроневих часток мозку), де виникають масивні вогнища забою мозку (рис. 19), часто з розміжченням його і просочуванням кров'ю, крововиливи під оболонки мозку.

Рис. 19. Масивні вогнища забоїв лобної долі мозку (за М. Є. Поліщуком)

Об'єм травми голови може бути більшим, якщо тілу при падінні з положення стоячи надається додаткова швидкість (поштовх у груди, удар в обличчя тощо).

При падінні тіла на площині майже не спостерігаються ознаки загального струсу тіла, що допомагає диференціювати його з падінням з великої висоти і транспортною травмою.

Транспортний травматизм

Значне збільшення кількості різноманітних транспортних засобів останнім часом зумовило почастішання випадків транспортного травматизму.

Судово-медична травматологія

Під транспортною травмою розуміють механічні пошкодження, заподіяні зовнішніми або внутрішніми частинами транспорту під час його руху, а також при падінні з транспорту, що рухається.

В судово-медичній практиці транспортні засоби поділяють на безрейкові (автомобілі, мотоцикли, тролейбуси, трактори та ін.) і рейкові (поїзди, трамваї).

Залежно від виду транспорту, що спричиняє пошкодження, розрізняють автомобільну, мотоциклетну, тракторну, гужову, трамвайну, залізничну, авіаційну і травму на водному транспорті.

Спричинення всіх цих видів травм підлягає розслідуванню згідно з Кримінальним Кодексом України.

Розслідування дорожньо-транспортних пригод, особливо в разі автомобільної, мотоциклетної, залізничної травми, нерідко становить труднощі, оскільки подія відбувається в дуже короткий час, нерідко без свідків, а якщо вони і є, то свідчення їх часто суперечливі, а водій — як зацікавлена особа, нерідко зникає з місця події".

У зв'язку з цим правоохоронні органи ставлять до судово-медичної експертизи високі вимоги для з'ясування обставин пригоди.

Автомобільна травма

Автомобільна травма — це сукупність пошкоджень, які виникають у водіїв, пасажирів і пішоходів внаслідок руху автотранспортних засобів.

Відповідно до класифікації А.О.Солохіна (1968), в основу якої покладено умови виникнення пошкоджень за різних обставин дорожньо-транспортних пригод, розрізняють такі види автомобільної травми:

Судово-медична травматологія

1) від наїзду (або удару) частинами автомобіля, що рухається;

2) від випадіння з автомобіля, що рухається;

3) від переїзду колесом автомобіля;

4) від удару в кабіні автомобіля;

5) від стискання тіла між автомобілем та іншими предметами,

6) комбіновані.

Усі численні пошкодження, які виникають під час автомобільної травми, можна розподілити на специфічні, характерні і нехарактерні.

Специфічні пошкодження виникають при певних видах автомобільної травми. Це контактні пошкодження, що відображають форму, малюнок і розміри частин і деталей автомобіля при дії на одяг чи тіло людини (відбитки фар, підфарників, протектора тощо). Специфічність їх полягає в тому, що вони виникають тільки внаслідок дорожньо-транспортної пригоди і не спостерігаються при травмах іншого походження. Незважаючи на це, експерти їх виявляють нечасто, проте вони дозволяють ідентифікувати тип, а іноді і марку автомобіля.

Характерні пошкодження виникають значно частіше і мають виражені особливості, властиві автомобільній травмі, або характеризують її механізм. До них належать бампер-перелом від удару під час наїзду, деформація (сплющування) голови з утворенням клаптевих ран, багатоос-колкових переломів кісток черепа, видавлювання мозку на зовні при переїзді колесом через голову, тощо.

До нехарактерних пошкоджень відносять такі, що спостерігаються при тупій травмі будь-якого походження, не мають характерних для автомобільної травми особливостей, а за своїми властивостями вказують на удар тупим

——————————————— 220 ———————————————

Рис. 20. Варіанти зіткнення автомобіля з пішоходом та фази автомобільної травми

предметом або на падіння тіла на тверде покриття (синці, садна, забиті рани, переломи кісток, розриви внутрішніх органів). Нехарактерні пошкодження не дають підстав для встановлення факту автомобільної травми, проте в комплексі з іншими можуть мати значення для з'ясування ряду обставин пригоди, механізму травми тощо.

Кожний вид автомобільної травми складається з окремих, послідовних коротких фаз, при яких можуть виникати пошкодження від удару і струсу тіла, стискання, розтягування і тертя.

Травма від зіткнення автомобіля, що рухається, з людиною спостерігається найчастіше і становить понад 50% загального числа автомобільних травм.

Виділяють три варіанти зіткнення автомобіля з пішоходом: передньою, бічною і задньою поверхнями (рис. 20).

Найчастіше спостерігається удар частинами передньої поверхні автомобіля: бампером, облицюванням радіатора,

—————————————— 221 ——————————————

Судово-медична травматологія

переднім краєм капота, крилом, фарою (І фаза). Якщо зіткнення людини відбувається з легковим автомобілем, то первинний удар завдається на рівні гомілок, нижче від центра ваги тіла людини, внаслідок чого вона падає на капот, ударяється об вітрове скло, одержуючи пошкодження голови, тулуба, верхніх кінцівок (II фаза). Після цього відбувається відкидання тіла, падіння на грунт (III фаза) і ковзання тіла грунту (IV фаза), де спостерігається два механізми травматичної дії—удар і тертя.

Вантажним автомобілем, автобусом або тролейбусом удар завдається на рівні і навіть вище центра ваги, і потерпілий відразу після первинного удару відкидається, падає, вдаряючись об грунт.

У момент первинного удару бампером виникають контактні пошкодження м'яких тканин у ділянці гомілок або стегон: синці, садна, забиті рани, нерідко на обох кінцівках і на одній висоті, крововиливи в м'які тканини кінцівки на боці удару. Нерідко утворюються так звані бампер-переломи, які при ударі бампером легкового автомобіля розташовуються на рівні верхньої або середньої третини гомілки, а при ударі бампером вантажного автомобіля — в ділянці стегна. Бампер-перелом найчастіше утворюється внаслідок того, що від удару відбувається

Рис. 21. Оскольчастий перелом ЗГИНаННЯ Трубчастої КІСТКИ.

("бампер " — перелом)

Судово-медична травматологія

Це, як правило, поперечно-осколковий перелом із досить великим уламком неправильної ромбоподібної форми на боці удару. Якщо на цей перелом дивитися збоку, то осколок має форму трикутника або клина, основа якого обернена в бік прикладання сили (рис. 21).

У випадках, коли потерпілий з місця дорожньо-транспортної пригоди потрапляє до лікарні, для оцінки бампер-перелому і визначення напряму удару потрібно детально дослідити рентгенограми. Бампер-перелом має судово-медичне і криміналістичне значення:

1) ' є характерною ознакою автомобільної травми, зокрема наїзду автотранспортом;

2) локалізація його (гомілка, стегно) може вказувати на тип транспортного засобу (легковий, вантажний);

3) свідчить, що потерпілий у момент травми перебував у вертикальному або близькому до нього положенні;

4) морфологія його дозволяє визначити напрям удару;

5) за морфологічними особливостями цього перелому певною мірою можна визначити швидкість руху транспорту.

Якщо швидкість велика (перевищує 60 км/год), то внаслідок деформації зсуву, як правило, виникає поперечний, або косо-поперечний перелом, при швидкості руху в межах 50 км/год утворюється поперечно-осколковий перелом.

Специфічними для у дару автомобілем є пошкодження, які завдаються облицюванням радіатора, фарою або обідком фари, що у вигляді синців круглястої чи візерунчастої, дугоподібної форми розташовані на стегнах чи в ділянці таза. Приблизно на цьому ж рівні утворюються великі синці від удару крилом, чи верхнім краєм капота, що супроводжуються переломами кісток таза з великими кро-

Судово-медична травматологія

вовиливами в прилеглі м'які тканини та позаочеревинний простір.

При ударі вантажною автомашиною, автобусом, тролейбусом чи іншим транспортним засобом з вагонним типом кузова виникають контактні пошкодження голови і грудей. Це садна, рани, заподіяні болтами, гаками, що скріплюють борти кузова, та іншими частинами, які мають певну форму.

Черепно-мозкові травми характеризуються пошкодженнями м'яких тканин голови (синці, садна, забиті рани) та вдавленнями, дірчастими односторонніми осколковими або лінійними переломами кісток черепа, крововиливами під оболонки мозку та забоями мозку в місці удару і на протилежному боці (протиудар).

При травмі грудей спостерігаються односторонні переломи ребер, як місцеві, так і віддалені (непрямі). Місцеві переломи звичайно і розташовані по одній лінії. При їх утворенні розтягується внутрішня поверхня ребра, а стискується зовнішня. Віддалені (непрямі) переломи найчастіше двосторонні, виникають при дії сил розтягу на зовнішню кісткову пластинку і сил стиску на внутрішню, кінці відламків спрямовані на зовні. Удар ззаду призводить до двосторонніх переломів ребер, прямих осколкових переломів лопаток, переломів хребта з масивним просочуванням м'язів кров'ю.

При відкиданні тіла, падінні і сковзанні його по дорожньому покриттю пошкодження найчастіше локалізуються на голові і кінцівках. На частинах лиця, що виступають (надбрівні дуги, вилиці, ніс, підборіддя) виникають садна, рани, спостерігаються сліди ковзання — широкі садна з множинними лінійними, паралельними одна одній глибокими подряпинами з нашаруванням частинок дорожнього

Судово-медична травматологія

покриття. Такі ж садна можна виявити на ліктях, колінах, долонях. Крім того, виникають переломи кісток передпліччя, плечей, стегон і кісток черепа.

Травма від переїзду колесом автомобіля. Цей вид травми найчастіше спостерігається при переїзді вантажним автомобілем, у якого діаметр коліс значно більший, ніж у легкового, більша висота розташування від землі бампера, нижніх країв крил, більшого кліренсу, тощо.

Ця травма дуже тяжка, залежить від маси автомобіля, положення тіла, локалізації та напряму переїзду і характеризується складним механізмом утворення пошкоджень, в якому виділяють п'ять фаз:

1) первинний контакт колеса з тілом;

2) поступове зміщення тіла в напрямку руху автомобіля — тертя;

3) наїзд колеса на тіло — тертя ї розтягування,

4) перекочування колеса через тіло — стискання і розтягування;

5) волочіння тіла — тертя. Ці фази не завжди відбуваються в такій послідовності, що залежить від швидкості руху, покриття дороги, положення потерпілого та ін.

Найважливішою специфічною ознакою переїзду є відбитки малюнка протектора колеса, які можна виявити як на одязі (рис. 22), так і на тілі потерпілого ______

(рис. 23). Вони мають вигляд заб- р^ ^ відбиток протекто-

руднень (на ОДЯЗІ, ТІЛІ) або ПО- ра автомобіля на рукаві ШКОДЖень (СИНЦІ, садна). ЦІ пальто при переїзді автомобіля (за А.Х. Завал ьнюком)

—————————————— 225 —————————————

Судово-медична травматологія

відбитки можуть бути позитивними у вигляді нашарувань бруду дороги, —які відповідають опуклим частинам протектора, та негативними, які відтворюють малюнок його заглиблень у вигляді синців. Утворення їх пояснюється тим, що частини протектора, які виступають, стискають ділянки шкіри, внаслідок чого переповнюються кров'ю і розриваються судини у місці заглиблення протектора.

Рис. 23. Відбиток протектора на правому стегні при переїзді його колесом

Відбиток малюнка протектора колеса має велике судово-медичне значення. По-перше, він є специфічною ознакою переїзду колеса автомобіля через тіло людини, по-друге, допомагає визначити положення тіла людини в момент переїзду, по-третє, вказує на тип і марку, а іноді й на конкретний автомобіль, що скоїв переїзд.

Для встановлення факту переїзду важливу роль відіграють пошкодження, які виникають у третій фазі (наїзд колеса на тіло), яка характеризується тиском колеса, його обертанням і ковзанням. У цей момент утворюються досить широкі садна, а також відбувається відшарування шкіри з розміжченням підшкірної жирової клітковини і виникненням порожнин, виповнених кров 'ю (рис. 24). Це відшарування може бути значним, іноді навіть захоплювати все стегно або всю кінцівку. Цю ознаку вважають характерною для переїзду.

Важливою характерною ознакою для цього виду автомобільної травми є деформація (сплющення) частин тіла,

Рис. 24. Рана з відшаруванням шкіри з утворенням карману при переїзді колесом вантажного автомобіля

через які перекочувалось колесо. Сплющення голови відбувається внаслідок численних переломів кісток мозкового і лицевого черепа з утворенням великих ран, через які назовні видавлюються частини мозку. Останні можуть переміщуватися і в природні отвори: ротову порожнину, стравохід, шлунок.

При переїзді коліс через грудну клітку потерпілого, який лежить обличчям догори, виникають множинні двосторонні переломи ребер майже завжди по трьох лініях і перелом груднини. Якщо переїзд відбувається, коли потер-' пілий лежить обличчям донизу, крім переломів ребер утворюються переломи лопаток, остистих відростків хребців, відламки яких завжди зміщені в напрямі руху автомобіля і є характерною ознакою переїзду. Часто при переїзді через грудну клітку спостерігається несиметричність пошкоджень: їх більше на боці в'їзду колеса, ніж на протилежному. Це спостерігається тому, що автомобіль, якийрухається на великій швидкості, в момент переїзду наче перестрибує через тіло потерпілого.

—————————————— 227 ——————————————

Судово-медична травматологія

У разі переїзду коліс через грудну клітку крім переломів кісток виникають пошкодження легень, серця з масивними крововиливами, розривами і навіть відривами. Найз-начніше їх травмування відбувається при перекочуванні коліс автомобіля через передню поверхню тіла.

При переїзді коліс через живіт виникають значні пошкодження органів черевноїпорожнинизрозривами, відривами і переміщенням їх. Спостерігається характерне розділення печінки на дві частини від придавлення її до хребта, відриви тонкої кишки від брижі на значному протязі. Нерідко виникають розриви діафрагми з переміщенням-органів черевної порожнини у плевральні.

При пошкодженнях таза переломи кісток множинні, двосторонні, нерідко з розривами тазових зчленувань. Як правило, ці переломи супроводжуються розривами шкіри промежини, зовнішніх статевих органів, прямої кишки, сечового міхура і сечівника. Внаслідок значного перероз-тягнення шкіри над остями клубових кісток таза можливі її тріщини, розриви з утворенням великих рваних ран у пахвинних ділянках із випадінням через них органів черевної порожнини.

Переїзд колесами автомобільного транспорту призводить не тільки до пошкодження м'яких тканин, а й до переломів кісток гомілок і стегон від згинання, які звичайно мають поперечний напрям і осколковий характер. Ромбоподібний відламок, що майже завжди при цьому утворюється, розташований на тому боці кінцівки, по якому перекочувалось колесо, що треба враховувати при встановленні пози потерпілого.

Травма у середині автомобіля виникає в момент зіткнення автомобілів між собою або з іншими транспортними засобами, нерухомими предметами, при перевер-

Судово-медична травматологія

танні автомобіля під час руху, а також при різкому прискоренні руху або різкому гальмуванні.

У разі зустрічного зіткнення автомобілів або наїзду автомобіля на нерухомий предмет, тіло потерпілого внаслідок інерційного руху зміщується вперед. Основним механізмом утворення пошкоджень при цьому є удар об внутрішні частини салону чи кабіни автомобіля і загальний струс тіла. Травмування водія і пасажира, що сидить спереду, при лобовому зіткненні порівняно однотипне і характеризується комплексом пошкоджень (голови, грудей і кінцівок).

Від удару об приладний щиток, раму вітрового скла, кронштейна дзеркала заднього виду та інші деталі кабіни у водія на лиці утворюються садна, синці, а також забиті рани з осколковими переломами кісток мозкового і лицевого черепа. У пасажира, що сидить поруч з водієм, можуть виникнути пошкодження на передній поверхні шиї (садна, синці, переломи під'язикової кістки, щитоподібного хряща) від удару об шухляду для речей.

Як у водія, так і у пасажира переднього сидіння при пошкодженні вітрового скла або скла дверець на обличчі, волосистій частині голови, шиї, руках утворюються численні подряпини і різані рани, в глибині яких і на шкірі навколо них, а також на одязі є дрібні уламки скла.

У водія від удару об колесо керма спереду на грудях виникають садна, синці дугоподібної форми, а також переломи передніх кінців ребер, грудини.

Характерними для травми всередині автомобіля, є пошкодження верхніх і нижніх кінцівок. Так, у водія можуть виникати рвані рани в перших міжпальцьових проміжках, вивихи і переломи кісток п' ястків також у ділянці промене-зап'ясткових суглобів. У пасажирів найчастіше спостері-

Судово-медична травматологія

гаються забиті рани на долонях, переломи кісток передпліч, ключиць.

Нижні кінцівки пошкоджуються переважно від ударів колінами об щитки приладів керування. При цьому утворюються садна, синці, забиті рани, переломи надколінків, розриви хрестоподібних зв'язок колінних суглобів, а на віддаленні — переломи діафізів, стегон, пошкодження кульшових суглобів, переломи кісток таза.

В момент різкої зміни швидкості руху автомобіля у водія і пасажирів виникають характерні переломи хребта (в шийному відділі на рівні VI і VEI хребців та поперековому нарівні IV-V хребців). При різкому збільшенні швидкості або при ударі автомобіля ззаду тіло потерпілого відкидається на спинку сидіння, через яку голова закидається назад, що спричиняє значне розгинання шийного відділу хребта. Внаслідок цього виникають розриви передньої поздовжньої зв'язки і міжхребцевого диска, переломи відростків і іноді тіл хребців. Різке зниження швидкості руху автомобіля зумовлює значне згинання шийного і верхньогрудного відділів хребта, що призводить до перелому тіл хребців та їх відростків. Такі переломи дістали назву хлистоподібних, оскільки нагадують дію хлиста.

Значно зменшує об'єм травмування осіб у кабіні автомобіля під час дорожньої пригоди використання ременів безпеки, які запобігають виникненню черепно-мозкової травми та зменшують тяжкість пошкоджень кінцівок.