Галлюцинаторно-параноидный (Кандинского-Клерамбо синдром)

Состояние, в котором сочетаются псевдогаллюцинации, бред преследования и воздействия и явления психического автоматизма.

Псевдогаллюцинации - непроизвольные восприятия, возникающие, как и галлцинации, без наличия реального объекта. В отличие от галлюцинаций могут проецироваться не только вовне, но и "внутри головы", восприниматься "умственным взором". В отличие от истинных галлюцинаций не отождествляется с реальными предметами, лишены арактера объективной реальности. И самое существенное отличие: ощущение у больного, что псевдогаллюцинации "сделаны", "вызваны" некоей внешней силой, причиной. Псевдогаллцинации, входящие в структуру галлюцинаторно-параноидного синдрома, - зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные, кинестетические.

Зрительные псевдогаллюцинации - сделанные видения, образы, лица, панорамические картины, которые показывают больному, как правило,его преследователи при помощи тех или иных методов. Слуховые псевдогаллюцинации - шумы, слова, фразы, передаваемые больному по радио, через различную аппаратуру, причем эти псевдогаллюцинации, подобно истинным галлююцинациям, могут быть императивными и комментирущими, мужскими, женскими, детскими, принадлежать знакомым и незнакомым лицам. Обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные псевдогаллюцинации по своим проявлениям идентичны аналогичным истинным галлюцинациям; отличие заключается лишь в том, что они носят характер сделанности.

Бред воздействия чрезвычайно разнообразен по содержанию, начиная от колдовства и гипноза, кончая самыми современными техническими методами илиустройствами - радиацией, атомной энергией, лучами лазера и т.д.

Психические автоматизмы - "сделанные" мысли, ощущения, движения, действия, появляющиеся по убеждению больного, в результате влияния на организм той или иной внешней силы. Психические автоматизмы сопровождаются чувством овладения, возникающим в результате воздействия на больного тем или иным видом энергии.

Идеаторные (ассоциативные) автоматизмы - результат мнимого воздействия на процессы мышления и другие формы психической деятельности. Первые проявления идеаторных автоматизмов - ментизм (непроизвольное, часто быстрое, безостановочное течение мыслей и представлений, сопровождаемое в ряде случаев соответствующими образными представлениями и чувством смутной тревоги) и симптом открытости, выражающийся в ощущении, что мысли больного известны окружающим.К идеаторным автоматизмам относится и звучание мыслей: о чем бы ни подумал больной, его мысли громко и отчетливо звучат в голове. Звучанию мыслей предшествует так называемый шелест мыслей - тихое, неотчетливое звучание их. К этому виду автоматизма относится также "эхо мысли": окружающие повторят вслух мысли больного. Впоследствии развиваются такие симптомы: отнятие мыслей (мысли больного исчезают из головы), сделанные мысли (убеждение больного, что возникащие у него мысли сфабрикованы посторонними лицами, как правило, его преследователями), сделанные сновидения (сновидения определенного содержания, чаще всего с характером особого значения, вызываемые при помощи воздействия извне), разматывание воспоминаний (больные вопреки своей воле и желанию под влиянием посторонней силы вынуждены вспоминать те или иные события своей жизни,причем нередко одновременно с этим больному показывают картины, иллюстрирующие содержание воспоминаний), сделанное настроение, сделанные чувства (больные утверждат, что их настроения, чувства, симпатии и антипатии являются результатом воздействия извне).

Сенестопатические (сенсорные) автоматизмы - крайне неприятные ощущения, возникающие у больных в результате мнимого воздействия посторонней силы. Эти сделанные ощущения могут быть весьма разнообразны: чувство внезапно возникающего жара или холода, болезенные ощущения во внутренних органа, голове, конечностях. Нередко подобные ощущения бывают необычны-

ми, вычурными: перекручивание, пульсация, распирание и т.д.

Кинестетические (моторные) автоматизмы: расстройства, при которых у больных возникает убеждение, что движения, совершаемые ими, производятся помимо их воли, под влиянием воздействия извне. Больные утверждают, что действиями руководят, двигают их конечностями, вызывают ощущение неподвижности, оцепенения. К кинестетическим относятся также речедвигательные автоматизмы: больные утверждают, что их язык приводят в движение с целью произнесения слов и фраз, что слова, произносимые ими, принадлежат посторонним лицам, как правило, преследователям.

Варианты синдрома по течению.

Острый галлцинаторно-параноидный синдром. Большая чувственность бредовых расстройств и отсутствие тенденции их к систематизации, выраженность всех форм психических автоматизмов, аффект страха и тревоги, растерянность, мигрирующие кататонипческие расстройства.

Хронический галлюцинаторно-параноидный синдром. Отсутствует растерянность; нет яркости аффекта, имеется систематизация или (при развитии обильных псевдогаллюцинаций) склонность к систематизации бредовых расстройств. На высоте развития нередко могут возникнутьявления бредовой деперсонализации (явления отчуждения).

Варианты по структуре.

Галлюцинаторный вариант. Преобладание в картине состояния псевдогаллюцинаций и сравнительно незначительный удельный вес бреда воздействия и преследования и собственно явлений психического автоматизма.

Бредовый вариант. На первый план выступают бредовые

идеи воздействия и преследования, а также психические автоматизмы, а псевдогаллюцинаторные расстройства выражены относительно слабо.

Синдром Кандинского-Клерамбо в структуре отдельных болезней. Галлюцинаторно-параноидные синдромы наблюдаются при различных психических заболеваниях: шизофрении, протекающей хронически и в виде приступов, эпилепсии, пролонгированных симптоматических психозах, хроническом алкоголизме, органических заболеваниях головного мозга.

Ведущими расстройствами вышеперечисленных синдромов являются бред и галлюцинации, которые могут встречаться и в рамках синдромов с нарушением сознания. При диагностике этих синдромов должны быть приняты меры к госпитализации больных в психиатрический стационар, так как они представляют серьезную социальную опасность для себя и окружающих.

2. Под реактивными психозами понимается группа нервно-психических расстройств, возникающих под влиянием психотравмы и имеющих специфическую клиническую картину, которая достигает выраженного психотического уровня.

-острые а)аффектогенный ступор - общее торможение (неподвижность) и помрачение сознания, утрата устной и письменной речи, отсутствие эмоциональных реакций, безучастность б)фугиформные реакции - аффективносуженое сознание и выраженное двигательное возбуждение с утратой целенаправленности в отличие от паникера - такие больные бегут независимо от локализации опасности)

-затяжные а)реактивная депрессия б)реактивный параноид в)истерические психозы: синдром псевдодеменции (при истинной деменции характер ответов зависит от сложности вопросов, при псевдодеменции характерны неправильные действия и поступки в простых обстоятельствах с сохранностью сложных решений и действий); пуэрилизм (детскость поведения, мимики, жестов); синдром Ганзера (сочетание предыдущих двух симптомов с синдромом сумеречного помрачения сознания и с преобладанием явлений 'мимоговорения'; синдром регресии психики 'одичания' характерны животные формы поведения; бредоподобные фантазии - наличие бредоподобных идей, отличающихся отсутствием убежденности, изменяемости под влиянием внешних условий,театральностью

Общие критерии реактивных психозов были предложены К.Ясперсом: а) совпадение по времени начала болезни с психотравмирующей ситуацией; б) отражение этой ситуации в клинической картине болезни, в переживаниях больного; в) выздоровление по мере разрешения психотравмирующей ситуации. Критерии Ясперса, сыгравшие несомненно положительную роль в выделении нозологических форм реактивных состояний, в настоящее время требуют известного пересмотра и дополнений.

Для возникновения реактивного психоза определяющее значение имеют характер и сила психической травмы, особенности преморбида и отношение личности к неблагоприятной ситуации. Реактивные психозы чаще и легче возникают у людей с ослабленной нервной системой, психопатических личностей (особенно, истероидного круга), а также у лиц определенной культуральной принадлежности. В большинстве случаев по выходу из реактивного психоза отмечаются длительные и выраженные астенические явления. Сравнительно с неврозами существенным образом повышается "информационная значимость" (сила) психотравмирующего воздействия.

Реактивные психозы разделяют на острые (аффективно-шоковые реакции) и затяжные. Среди последних выделяют: реактивную депрессию, реактивный параноид и различные истерические реактивные психозы (сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, ганзеровский синдром).

Реактивная депрессия является наиболее частой формой затяжных реактивных психозов. Характеризуется отчетливым снижением настроения с оттенком тоски, тревоги. Все внимание пострадавших сосредоточено на психотравмирующей ситуации. При этом, они двигательно заторможены, безразличны к окружающему, у них нарушается сон, аппетит. Часто возникают бредовые идеи самоуничижения, самообвинения, нередко появляются мысли о самоубийстве, с попытками их реализации. Внешний вид пострадавших выражает скорбь, печаль, тягостные переживания. Они, как правило, не стремятся к контакту. При затрагивании в беседе психотравмирующих моментов отмечаются выраженные вегетативные и эмоциональные реакции. Продолжительность реактивной депрессии от 2-3 недель до нескольких месяцев, а при наличии неразрешимых психотравмирующих переживаний или ослабляющих организм заболеваний (травматических повреждений) она может принять затяжной характер. Возможно также периодическое обострение депрессивных проявлений ("калькуляция утрат"), в т.ч. на отдаленных этапах после экстремальной ситуации.

Реактивный параноид характеризуется развитием бредового синдрома, тесно связанного по содержанию и динамике с конкретной психотравмирующей ситуацией. Бред носит образный, чувственный характер. Бредовые идеи отношения, преследования возникают на фоне аффекта страха, тревоги. Могут отмечаться иллюзорно-галлюцинторные переживания, отражающие особенности психотравмирующей ситуации. Поведение пострадавших определяется содержанием бредовых идей. При незнании языка окружающих (лица из других регионов страны), в ряде случаев, развивается параноид языковой изоляции. У пострадавших хирургического профиля возможно также развитие соматогенно-реактивного параноида. Способствующими факторами, при этом, являются такие характерологические черты, как подозрительность, чрезмерная мнительность, а также соматически ослабленная почва, в т.ч. вынужденное переутомление, бессоница, голодание (лица, участвующие в спасательных работах).

Психогенное сумеречное помрачение сознания (аффективное сужение сознания) определяется сужением сознания, с концентрацией переживаний вокруг психотравмирующей ситуации. В структуру сумеречного помрачения сознания могут входить отдельные галлюцинаторные расстройства, отрывочные, нестойкие бредоподобные высказывания. Поведение пострадавших чрезвычайно выразительно. В ответ на тягостные переживания могут развиться явления ложного слабоумия (псевдодеменция), детскости в поведении (пуэрилизм), "мимо" ответы (синдром Ганзера). При псевдодеменции утрачиваются элементарные знания и навыки, пострадавший как бы внезапно глупеет, недостаточно ориентируется в обстановке, дурашливо улыбается, таращит глаза, гримасничает, морщит лоб. На элементарные вопросы дает нелепые ответы (но, в отличии от ганзеровского синдрома и истинной деменции, в плане поставленного вопроса и вне зависимости от его сложности), неправильно выполняет инструкции. Нелепость поведения и ответов на вопросы производит впечатление нарочитости, вызывает подозрение в диссимуляции. Для пуэрилизма характерно снижение психической деятельности (поведения) до уровня психики детей. Пострадавшие как бы впадают в детство, говорят детским языком, картавят, сюсюкают, искажают слова, имитируют детские игры, окружающих называют "дяденьками", "тетеньками", просят позвать "мамочку" и т.д. При ганзеровском синдроме пострадавшие дают "мимо" ответы, не соответствующие содержанию вопроса, а также совершают (при выполнении инструкций, просьб) "мимо" действия. Состояния сумеречного помрачения сознания могут длиться от нескольких дней до нескольких месяцев.

3. Военно-врачебная экспертиза эпилепсии. Освидетельствование проводится на основании статьи 21 "Расписания болезней..." (приложение к Положению о военно-зрачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства РФ 1995 "ода № 390). Симптоматическая эпилепсия к этой статье не относится. В этом случае освидетельствование проводится по заболеванию, приведшему к развитию судорожного синдрома. Наличие припадка должно быть подтверждено врачебным наблюдением. В отдельных случаях могут быть приняты во внимание акты, подписанные должностными лицами немедицинского состава и утвержденные командирами (начальниками), если описанный в них припадок и послеприпадочное состояние дают основание считать его эпилептическим. В сомнительных случаях следует запрашивать данные по месту жительства, учебы, работы, военной службы.

При наличии частых (3 и более в год) припадков или психических эквивалентов судорожных припадков, а также прогрессирующих нарушений психики освидетельствование проводится по пункту "а" данной статьи, предусматривающему заключение "Д" - не годен к военной службе. При единичных редких (менее 3 в год) припадках, в т.ч. бессудорожных пароксизмах без эквивалентов и других характерных для эпилепсии психических изменений, освидетельствование проводится по пункту "б". В отношении граждан, поступающих на военную службу, и всех категорий военнослужащих, не имеющих офицерских званий, выносится заключение "В" - ограниченно годен к военной службе.

В отношении офицеров, прапорщиков, мичманов, проходящих военную службу по контракту, предусматривается индивидуальный подход. С учетом мнения командования и характера выполняемой служебной деятельности они могут быть в этом случае освидетельствованы либо с заключением "В", либо с заключением "Б" - годен к военной службе с незначительными ограничениями. К прохождению службы на подводных лодках офицеры и мичманы признаются при этом не годными.