Выявление спонтанных вестибулярных нарушений

Поза Ромберга

1. Больной стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты (больного надо подстраховать, т.к. он может упасть).

При наличии нарушения функции лабиринта больной будет падать в сторону, противоположную направлению нистагма.

2. Поверните голову больного на 90° влево. При поражении лабиринта меняется направление падения при смене положение головы. Та же закономерность наблюдается при повороте головы вправо. При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения. Обследуемый падает только в больную сторону.

Походка по прямой линии и фланговая

19.2.1. По прямой линии:

Обследуемый с закрытыми глазами делает пять шагов по прямой линии вперед, в одну и другую сторону. При нарушении функции вестибулярного анализатора, обследуемый отклоняется от прямой линии в сторону, противоположную направлению нистагма, при нарушении мозжечка – в сторону поражения.

19.2.2. Фланговая походка.

Обследуемый, стоя прямо с закрытыми глазами, отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую и делает таким образом пять шагов, аналогично делает пять шагов в левую сторону. При нарушении вестибулярного анализатора обследуемый фланговую походку выполняет в обе стороны. При поражении мозжечка фланговую походку обследуемый выполнить в сторону поражения не может (из-за падения).

 

Указательная проба Барани (пальце-пальцевая)

Врач садится напротив обследуемого, установив руки с вытянутыми на уровне груди указательными пальцами. Руки обследуемого на коленях, пальцы в аналогичном положении. Затем больного просят попасть кончиком своего пальца в палец исследующего. Вначале больной проделывает это с открытыми глазами, затем с закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта больной легко попадает в пальцы врача. При нарушении лабиринта пациент промахивается обеими руками в сторону, противоположную нистагму, при поражении мозжечка - промахивание одной рукой (на стороне заболевания) в больную сторону.

 

Пальце-носовая проба

Положение пациента такое же, как при указательной пробе. Сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами просят обследуемого коснуться кончика своего носа поочередно указательными пальцами правой и левой рук. Результаты исследования трактуются так же, как при указательной пробе.

 

Выявление спонтанного нистагма

Исследующий садится напротив обследуемого и просит смотреть на неподвижный предмет (палец врача, ручка и т.д.), расположенный вертикально на уровне глаз впереди сначала справа, а затем прямо и потом слева на расстоянии 60-70 см. от глазных яблок. При этом нужно учитывать, что отведение глаз на должно превышать 40-45°. Нистагм оценивают по следующим характеристикам:

по направлению – вправо, влево, вверх, вниз;

по плоскости – горизонтальный, вертикальный, ротаторный, смешанный;

по амплитуде – мелко-, средне-, крупноразмашистый;

по частоте или быстроте – живой, вялый, быстрый, медленный;

по продолжительности;

по силе – I степень: выявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента; II степень: определяется нистагм при взгляде не только в сторону быстрого компонента, но и прямо; III степень: нистагм сохраняется при взгляде в сторону медленного компонента, т.е. во всех трех положениях.

В норме спонтанный нистагм отсутствует.

 

Диадохокинез

Специфичной для поражения мозжечка является эта проба. Больной производит обеими руками супинацию и пронацию. При поражении мозжечка наблюдается резкое отстава­ние руки на больной стороне - адиадохокинез.

 

Индуцированные, т.е. вызванные вестибулярные реакции

Вращательная проба

1. Обследуемого усаживают в кресло Барани. Спина пациента должна плотно прилегать к спинке кресла, ноги на подставке, руки на подлокотниках. Просят голову наклонить на 30° и закрыть глаза (исследование горизонтальных полукружных каналов лабиринта). При исследовании фронтальных полукружных каналов голову наклоняют на 90^о, сагиттальных – при наклоне головы к плечу;

2. В течение 20 сек. производят 10 равномерных вращений по ходу часовой стрелки и резко останавливают кресло. С этого момента проводят отсчет времени, определяют длительность нистагма;

3. Просят обследуемого поднять голову, открыть глаза и смотреть на указательный палец врача.

4. Пациент фиксирует взгляд на неподвижном предмете (ручка, палец врача и т.д.), установленном слева (при вращении по часовой стрелке) на уровне глаз на расстоянии 60-70 см., либо справа (при вращении против часовой стрелки);

5. Врач определяет нистагм по его характеристикам и отмечает его продолжительность (в норме продолжительность нистагма 20-30 сек.;

6. Вместе с характеристикой нистагма определяют реактивные поствращательные движения туловища и конечностей, выраженность вегетативных реакций.

7. Через 20 мин. приступают к аналогичному вращению пациента против часовой стрелки, фиксируют те же параметры нистагма, отклонение туловища и конечностей, вегетативные реакции. Направление поствращательного нистагма ожидают вправо – в сторону, противоположную вращению.

 

Калорическая проба

1. Врач должен выяснить у больного, не было ли у него заболе­вания среднего уха. Если было - необходимо провести отоско­пию. При отсутствии перфорации в барабанной перепонке мож­но приступить к калорической пробе;

2. Калоризация может быть проведена холодной водой при температуре +19^о-24^о или теплой – при температуре +45^о. Врач набирает в шприц Жане 100 мл. воды;

3. Больной сидит, его голова отклонена назад на 60° (в этом положении горизонтальный полукружный канал находится во фронтальной плоскости, причем его ампула располагается сверху);

4. В течение 10 сек. вливают 100 мл. воды в правый наружный слу­ховой проход, направляя струю по задневерхней стенке;

5. Врач определяет время от конца введения воды в ухо, до на­чала появления нистагма. В норме этот период равен 25-30 сек.;

6. Больного просят фиксировать взгляд на неподвижном предмете (ручка, палец врача и т.д.), установленном вначале слева на уровне глаз на расстоянии 50-60 см. Сначала слева (при промывании правого уха холодной водой), а затем прямо перед глазами и справа;

7. Врач определяет нистагм по плоскости, направлению, силе, амплитуде, частоте и продолжительности. В норме продолжи­тельность нистагма 30-70 сек (при холодной калоризации);

8. Через 20 минут приступают к калоризации левого уха;

9. Калорическая проба слева проводится так же, как и на правом ухе;

10. Больной после калоризации левого уха фиксирует взгляд вправо;

11. Через 20 минут приступают к калорической пробе с теплой водой, нистагм направлен в сторону исследуемого уха и выраженность его параметров в норме несколько меньше.

В норме при раздражении вестибулярного анализатора холодной водой нистагм направлен в противоположную от обследуемого уха сторону, а при вливании горячей воды в ту же сторону.

Увеличение продолжительности калорического нистагма и одновременно сокращение латентного периода свидетельствует о повышении возбудимости лабиринта (гиперрефлексия), а уменьшение продолжительности нистагма и увеличение латентного периода – о снижении возбудимости (гипорефлексия).