EПеринеотомия. Эпизиотомия

УДЗ бойынша

ДД күні бойынша: ДД 30 аптада беріледі, сол 30 апта болған күнге 10 апта қосу, радиактивті жерде тұратын әйелдерге ДД 27 аптадан беріледі, оған 13 апта қосу арқылы.

ДД күнінің ұзақтығы: жалпы демалыстың ұзақтығы 126 күн, радиоактивті жерде тұратын әйелдерге 170 күнге беріледі. Осы күндерге бір еңбекке жарамсыздық парағы толтырылады.

Жүктіліктің ерте мерзімінде әйелді УДЗ ға - дайындау

1. 3 күн бұрын ішті желдететін тамақтарды шектеу.
2. 3 күн бұрын активті көмірқышқылын күніне бір таблеткадан 3 рет тағайындау.
3. тексеру күні таңертең қуықты босату
4. тексеруге толық қуықпен келу (2-3 сағат кіші дәретке шықпау)немесе тексеруге 30-60 минут қалғанда 500-700 мл су ішу.

 

 

Ультрадыбыстық зерттеу (УДЗ) – жүктіліктің ерте мерзімінде сырттай (трансабдоминально) немесе қынап арқылы (трансвагнально) жүргізіледі.

УДЗ кезінде – жатыр ішіндегі ұрықтың қабына, өлшемдеріне, санына, тірілігіне, белсенді қимылына, жүрек соғысына, шамамен жасына (фетометрия) көңіл аударылады.

Қалыпты дамыған жүктілікте 5-12 апта аралығындағы УДЗ - көріністері:

- 5 аптада – ұрық қабы жатыр қуысында, ұрық қабында эхоструктура жоқ.

- 6 аптада ұрық қабы ішінде эмбрионды көруге болады және оның жүрек соғысы байқалады.

- 7-9 аптада ұрық қабында эмбрион және жүрек соғысы айқын анықталады.

- 10 аптада эмбрионның басын кеудесінен айыруға болады.

- 11-12 аптада эмбрионның (КТР және БПР) басын, кеудесін өлшеп, жасын анықтауға болады (гестациалық жасын).

Ұрықтың жүрек соғысын тыңдау.

 

1. Сыртқы акушерлік тексерулер жүргізіңіз, ұрық орналасуын және мүшелерін анықтаңыз.
2. Стетоскоптың кең бөлігін іштің алдыңғы қабырғасына орналастырыңыз. Ол нәрестенің арқасына және басына жақын болуы керек. (кіндіктен төмен).
3. Стетоскопты жылжыта отырып, ұрықтың жүрек соғысы анық естілетін жерді табыңыз.
4. Секундомер көмегімен ұрықтың 1 минуттағы жүрек соғысын санаңыз.
5. Ұрықтың жүрек соғысының анықтығын, ырғақтығын бағалаңыз. (қалыпты жағдайда 1 минутта 120-140 рет соғады).
6. Алған мәліметті құжатқа тіркеңіз.

 

Сырттай зерттеуді аяқтағаннан кейін әйелді жаймен тұрғызып, гинекологиялық креслоға жатқызыңыз.

 

Нәрестенің орналасуына, бағытына байланысты жүрек соғысының анық естілетін орындары.

Басымен орналасса, кіндіктен төмен, жамбаспен – кіндіктен жоғары, бірінші бағытта іштің сол, екінші бағытта іштің оң жағында анық естіледі.

Босану кезінде нәрестенің жүрек соғысын әрбір 30 минут сайын тыңдап отыру қажет. Нәрестенің жүрек соғысын акушерлік стетоскоппен іштің төрт жерінен тыңдайды: сол, оң жақтан, кіндіктен жоғары және төмен. Жүрек соғысының анық естілетін жері арқа жағынан: Қалыпты жағдайда минутына 120-160 рет ырғақты және анық болады. Нәрестенің жүрек соғысын нақты анықтау үшін КТГ әдісі қолданылады, сонымен қатар бұл әдіспен жатырдың жиырылуын (толғақты) анықтайды. ол үшін жүкті әйелді қырынан жатқызып әдейі датчиктерді резеңке белбеумен бекітіп, 30-60 минут тексеру жүргізіледі.

Сыртқы жыныс мүшелерін тексеру.

1. Әйелге бұл тексерудің негізгі мақсатын түсіндіріңіз.
2. Әйелді креслоға жатқызыңыз.
3. Залалсыздандырылған қолғапты киіңіз.
4. Сыртқы жыныс мүшелерін көзбен қараңыз.
5. 
   Сол қолдың І және ІІ саусақтарымен жыныстың үлкен ернеулерін ашып, бір бағытта үрпіні, шүртіні, қынап сағасын, бартолин бездерін және аралықты тексеріңіз

 

 

EҚынап айналарының көмегімен зерттеу жүргізу алгоритмы.

Көрсеткіштері:

- Қынаптың кілекей қабаты және жатыр мойның жағдайын бағалау

- Қынапта және жатыр мойнында өзгерістер барлығын анықтау

- Қынаптан жұғынды алу

Жабдықтау:

- Гинекологиялық кресло

- Жеке жаялық

- Заласыздаңған қолғаптар

- Қынапты қарауға арналған айналар

- Фолькман қасықсашы, жұғынды жағуға арналған шыны.

1. Пациенттен сұраңыз, қуығын босатты ма екен, яғни кіші дәретке барды ма екен.
2. Пациентке айна арқылы тексеру қажеттігін түсіндіріңіз
3. Креслоны антисептик ерітіндісімен сүртіп шығыңыз, содан соң креслоға таза жаялық төсеніз.
4. Әйелді креслоға жатқызыңыз: аяқтары жамбас және тізе буындарында бүгулі және аяқтарын екі жаққа қарай бұрып, аяқтарынның арасын ашады.
5. Екі қолға да залалсыздандырылған немесе бір рет қолданылатын қолғап киіңіз, оны әйелдің көруі тиіс.
6. Жатыр мойнын толық қарау үшін жарықпен жеткілікті қамтамасыз етініз.
7. Сыртқы жыныс мүшелерін қарап шығыңыз.
8. Залалсыздандырылған қасық тәрізді айнаны оң қолыңа алып, сол қолдың I және II саусақтарымен жыныс ернеулерін ашып, айнаны қынаптың артқы күмбезіне дейін енгізіп, қынаптың артқы қабырғасын айнамен басып, көтергішті қынаптың алдыңғы күмбезіне енгізіп, жатыр мойнын табыңыз..
9. Цилиндр тәрізді (Куско) айнамен тексергенде: айнаны жабық күйінде жайлап енгізіп, қынаптың көлденең өлшеміне сәйкестеп, айнаны ашып, жатыр жатыр мойнын табыңыз.
10. Қарау кезінде назар аударыныз:

а) қынапта: кілекей қабат түсіне, бөліністерінің сипатына,

патологиялық процестің бар – жоқтығына

б) жатыр мойнында:

- жатыр мойнының кілегей қабатының түсіне

- патологиялық процестердің бар – жоқтығына

- жатыр мойнының пішініне

- сыртқы тесігінің пішініне

1. Тексеріп болғаннан кейін айнаны қынаптан алып шығыңыз,оны 3 % хлорамин ерітіндісіне салыңыз.
2. Қарау аяқталды. Әйелден креслодан тұрып, киіне беруін ссұраңыз
3. Қолғапттарды шешіп салыныз
4. Қолыңызды сыбындап жуыңыз
5. Қарау нәтижелерін алғашқы құжатқа тіркеңіз

EҚынаптың тазалық дәрежесіне жұғынды алу алгоритмы.

E Қынаптың тазалық деңгейін анықтау үшін жұғынды алу алгоритмы.

Көрсеткіші:

- Қынап микробтарының жағдайын бағалау

Жабдықтау:

- гинекологиялық кресло;

- жеке жаялық;

- заласызданған қолғаптар

- қынпты қарауға арналған айналар

- Фолькман қасықшасы

- Жүғынды жағуға арналған шыны

Әйелге айтыныз, қандай іс-шара жүргіземіз және қандай нәтиже болуы керек.

Екі қолға залалсызданған қолғапты киініз немесе жаңа бір реттік қолғап,әйелге көрсету керек, таза қолғап кигеніңізді

Жатыр мойнын қарау үшін жеткілікті жарықты қамтамасыз етіңіз.

Құралдарды дайынданыз: гинекологиялық айна,фолькман қасықшасы,пәндік шыны.

1. Креслоны антисептик ерітіндісімен өнденіз және кресло үстіне таза жаялық жайыныз.

2. Әйелді гинекологиялық креслоға жатқызыныз.

3. Айна қынапқа енгізіңіз.

4. Фолькман қасықшасымен қынаптан жатыр мойының артқы күнбезінен жұғынды алыңыз, оны пәндік шыныға ұзынынан орналастырыңыз.

5. Ақырындап айнаны қынаптан шығарып, оны антисептик ертіндісіне салыңыз.

6. Бір реттік қолғапты шешіп, оны нүсқау бойынша арнайы қорапқа салыңыз, ал көп реттік қолғапты дез.ертіндісіне салып қойыңыз.

7. Қолыңызды сумен сабындап жуыңыз.

8. Жолдама толтырыныз

P участок номері

P аты, жөны

P жасы,

P мекен- жайы

P айы,күні

P қолы

9. Жүғындыны зертхана жіберіді.

 

 

 

EБактериялық (гонореяға) тексеру жұғынды алу.

Көрсеткіші:

- Қынап микробтарының жағдайын бағалау

- Патологилық флораны анықтау

 

Жабдықтау:

- гинекологиялық кресло;

- жеке жаялық;

- заласызданған қолғаптар

- қынпты қарауға арналған айналар

- Фолькман қасықшасы

- Жүғынды жағуға арналған шыны

Әйелге айтыныз, қандай іс-шара жүргіземіз және қандай нәтиже болуы керек.

Екі қолға залалсызданған қолғапты киініз немесе жаңа бір реттік қолғап,әйелге көрсету керек, таза қолғап кигеніңізді

Жатыр мойнын қарау үшін жеткілікті жарықты қамтамасыз етіңіз.

Құралдарды дайынданыз: гинекологиялық айна,фолькман қасықшасы,пәндік шыны.

1. Креслоны антисептик ерітіндісімен өнденіз дез. ертіндісі, және кресло үстіне таза жаялық жайыныз.

2. Әйелді гинекологиялық креслоға жатқызыныз.

3. Айна қынапқа енгізіңіз.

4. Фолькман қасықшасымен қынаптан жатыр мойынаң (цервикальный канал) жұғынды алыңыз, оны пәндік шыныға «С»жағылады.

5. Ақырындап айнаны қынаптан шығарып, оны антисептик ертіндісіне салыңыз.

6. Жұғынды уретрадан массаж жасағаннан кейін фолькман касығымен алыным пәндік шынының жағылады «У»

7. Бір реттік қолғапты шешіп, оны нүсқау бойынша арнайы қорапқа салыңыз, ал көп реттік қолғапты дез. ертіндісіне салып қойыңыз.

8. Қолыңызды сумен сабындап жуыңыз.

9. Жолдама толтырыныз

P участок номері

P аты, жөны

P жасы,

P мекен- жайы

P айы,күні

Pқолы

Жүғындыны зертхана жіберіді

EЖұғынды (онкоцитология) алу алгоритмы.

Мақсаты: студентке қынаптан жұғынды (онкоцитология)алу

Жабдықтау:

- гинекологиялық кресло;

- жеке жаялық;

- заласызданған қолғаптар

- қынпты қарауға арналған айналар

- Фолькман қасықшасы

- Жүғынды жағуға арналған шыны

Әйелге айтыныз, қандай іс-шара жүргіземіз және қандай нәтиже болуы керек.

Екі қолға залалсызданған қолғапты киініз немесе жаңа бір реттік қолғап,әйелге көрсету керек, таза қолғап кигеніңізді

Жатыр мойнын қарау үшін жеткілікті жарықты қамтамасыз етіңіз.

 

Құралдарды дайынданыз: гинекологиялық айна,фолькман қасықшасы,пәндік шыны.

1. Креслоны антисептик ерітіндісімен өнденіз, және кресло үстіне таза жаялық жайыныз.

2. Әйелді гинекологиялық креслоға жатқызыныз.

3. Айна қынапқа енгізіңіз.

4. Фолькман қасықшасымен қынаптан жатыр мойынының үстіңгі қабатынан жұғынды алыңыз, оны пәндік шыныға ұзынынан орналастырыңыз.

5. Ақырындап айнаны қынаптан шығарып, оны антисептик ертіндісіне салыңыз.

6. Бір реттік қолғапты шешіп, оны нүсқау бойынша арнайы қорапқа салыңыз, ал көп реттік қолғапты дез.ертіндісіне салып қойыңыз.

7. Қолыңызды сумен сабындап жуыңыз.

8. Жолдама толтырыныз

P участок номері

P аты, жөны

P жасы,

Pеттекірдін күні

P мекен- жайы

P айы,күні

Pқолы

 

Жүғындыны цитологиялық лабораторияға жіберіді.

 

E Қынаптық зерттеу орындау алгоритмы.

Мақсаты: студентке қынаптың ішін зерттеуді үйрету.

Жабдықтау:

- гинекологиялық кресло;

- жеке жаялық;

- заласызданған қолғаптар

- қынпты қарауға арналған айналар

1.пациенттен сұраңыз, қуығын зәрден босатқаны туралы сұраңыз

2.қандай іс шара орындайтыныңызды және гинекологолиялық креслода

қарайтыныңыз туралы айтыңыз

3. креслоны антисептик ерітіндісімен өнденіз, және кресло

үстіне таза жаялық жайыныз.

1. Әйелді креслоға жатқызыңыз: аяқтары жамбас және тізе буындарында бүгулі және аяқтарын екі жаққа қарай бұрып, аяқтарынның арасын ашады.

2. Екі қолға залалсызданған қолғапты киініз немесе жаңа бір реттік қолғап,әйелге көрсету керек, таза қолғап кигеніңізді

3. Жеткілікті жарықпен қамтамасыз етіңіз

4. Сыртқы жыныс мүшелерін қарап шығыңыз

5. Айнадан қынап пен жатыр мойның қараңыз

6. Қынапқы зерттеуді жүргізіңіз: сол қолыңызбен сыртқы үлкен –кіші еріндерін ашыңыз, оң қолыңыздың екінші, үшінші саусағын қынапқа ретімен енгізіңіз (үшінші саусақты, содан кейін екінші саусақ).

7. Зерттеу кезінде келесіге назар аударыңыз:

• кіре беріс бездерінің (бартолин бездері) жағдайына
• уретра жағдайына (екіші с аусақпен қынаптың алдыңғы қабырғасы арқылы)
• жамбас түбіндегі бұлшықет жағдайына (артқы жабысқан жеріне басу керек)
• қынап қабырғасына пальпация жүргізгенде мыналарға көңіл аударыңыз: көлеміне, тегістігіне, қынаптың жиырылуына, қынап күмбездеріне.

8.Жатыр мойнының қынаптық бөлігін тексергенде, мыналарға көңіл аударыңыз:

• жатыр мойнының көлеміне;
• консистенциясын
• қозғалысына
• сезімталдығына
• цервикальдың каналдың сыртқы өзегіне;
• патологиялық өзгерістерге (ісіктерге)

8. Бір реттік қолғапты шешіп, оны нүсқау бойынша арнайы қорапқа салыңыз, ал көп реттік қолғапты дез.ертіндісіне салып қойыңыз.

9. Қолыңызды сумен сабындап жуыңыз.

10. Медицина құжатқа осы жайында тіркеп қойңыз

 

 

 

EЕкі қолмен (бимануальды) зерттеуді орындау алгоритмы.

Мақсаты: студенткеекі қолмен (бимануальды) зерттеуді орындау үйрету.

Жабдықтау:

- гинекологиялық кресло;

- жеке жаялық;

- заласызданған қолғаптар

- қынпты қарауға арналған айналар

1.пациенттен сұраңыз, қуығын зәрден босатқаны туралы сұраңыз

2.қандай іс шара орындайтыныңызды және гинекологолиялық креслода

қарайтыныңыз туралы айтыңыз

3. креслоны антисептик ерітіндісімен өнденіз, және кресло

үстіне таза жаялық жайыныз.

1. Әйелді креслоға жатқызыңыз: аяқтары жамбас және тізе буындарында бүгулі және аяқтарын екі жаққа қарай бұрып, аяқтарынның арасын ашады.
2. Екі қолға залалсызданған қолғапты киініз немесе жаңа бір реттік қолғап,әйелге көрсету керек, таза қолғап кигеніңізді
3. Жеткілікті жарықпен қамтамасыз етіңіз
4. Сыртқы жыныс мүшелерін қарап шығыңыз
5. Айнадан қынап пен жатыр мойның қараңыз
6. Қынапқы зерттеуді жүргізіңіз
7. Бимануальды зерттеу жүргізіңіз:зерттеушінің оң қолы қынап ішінде, ал сол қолы пациенттің құрсақ қуысының үстінде

Жатырды зерттеніз:

- Ішкі қолдың саусақтары артқы қуыста орналасады, ал сыртқы қол саусақтары тереңдеп құйымшаққа қарай бағытына басылады.

- Келесі мәліметтерді анықтаңыз: жатырдың орналасуын, мөлшерін, пішінің, консистенциясын, қозғалғыштығын, ауратын – ауырмайтындығын.

Жатыр түтіктерін және аналық бездің (яичники) зерттеніз:

- Ол үшін ішкі қол саусақтарын алдымен сол жақ, содан сон оң жақ қуысқа қарай ығыстырыныз, ал сыртқы қолды соған сәйкес шап – жамбас сүектері аймағына қарай ығыстырыңыз. Қалыпты жағдайда (придатки) жатыр туындылары анықталмайды.

11. Қолыңызды сумен сабындап жуыңыз.

1. Медицина құжатқа осы жайында тіркеп қойңыз

 

 

 

 

EДиагональдық каньюгатаны өлшеу.

1. Сол қолдың бірінші және екінші саусақтарымен жыныс ернеулерін ашып, оң қолдың екінші және үшінші саусақтарын қынапқа біртіндеп енгізіңіз.
2. Ортаңғы саусақты сегізкөз мүйісіне жеткізіп, сол қолдың сұқ саусағын (2-ші саусақ) симфиздің төменгі жеріне тиіп тұрған оң қолдың үстіне орналастырып белгі салыңыз.
3. Оң қолды қынаптан шығарыңыз.
4. Көмекші оң қолдың екінші саусағынан белгіленген жерге дейін тазомермен немесе сантиметрлік лентамен өлшейді. Бұл өлшем қалыпты жағдайда 13 см.
5. Қолғап киген қолды ағынды сумен шайыңыз.
6. Бір қолданбалы қолғапты шешіп тастаңыз. Қайталап қолданбалы қолғапты теріс айналдырып 3 % хлорамин ерітіндісіне салыңыз.
7. Қолыңызды сабындап жуыңыз.
8. Мәліметті құжатқа тіркеңіз.

 

 

 

 

E Нәресте басының жамбас қуысының жазықтықтарына қатынысы:

1. Нәресте басының кіші жамбас қуысының кіреберіс жазықтығынан жоғары орналасуы: нәресте басы қозғалмалы. Қынаптық зерттеуде: шат және сегізкөз мүйісі, шекара сызығы анықталады.
2. Нәресте басының кіші жамбас қуысыныңкіреберіс жазықтығында кіші сегментімен орналасуы: сырттай зерттегенде нәресте басының үлкен шеңбері кіреберіс жазықтығынан жоғары тұрады, қозғалмайды. Қынаптық зерттеуде: сегізкөз мүйісіне тек бүгілген саусақпен жетуге болады. Төбе жігі қиғаш өлшемге сәйкес келеді, кіші еңбек үлкен еңбектен төмен тұрады.
3. Нәресте басының үлкен сегментімен орналасуы: сырттай зерттегенде бас өзінің үлкен шеңберімен жамбас қуысының кіреберіс жазықтығынан төмен орналасады. Қынаптық зерттеуде: бас симфиздің сегізкөздің үштен бір бөлігін жауып тұрады, сегізкөз мүйісі анықталмайды. Кіші еңбек үлкен еңбектен төмен тұрады.
4. Нәресте басы жамбас қуысының кең бөлігінде: сыртқы зерттеуде бастың шамалы бөлігіанықталады.Қынаптық зерттеуде: симфиздің үштен екі бөлігі және сегізкөз ойысының жоғары жағы бас сүйегімен қалқандалған, шонданай өсінділері анықталады, ал төбе жігі қиғаш өлшемде тұрады.
5. Бас жамбас қуысының тар бөлігінде: сыртқы зерттеуде бас анықталмайды. Қынаптық зерттеуде симфиздің ішкі беті түгел, сегізкөз ойысының үштен екі бөлігі бас сүйегімен қалқандалған, ал ал төбе жігі қиғаш өлшемде тұрғанмен тік өлшемге жақындау.
6. Бас жамбас қуысының шыға беріс жазықтығында: сегізкөз ойысы түгелдей баспен қалқандалған, төбе жігі шығаберіс жазықтықтың тік өлшемінде тұрады.

 

 

 

EЖатырдың босануға биологиялық

әзірлігін анықтау

«Окситоцин сынамасы»

1. Жүкті әйелге осы сынаманың қажеттігін түсіндіріңіз.
2. Әйелдің арқасына жатып, 15 минуттай тыныш жатуын сұраңыз.
3. 0,01 ЕД окситацин ерітіндісін дайындаңыз: ол үшін 5 ЕД (1 мл) окситацинді 500 мл изототоникалық хлорид ерітіндісін қосыңыз (5 ЕД: 500 мл = 0,01 ЕД: 1 мл). содан кейін осы ерітіндіден 10 мл шприцке алып окситацин сынамасына дайындаңыз.
4. Қан тамырына 10 грамдық шприцпен алған ерітіндіні жаймен жіберіңіз.
5. Ерітіндіні бастап енгізген уақытты белгілеңіз.
6. Ерітіндіні әрбір минут сайын 1 мл-ден көк тамырға жіберу керек – 5 рет. Жатырдың жиырылуы басталса ерітіндіні жіберуді тоқтатыңыз.
7. Егер алғашқы 3 минутта жатыр жиырылса, окситацин сынамасы «оң» болып саналады, егер жатыр 4 минуттан кейін жиырылса окситацин сынамасы «теріс» болып саналады.
8. Нәтижесін туунамаға тіркеңіз.

 

EЖатыр мойнының «пісіп-жетілуін» бағалауды орындау алгоритмы.

Мақсаты: босануға жатыр мойның дайындығын анықтау.

Жабдықтау: залаласыздандыратын ертініді, залалсызданған қолғаптар, кесте

1. Жүкті әйелді гинекологиялық креслоға таза жаялық жайып жатқызыңыз.осы зерттеудің қажеттілігін айтып түсіндіріңіз.
2. Сыртқы жыныс мүшелерін залалсызданған ерітіндімен өңдеңіз.
3. Залалсыздандырылған қолғап киіңіз.
4. Сол қолдың бірінші және екінші саусақтарымен үлкен жыныс ернеулерін ашып,оң қолдың екінші, үшінші саусақтарымен қынапқа енгізіңіз.
5. Екі саусақпен жатыр мойнының тығыздығын, көлемін, ұзындығын, жамбас қуысының өткізгіш бағытына сәйкестігін, сонымен бірге цервикалдық, каналдың өтімділігін тексеріңіз.
6. Жатыр мойнын тауып, оның консистенциясын, үзындығын, жамбас астауының өткізу осіне қатынасын, мойын арасының өткізгіштігін анықтаңыз.
7. Жатыр мойнының «пісіп- жетілу» сатысына баға беріңіз: егер жатыр мойны 2 см кем, жұмсақ, цервикальдық каналдан 1 саусақ еркін өтсе, жатыр мойнының өсі мен жамбас қуысының өсі сәйкес келсе жатыр мойны «пісіп- жетілген» болып есептеледі.
8. Қолды жуып бір қолданылатын қолғапты шешіп, қорбаға лақтырып тастаңыз.
9. Егер бірнеше рет қолдануға болатын қолғап болса, оны шешіп, теріс айналдырып, 3 % хлор ерітіндісіне салыңыз.
10. Қолыңызды сабынды сумен жуыңыз.
11. Тексеру нәтижесін туунамаға тіркеңіз.

 

EЖатыр мойнының ашылуын бағалауды орындау алгоритмы.

Мақсаты: Босану барысын анықтау.

Жабдықтау: партограмма, залалсызданған қолғаптар.

1. Босанудың бірінші кезеңінде ретті толғақтың әсерінен жатыр мойыны жайылып және ашылады. Орта есеппен босанудың бірінші кезеңінің ұзақтығы:

- тұңғыш босанушыларда 10-12 сағат;

- қайталап босанушыларда 6-8 сағат;

1. жатыр мойнынны4 ашылу қарқыны жатыр етінің жиырылу қаблетіне, жатыр мойның резистенттілігіне, және осы әсерлердің бірігіп әсер беруіне байланысты болады
2. босанудың бірінші кезеңінде жатыр мойнының ашылу қарқынды үш фазаға бөлінеді:

а) жасырын фаза біркелкі толқапен басталады, жатыр тесігінің ашылуы 4 см,болғанға дейін созылады. Ол бөлінеді:

- алғашқы босанатындарда -6,5сағатқа дейін

- қайта босанатындарда -5сағатқа дейін

Ашылу жылдамдығы -0,35см сағатына.

б) белсенді фаза – босану көріністерінің күшеюімен

сипатталаты.

жасырын фаза біркелкі толқапен басталады, жатыр тесігінің ашылуы 4 см -ден 8см- ге дейін созылады. Ұзақтықы:

- алғашқы босанатындарда -3,3 сағатқа дейін

- қайта босанатындарда -2,5сағатқа дейін

Ашылу жылдамдығы -1,5-2,5см сағатына

в) баяулау фазасы - босану көріністерінің бәсеңсуімен

сипатталады.

жатыр тесігінің ашылуы 8см- ден 10- ге дейін созылады.(толық ашылу).

Ұзақтықы:

- алғашқы босанатындарда - 2сағатқа дейін

- қайта босанатындарда 1 -1,5сағатқа дейін

Ашылу жылдамдығы -1-1,5см сағатына

1. Нәтижелері сыртқы және қынапты зерттеу көмегімен бағаланады, босану тарихына және партограммаға енгізіледі.

 

EТолғақтың ұзақтығын және толғақаралық үзілісті анықтау орындау алгоритмы.

Мақсаты: Босанудың бұзылыстарын дәл кезінде анықтау оларды уықытында емдеу.

Жабдықтау: партограмма, секундомер

1. Босанушыға бұл тексерудің қажеттігін түсіндіріңіз.
2. Босанушыға қарап, оң жағына отырғышқа отырыңыз.
3. Жылы қолыңызды жатыр үстіне қойыңыз.
4. Секундомермен толғақтың басталған және аяқталған уақытын белгілеңіз. Бұл уақыт толғақтың ұзақтығын көрсетеді. Сонымен қатар толғақтың күшін, арасындағы үзілісті анықтап, (екі толғақ арасындағы уақыт үзілісі) құжатқа тіркеңіз.
5. Толғақтың күшін, ұзақтығын, жиілігін анықтау үшін кемінде 3-4 толғаққа баға беру керек. Толғақтың жиілігін 10 минуттай бақылаңыз.
6. Ұзақтығы 20-25 минуттан әрбір 6-7 минутта бір болатын толғақтар ырғақты, күші жақсы, ауырмайтын болады.
7. Жатыр жиырылуының партограммаға бейнесін қисықпен жазыңыз.

 

 

 

 

EБосануды қабылдауға акушердің дайындалу алгоритмы.

Мақсаты: асқынуладың алдын алу, асептика және антисептика сақтау.

Жабдықтау: жылы жаялықтар, басына шәпке, аяғына нәскилер, босандырып алуға арналған бір реттік залалсызданған пакеттер, залалсызданған қолғаптар, сүйық сабын, бір реттік орамал, залалсызданған инструменттер(қысқыштар, қайшы), бір реттік орамал, залалсызданған скоба, 1% эритромициннің қөзге жағатын майы, шприцта 10 ЕД окситоцин.

1. Акушерка алдына бір реттік алжапқыш тағады
2. Қолдарын өңдейді
3. Бір реттік бір реттік залалсызданған халат пен қолғапты киеді
4. Босанатын әйелге бңр реттік көйлек кигізеді, аяғына бахиллы кигізеді
5. Ашылған залалсызданған пакеттен босандыруға қажетті жаялықтар мен салфеткаларды алып шығады
6. Кіндікті қысу үшін залалсызданған қысқыштар мен оны кесуге арналған қайшыны алып шығады
7. Босандыруға бәрі даайын

«Аралықты қорғауға» арналған акушерия тәсілді орындау алгоритмы.

Мақсаты: акушерлік жарақатттанудың алдын алу.

Жабдықтау: залалсызданған салфеткалар, қолғаптар

Босанушының оң жағына тұрыңыз

1. Нәресте басы жыныс ернеулерінен шығып келе жатқанда акушерия көмегіне кірісіңіз.
2. Бірінші іс-әрекет: нәресте басының мезгілінен бұрын шалқаймауын қамтамасыз ету. Ол үшін сол қолыңызды шат үстіне, алақаныңызбен 4 саусақты нәресте басына қойып, жайлап бастың мезгілінен бұрын шалқаймауына және босану жолдарынан тез жылжымауға кедергі жасаңыз.
3. Екінші іс-әрекет: қынап сағасының ұлпаларын шүртіден (клитр) бастап төмен қарай еппен созыңыз. (күшену аралығында).
4. Үшінші іс-әрекет: аралық ұлпасына түсетін күшті азайту. Ол үшін оң қолдың алақанын аралыққа қойып, төрт саусақты сол, үлкен саусақты оң жыныс ернеуіне тірейді. Бармақ ұштарымен үлкен жыныс ернеуінің жұмсақ ұлпаларын жайлап басыңқырап, төмен түсіреді, сонымен қатар оң қол алақанымен аралық ұлпасын басып, оны қорғайды, сөйтіп оған түскен күшті азайтады. Әйелдің күшенуін реттейді.
5. Төртінші іс-әрекет: төбе сүйегі туылсымен сол қолмен нәресте басын ұстап, оң қолмен нәресте бетінен аралықтың ұлпаларын жаймен маңдайдан, мұрыннан, иектен төмен ысырады. Әйелдің ауызбен дем алуын сұраңыз. Осы кезде сол қолмен нәресте басын жоғары көтеріп, шығарып алады.
6. Бесінші іс-әрекет: нәресте иығын босатып, оны тудырып алу. Нәресте басы туылғаннан кейін, босанушының күшенуін сұраңыз. Әйел күшенген кезде бас бетімен ананың оң немесе сол санына бұрылады (бағытына байланысты). Акушерка баланың басын екі қолмен ұстап алдыңғы иығын босату үшін ақырындап төмен, содан кейін оң қолын аралыққа қойып, сол қолымен басты жоғары көтеріп, артқы иықты босатып алады. Иық белдеуі шыққаннан соң, қолтық астына екі қолдың сұқ саусақтарын енгізіп, оны жоғары көтеріп, нәрестені тудырып алады.

 

EБала жолдасының(плацентаның) бөліну белгілерін анықтауды орындау алгоритмы.

Мақсаты: акушерлік қан кетудің алдын алу шаралары.

Жабдықтау: залалсызданған салфеткалар, қолғаптар

Жатыр қабырғасынан бала жолдасының бөліну белгілерін қадағалау керек. Жатырдың пішіні және орналасуының өзгеруіне байланысты және де кіндіктің жағдайына байланысты болатын бірнеше белгілер бар.

1.Шредер белгісі: жатыр пішіні мен оның деңгеінің өзгеруі. Нәресте туылғанан кейін жатыр деңгейі кіндік тұсында орналасады, плацента жатыр қабырғасынан бөлінгеннен кейін жатырдың деңгейі кіндіктен жоғары орналасып, оңға ығысады.

2. Альфельд белгісі: плацента бөлінген кезде кіндік бауға салынған белгі (лигатура немесе қысқаш) 8-10 см төмен түседі.

3. Кюстнер –Чукалов белгісі: алақан қыры мен шат жігінің жоғарғы жағынан басқанда кіндік бауы қынап ішіне тартылмаса плацентаның жатыр қабырғасынан бөлінгенін көрсетеді.

4. Довженко белгісі: әйел терең тыныс алғанда кіндік бауы қынап ішіне тартылмаса плацентаның бөлінген белгісін көрсетеді.

Осы белгілердің пайда болуын бақылап, баға беруі керек.

 

 

EБала жолдасын түсіріп алу тәсілдерін орындау алгоритмы.

Егер плацента жатыр қабырғасынан ажырағанмен өздігінен түспесе, оны түсіру қажет. Ол үшін мына тәсілдерді қолданады.

1. Абуладзе тәсіліне көрсеткіш

а) плацентаның бөліну белгілері пайда болса

б) қан шығыны қалыпты жағдайдан көп болмаса (200 мл)

· Іс-әрекетіңізді әйелге түсіндіріңіз

· Қуықты катетрмен босатыңыз

· Жатырды уқалаңыз

· Құрсақ етін уыстап ұзыннан ұстап, жоғары көтеріңіз

· Әйелдің күшенуін сұраңыз

Жатыр қуысында бос жатқан бала жолдасы осы кезде түседі

EБала жолдасын тексеруінің орындау алгоритмы.

Мақсаты: студентті бала жолдасын дұрыс қарауға үйрету

Жабдықтау:

- Лоток

- Қолғаптар

- Салфетка

Бала жолдасы түскеннен кейін мұқият тексеру керек: Ол үшін

1.Бала жолдасын тегіс подносқа салып ана бетін тампонмен сүртіп тексеру керек:

- ана беті бірнеше бөліктерден құралады, олар бірімен - бірі жымдасып орналасқан, ана беті тегіс, жылтыр сұрғыл-қызыл түсті.

- Тексергенде плацентаның шетіне және плацентаның түріне көңіл бөлу керек: (дақтарға, ұйыған қанға т.б. өзгерістерге).

2.Кіндік баудан ұстап жоғары көтеріп, қағанақ қабының түгелдігін тексеріп, қағанақ қабының тесілген жерінің мөлшерін анықта.

3.Бала жақ бетін тексеріп қан тамырларының бағытын анықта, қан тамырлары қағанақ қабына таралса сол бағытпен тексеріп қосымша бөлікті тап.

4.Тексеріп болғаннан кейін өлшеп, барлық көрсеткіштерді босану тарихына тіркеңіз.

 

EБосану жолдарын тексерудің алгоритмы.

Мақсаты: студентті босанған әйелді бақылау, дер кезінде асқынуларын байқап, жедел шара қолдануды үйрету.

Көрсеткіштері:

• Бала туар жолдардың жыртылуы
• Белгісіз себептерден бала туар жолдадан қан кету
• Тез және шапшан босану

Жабдықтау: залалсызданған жаялық, қолғаптар, қынапты қарау үшін айналар, корнцанг, залалсызданған салфеткалар,инеұстаағыш,хирургиялық инелер,тігетін материал, қайшылар

1. Босанған анаға босану жолдарын тексерудің маңызын түсіндіріғіз.
2. Сыртқы жыныс мүшелерін антисептикалық ертінділермен залалсыздандырыңыз.
3. Әйелдің астына таза, залалсыздандырылған жаялық төсеңіз.
4. Босану жолдарын тексеретін құралдарды дайындаңыз.
5. Бірінші үлкен қынап айнасын, сосын көтергіш айнаны еппен қынапқа енгізіп, жатыр мойнын табыңыз.
6. Айналарды көмекшіге ұстатыңыз. Өзіңіз қолыңызға екі қысқаш алып «12» сағаттан бастап сағат тілі бойынша жатыр мойнын тексеріңіз.
7. Көтергіш айнаны жылжытып шығарып, қынаптың алдыңғы, оң және сол қабырғаларын тексеріңіз. Үлкен айнаны жылжыта отырып қынаптың артқы қабырғасын тексеріңіз. Жарақат болса оның көлемін, дәрежесін анықтаңыз.
8. Қолыңа тампон алып сыртқы жыныс мүшелерін, аралықты тексеріп жарақатын анықтаңыз.
9. Жарақаттарға: жатыр мойнының, қынаптың, аралықтың жеңіл түрлі жарақаттары болса, асептика мен антисептиканы сақтай отырып, тігіс салыңыз. Күрделі жарақатқа дәрігер шақырыңыз.

EБосанғаннан кейінгі мерзімде сүт бездерінің қызметін бақылап, сәбиді емізуді ұйымдастырады.

Ø Баланы емшекке салудың 4 негізі кезеңі

1. Баланың басы мен кеудесі бір түзу сызық бойында болу керек
2. Баланың бетіанасының төсіне қараған болуы керек, мұрны емшекұшынын тұсында болу керек.
3. Анасы баласының кеудесінөзінің бауырына жақынырақ қысып ұстау керек.
4. Анасы баланыңбарлық денесін бала денесінің астынғы жағынан ұстап отыру керек, тек басы мен кеудесін ғана емес

ü Баланы төске салу мен оның емшек емуін бағалау.Әйелге көмек жасаңыз, егер ол баланы емізгісі келмесе, әсіресе ол баланы өмірінде алғаш рет емізіп отырса, немесе арғаш рет туған жас әйел болса.

Ø Баланы төске дұрыс салудың белгілері.

v Баланың иегі төске (емшекке) жанасу керек

v Баланың ауыз қуысын кең ашып тұруы, ал төменгі еріндері төмен салбыраған

v Емшек ұшы айналасының үлкен бөлігі сәбидің аузынан жоғары тұру керек

 

v Бала емшекті терен, жайлап емеді, арасында үзіліс жасай отырып

Ø Егер анасының емшегі сүтке толы болса, әйелден баланы емізер алдында емшекті аздап сауып тастауын сұраңыз, бұл кезде емшек үшы айналысы жұмсарып, баланың емшекті аузына алуына ынғайлы болады.

Емшек сүтімен тамақтандыру тәртібі:

Ø Емшек емізерде келесі ережелерді орындау қажет:

ü Баланы емізер алдында қолын тазалап жуу керек, ешқандай химиялық жуғыш заттарды қолданбай.

ü Егер үйде шу болса, бала емізу үшін тыныш, жайлы жер тауып алыңыз.

ü Емшек үшындағы микробтарды алып тастау үшін емшекті аздап сауып тастау керек.

ü Емізу үшін ыңғайлы жағдай таңдаңыз.

ü Төмен орындыққа немесе креслоға отырыңыз, арқаңызбен және қолыңзбен сүйене отырып.

ü Аяғыңызды орындыққа қойыңыз.

ü Баланы иығымен арқасынан үстаңыз.

ü Қарама- қарсы қолыңыздың сұқ және ортанғы саусақтармен емшек ұшын алға және төмен қарата емшекті ұстау керек, емген кезде баланың дем алуына бегет бомау үшін.

ü Емшекті ұстаған қол саусақтары емшек ұшына 5 см – ден жақын орналаспау керек емшек ұшы айналасын (ареола(басып қалмау үшін.

 

 

 

EСұт бездеріне массаж жасау.

Кейде баланы емізіп болғаннан кейін қалған сүтті сауып тастау керек болады.сүт бездеріне массаж жасай білу оны сып тастауды жеңілдетеді. Массаж жасаудың төрт түрлі әдісі бар:

- Сүт бездеріне массаж жасау әдістері.

- Саусақпен массаж жасау.Екі саусақпен, кеуде қуысына бағыттай ақырындап айналдыра баса отырып, сүт бездеріне массаж жасаңыз, массажды бездерің түп жағынан бастап емшек үшының айналасында аяқтаңыз. Сүт бездерін толық қамтаңыз. Басқа әдістерді де қолдануға болады «Гаухар тас» әдісі немесе екі қолды қатар қолдану әдісі..

Ø Жылы орамал қолдану әдісі.

v Кішкене орамалды немесе салфетканы жылы сумен сулап алып, оны сығып тастаныз, жылы орамалды емшек үстіне орналастырып, оны емшек түптерінен ұшына қарайғы бағытта ысқыланыз.

Ø «Гаухар тасқа» ұқсаған қолдар.

v Өз төсіңізді екі қолдарыңызбен үстаныз, үлкен саусақ үстінгі жағында, ал қалғандары астынғы жағында. Емшекті жәйлап қысыныз, қолдарынызды үшына қарай ақырындап жылжыта отырып.

Ø Қатар қолдар әдісі.

v Бір қол алақаны сүт безінің үстіне, екінші қол астында, емшек ұшына қарай қозғалыс жасап, алға жылжыныз. Қолдарыңызды алға жылжыта отырып, сосын оны аударыныз, бүкіл безге массаж жасап болған сон.

 

Емшекті қолмен дұрыс сауу.

(әйелді үйрету)

1. Қолды сабындап жуу.
2. Сүт саууды тыныш жерде жүргізу. Сүт сауатын ыдыстың таза болуы.
3. Сүт сауардың алдында 3-5 минут сүт безіне жылы, ылғалды орамал басу.
4. Сүт бездерін уқалап, жоғарыдан емшек ұшына қарай сипау
5. Емшек ұштарын кішкене созып уқалау
6. Алғашқы 3-4 тамшы сүтті төгіп тастау
7. Үлкен саусақты жоғарыдан төрт саусақты төменнен емшек ұшы айналасына орналастыру.
8. Емшекті кеудеге қарай басып, емшек ұшы айналасын сығу
9. Осы іс-әрекетті ырғақты түрде қолданып, емшек ұшы айналасын сығып, емшек бездерінің барлық бөлектерінен сүтті сауу
10. Екі емшекті уқалап, сипап, 5 минут сайын кезекпен сауу
11. Сауып болғасын, емшек ұштарын сүтпен майлап кептіру
12. Емшек ұстатқыш тек қана мақтадан немесе лённан тігілген болуы керек.

 

 

EАнаны перзентханадан үйге шығару шарттары.

1. Жалпы жағдайы, көңіл-күйінің қанағаттандырарлық болуы

2. Соңғы 3 күнде дене қызуының қалыпты болуы

3. Тамыр соғысы, ырғақты бір қалыпты болуы.

4. Сүт бездерінің жұмсақ болып, ауырмауы.

5. Тігістер бітіп, жазылуы

6. Жатыр мойнының қалыптасуы

7. Жатырдың қалпына келу деңгейі, босанғаннан кейінгі тәулікке сәйкес келуі (инвалюция)

8. Лохийдің түсі ақшыл болуы (серозды)

9. Қабыну ауруларының белгісі болмауы

10. ЖҚА, ЖНА – қалыпты жағдайда.

 

EАнаны гинекология бөлімшесіне ауыстыру.

Көрсеткіштері:

1. Дене қызуы 38 ⁰ жоғары болса
2. Тігістердің іріңдеуі
3. Сүт безінің қабынуы
4. Жатырдың қабынуы.

EБосанудың III кезеңін белсенді жүргізуді орындаудың алгоритмы

Мақсаты: босанғаннаң кейін қан кетудің алдын алу.

Жабдықтау: 2мл(10 ЕД) окситоцин залалсызданған шприцте,мақта шариктер, 70 проценттік спирт, залалсызданған салфеткалар, қолғаптар

 

ž Окситоцин дәрісін сәбидің иығы туылысымен немесе туылғаннан кейінгі алғашқы бір минутта 10 ЕД б/е енгізу;

ž Кіндік бауды қысуды және кесуді кіндік баудың пульсациясы тоқтағаннан кейін орындау;

ž Кіндік бауды бақылаулы тарту;

ž Жатырға массаж жасау.

 

CКіндік бауға аралыққа тақап қысқыш салып бір қолмен ұстау

CЕкінші қолды симфиздің үстінен жатырдың төменгі бөлігіне орналастырып, жатырды қозғалтпай, жатырға кіндіктен тарту кезінде қарсы күш көрсету

CЖатыр жиырылған кезде плацентаны түсіру үшін жәймен кіндік баудан төмен тартып жатырға екінші қолмен қарсы күш көрсету

CЕгер плацента 30-40 секунтта кіндік баудан төмен тарқанда төмен түспесе, тартуды тоқтатып келесі жиырылуын күтіп, жиырылу кезінде қайтадан кіндік баудан тартып, жатырға қарсы күш көрсетіледі

ІІІ кезеңді белсенді жүргізудің артықшылықтары:

PЖалпы қан шығынының төмендеуі;

PҚан шығынының 500 мл төмендеуі;

PҚан шығынының 1000 мл төмендеуі;

PІІІ кезеңнің ұзақтығы қысқаруы:

PБосанудан кейінгі кезеңде қан құю мен окситоцин дәрісінің емдік дозасын қолдану азайды.

ІІІ кезеңді белсенді жүргізу бұл – қан кетуді, атониялық қан шығынын төмендетіп, қан құюды азайту үшін дәлелденген әдіс. Босануда көмек көрсетуші әрбір медицина қызметкері ІІІ кезеңді белсенді жүргізу үшін білімді, ойлау қабілеті жоғары, дағдыларды толық меңгерген және құрал-жабдықтарды, дәрілерді қолдана білу қажет.

EҚан шығынын анықтау.

1.Бала өмірге келгеннен кейін әйелдің астына жалпақ ыдыс (лоток) қойып, кеткен қанды жинаңыз.

2.Бала жолдасы түскенен кейін әйел астындағы ыдысты ауыстырып 2 сағатқа дейінгі кеткен қанды жинаңыз.

3.Кеткен қанды өдшеу: кеткен қанды әдейі белгісі бар ыдысқа құйып мөлшерін анықтаңыз. Бірінші лотоктағы қан – үшінші кезеңде кеткен қан, екінші лотоктағы босанғаннан кейінгі ерте кезеңіндегі кеткен қанның мөлшерін көрсетеді.

EНәрестенің жамбаспен орналасуы.

Нәрестенің толықтай емес жамбаспен орналасқандығы Цовьянов әдісі:

Мақсаты:

- нәресте мүшелерінің қалыпты сақталуын қамтамасыз ету.

- нәресте қолдарының қайырылуынан сақтау.

Жатыр мойнының түйілуінің алдын алу үшін спазмолитиктер енгізіледі. (2 %- 2мл но-шпа)

1. Сыртқы жыныс мүшелерін антисептік ертіндімен өңдеп, әйел астына залалсыздандырылған жайма жайылады.

2.Акушерка қолын дайындайды.

3. Нәрестенің жамбасы туылғаннан кейін екі қолдың бас бармақтарын санына, ал қалған төрт саусақты сегізкөз үстіне орналастырады.

4. Туылып келе жатқан нәресте денесін жамбастың өткізгіш бағытына сәйкестендіріп жоғары көтеріп тұлғасы туылған сайын қолды жыныс ернеулеріне қарай жылжытып аяқтарын нәресте кеудесіне қысып ұстайды.

5. Иық белдеуі туылғанан кейін нәресте қолдары бірден туылады.

6. Егер нәресте қолдары өздігінен туылмаса, иық белдеуін жамбастың тік өлшемдеріне сәйкестендіріп, нәресте тұлғасын төмен және жоғары көтереді. Осыдан кейін нәрестенің иегі мен бет бөлігі туылады, басы туылуы үшін нәресте кеудесін жоғары бағыттау керек. Егер нәресте қолдары, басы өз бетінше туылмаса, қол әдісі қолданылады.

Нәресте аяқпен орналасқанда Цовьянов әдісі.

Мақсаты:

Жатыр мойны толық ашылғанша нәресте аяқтарын қынап ішінен шығармай, толықтай жамбаспен орналасуына ауысқанша ұстап тұру.

1. Сыртқы жыныс мүшелерін асептикалық ертіндімен өңдеп, әйел астына залалсыздандырылған жайма төселеді.

2. Акушерка қолын дайындайды.

3. Қынаптық зерттеу жасап аяқпен орналасқанын анықтайды.

4. Босанушының сыртқы жыныс мүшелеріне залалсыздандырылған жайма салып, алақанмен басып, аяқтардың жыныс жолдарынан туылуына кедергі жасалады. Нәресте аяқтары тізе және сандары бүгіліп,толықтай жамбаспен орналасуға көшкеннен кейін кедергі жасау тоқтатылады.

EНәресте жамбаспен орналасқанда

қолданылатын – қол әдісі.

Қол әдісі – бұл босанудың екінші кезеңінде нәрестенің қолдарын, басын босатуға арналған

іс-әрекет.(манипуляция). Нәрестенің жауырынының төменгі бұрышы туылып, әрі қарай босану жолдарында кідірсе, (2-3 минутқа) қол әдісі қолданылады.

1.Алдымен артқы қолы (сегізкөз жақтағы) босатылады.

2.Ол үшін нәрестенің екі аяғын сирақ тұсынан ұстап, оны әйелдің қарама-қарсы шабына көтереді.

3.Екінші қолдың екінші және үшінші саусақтары нәрестенің арқа жағынан, иығы арқылы шынтақ буынына жеткізіледі.

4.Нәресте қолын еппен «бетін жуғандай» қимылмен босатылады.

5.Алдыңғы қолды босату үшін оны артқа ауыстырылады. Ол үшін нәрестені кеуде тұсынан ұстап, төрт саусақты кеуде алдына, бас бармақты арқасына орналастырып, босатылған қолды кеудесіне қысып ұстайды.

6.Нәресте кеудесін 180 ⁰ бұрғанда арқасы мен желкесі шат астынан өтіп, иық белдеуі жамбас қуысының шыға беріс жазықтығының тік өлшеміне сәйкестендіріледі.

7.Бұл қолды да артқы қолды босатқандай босатып алады.

8.Соңғы қынап ішінде болған қолдың білегіне нәресте кеудесін орналастырып, сұқ саусақты ауызына, үшінші саусақты жоu