Хирургические мероприятия при аномалиях прикрепления мягких тканей полости рта

Речь возникла у людей в процессе общения на основе унаследованных и приобретенных ими анатомических и физиологических особенностей. В качестве органов, непосредственно продуцирующих речь, в основном участвуют органы дыхания и жевания. Помимо органов дыхания голосовой аппарат включает в себя вибраторы (голосовые связки), резонаторы (гортань, полость рта и носа) и артикуляторы (язык, губы, зубы, нижняя челюсть, мягкое нёбо), образующие из звуков слоги и слова.

Важно учитывать степень зависимости правильной артикуляции звука от конкретной аномалии в строении артикуляционного аппарата. Так, при механической дислалии нередко приходится предварительно корректировать аномалии в строении зубочелюстной системы ребенка для последующей правильной постановки звуков. Вот почему для разработки правильного и последовательного плана лечения при подобных сочетанных патологиях очень важно обеспечить взаимодействие и эффективное сотрудничество логопеда и ортодонта, которые позволяют своевременно устранять анатомические нарушения в строении органов, участвующих в артикуляции, и корректировать челюстно-лицевое развитие ребенка в целом.

Дислалии разделяют на палатинальные, лингвальные, дентальные и лабиальные. Палатолалии связаны с патологией нёба, глоссолалии — с аномалией языка или нарушением его функций, дентолалии — с нарушением формы или положения зубов.

Нарушение произношения звука [р] наблюдается при укороченной уздечке языка, сужении челюстей, глубоком прикусе, нарушении подвижности кончика языка. Для детей в возрасте от 3 до 5 лет очень эффективна тренировка с применением пластинки с бусинкой (приложение 2), для нормализации носового дыхания — дыхательных упражнений. При необходимости назначается пластика уздечки языка в возрасте 2—2,5 лет. Для детей старше 5 лет рекомендуется использование трейнера Т4К, способствующего восстановлению носового дыхания, а также нормализации положения и функции кончика языка.

Артикуляция при воспроизведении звуков [т] и [д]

Для произношения звука [т] характерно отдергивание нижней челюсти одновременно со взрывом язычно-нёбного затвора, производящего звук [т]. Расстояние между верхними и нижними резцами — до 5 мм. Кончик языка поднят к шейкам верхних резцов и образует прочный затвор при произношении звука [т] и менее прочный при произношении звука [д]. При этом боковые края языка прижаты к жевательным зубам. Нарушение произношения этих звуков появляется при следующих нарушениях:

- открытый прикус;

- нарушение подвижности языка вверх;

- прокладывание языка между зубными рядами при неправильном глотании.

Детям до 5 лет от прокладывания языка рекомендуется назначать пластинку с заслонкой, которую нужно носить 1—2 ч в день и всю ночь. Перед занятиями с логопедом необходимо в течение 30 мин выполнять разминку мышц, поднимающих язык. Эффективно в этих целях использовать вестибулярную пластинку с бусинкой (с красным кольцом), катая которую по нёбу ребенок тренирует мышцы языка, а также детский трейнер «Infant», имеющий в верхней своей части специальный маркерный язычок, стимулирующий поднятие языка вверх. Такую тренировку желательно проводить дома ежедневно по 10—20 мин. Детям старше 5 лет для эффективной речевой коррекции рекомендуется миофункциональный трейнер Т4К, который следует носить не менее 1 ч в день и всю ночь.

Артикуляция при воспроизведении звуков [ш] и [ж]

Шипящие [ш] и [ж] относятся к группе язычно-передненёбных звуков. Для звука [ш] характерна следующая артикуляция. Губы несколько выпячены вперед, между ними, а также между верхними и нижними зубами должно быть минимальное расстояние. Между твердым нёбом и языком образуется щель, боковые края языка смыкаются с верхними жевательными зубами, а расширенный кончик языка приподнят, но с твердым нёбом не соприкасается. Для звука [ж] характерна такая же артикуляция, но язык поднят более высоко по направлению к твердому нёбу.

Искажению шипящих звуков [ш] и [ж] способствуют:

- глубокий прикус;

- прогнатия;

- язычный наклон зубов (внутрь);

- ограниченная подвижность языка и губ.

При таких нарушениях эффективна комплексная тренировка при помощи вестибулярной пластинки с бусинкой с красным кольцом малого размера (рис. 21). Помимо разминки языка здесь добавляется тренировка круговой мышцы рта — ребенку предлагается крепко удерживать пластинку губами, в то время как взрослый с усилием вытягивает ее за кольцо, словно отнимая, прерывистыми короткими движениями. На следующем этапе можно усложнить задачу, предложив ребенку одновременно катать бусинку в полости рта.

Детям старше 5 лет оптимально дополнить дневную разминку с использованием пластинки с бусинкой с синим кольцом и ночным применением миофункционального трейнера Т4К, эффективно корректирующего глубокий прикус, одновременно тренируя тонус круговой мышцы рта.

Артикуляция при воспроизведении звуков [с] и [з]

Эти звуки относятся к группе язычно-зубных. При их произношении верхние и нижние резцы сближены приблизительно на 1—1,5 мм и расположены или в одной фронтальной плоскости или нижние резцы находятся немного лингвальнее. Язык в средней части приподнят, расширен. Кончик языка упирается в нижние резцы, а боковые его края прилегают к нёбным поверхностям верхних боковых зубов. Посередине спинки языка образуется продольный V-образный желобок. Проходя по нему, струя воздуха образует выраженный свистящий звук. Образование звука [з] отличается от артикуляционного уклада звука [с] незначительным поднятием спинки языка к твердому нёбу и вибрацией голосовых связок. Четкость и чистота звуков [с] и [з] зависят от ширины речевого промежутка — щели между верхними и нижними резцами при произношении этих звуков. Если щель сделать несколько шире, то согласный звук [с] получится менее отчетливым, со свистящим шумом.

Нарушение четкости звуков [с] и [з] обусловлено губно-зубным стигматизмом — нарушением правильного произношения свистящих звуков. При произношении звука [с] нижняя губа подтягивается к верхним резцам, «деформируя» речевой промежуток.

При межзубном сигматизме язык помещается между верхними и нижними резцами и вместо свистящего оттенка акустически формируется шепелявость. Для призубного сигматизма характерно такое движение кончика языка, при котором он, упираясь в верхние резцы, закрывает выход струи воздуха.

Нарушение произношения звуков наблюдается при:

- открытом прикусе;

- перекрестном прикусе;

- слабой подвижности языка;

- ротовом дыхании;

- глотании с упором языка в нижнюю челюсть (так называемый инфантильный тип глотания).

Детям до 5 лет от прокладывания языка показано использование пластинки с заслонкой или профилактической модели трейнера «Infant», в конструкции которого предусмотрена мягкая изолирующая дуга («защитка»). Детям старше 5 лет оптимальный комплексный эффект обеспечит использование трейнера модели Т4К.

По нашим данным, за последние 7 лет в Санкт-Петербурге и Ленинградской области возросло количество зубочелюстных аномалий у детей, 46% имеют миофункциональные нарушения в результате нарушения дыхания, глотания, речеобразования. При выявлении подобных нарушений логопеды и педиатры направляют детей к стоматологу.

Кроме того, оториноларингологи города отмечают тенденцию к увеличению количества детей с нарушением носового дыхания. В крупных городах России заболеваемость органов дыхания у детей с 1993 по 2004 г. выросла почти в 2 раза, в Москве до 55% детей страдают различными заболеваниями органов дыхания, среди которых лидируют заболевания миндалин и аденоидов. В результате значительно возросло количество детей, нуждающихся в помощи логопеда.

В Санкт-Петербурге в 2006 г. были проведены исследования по выявлению эффективности профилактической программы по предупреждению формирования дислалий, возникающих на фоне привычного ротового дыхания у часто болеющих респираторными заболеваниями детей в возрасте 4 лет с использованием современных средств миофункциональной коррекции — силиконовых эластичных трейнеров «Infant». Эластичный губной бампер трейнера (рис. 22), снабженный небольшими отверстиями, препятствует поступлению воздуха через рот и стимулирует функциональную активность круговой мышцы рта, что способствует быстрому восстановлению носового типа дыхания.

Нами было обследовано 108 детей, которые болели ОРЗ более 2 раз в год и у которых был выявлен приблизительно одинаковый тип психофизиологического развития. Все дети перед началом исследования тестировались психологом и логопедом. С родителями детей проводилась беседа о целесообразности применения миофункциональных тренажеров «Infant» во время пребывания детей в детском саду. Первую группу составили 57 детей. Им для улучшения тонуса круговой мышцы рта и профилактики ротового дыхания, а также нормализации функций языка предлагалась 20-минутная дневная тренировка с трейнером «Infant» плюс ночное ношение, благодаря которому рефлекторно закреплялась правильная позиция языка (эффект «мышечной памяти»). Вторую группу (51 человек) составили дети, родители которых отказались от использования трейнеров.

Для плавного и постепенного перехода к носовому типу дыхания детям, испытывающим психологический дискомфорт при полной сомкнутости губ, на время сна была рекомендована в качестве переходного варианта стандартная мягкая вестибулярная пластинка с проделанными в ней отверстиями. Пластинка помогла им быстрее адаптироваться к носовому типу дыхания, поскольку, стимулируя тонус круговой мышцы рта, она не препятствует частичному поступлению воздуха через рот, более привычному для ребенка. При низком прикреплении уздечки верхней губы достаточно выпилить в пластинке небольшой желобок.

Наблюдение в группе исследуемых, где трейнеры применялись по 20 мин под контролем воспитателя и логопеда во время занятий с детьми рисованием, чтением или спокойными играми, проводилось каждые 30 дней. Уже через месяц с начала эксперимента было выявлено повышение прикуса у детей с глубоким резцовым перекрытием, влияющим на произношение звуков [ш] и [ж]. Соответственно в работе логопеда с этими детьми появились значительные успехи.

Анализ итоговых результатов через год исследования показал, что у 57 детей первой группы полностью восстановилось носовое дыхание, у 53 из них нормализовались существовавшие речевые нарушения. В группе контроля из 51 человека у 37 детей был повторно выявлен смешанный или ротовой тип дыхания (аденоидные разрастания той или иной степени), и у 39 детей наблюдалась выраженная дислалия — нарушение произношения звуков: [п], [б], [д], [т], [л], [р].

Таким образом, результаты исследования подтвердили способность профилактических трейнеров нормализовать функции дыхания и речеобразования у 4-летних детей. Как показал рентгенологический анализ, у детей в возрасте 4—7 лет с патологиями строения носоглотки регулярное использование трейнера позволяет нормализовать не только форму нёба, но и носовой перегородки — дно полости носа опускается и твердое нёбо приобретает правильную куполообразную форму. Во второй половине сменного прикуса такого эффекта уже не наблюдается. Именно поэтому мы рекомендуем начинать комплексное лечение детей с подобными нарушениями в раннем возрасте (в период молочного и раннего сменного прикуса).

У детей с нарушениями дыхания, не имеющими патологии размера и структуры дыхательных путей, использование миофункциональных трейнеров позволяет восстанавливать носовой тип дыхания и нормализовать функции дыхательной системы всего за 2—3 мес. Для восстановления носового дыхания у детей после аденэктомии (операции по удалению аденоидов) применение трейнера тем более необходимо, так как быстро позволяет нормализовать вентиляцию носовых ходов и предотвратить повторные аденоидные разрастания.

Подводя итоги, хотелось бы отметить, что в целом за период с 2001 по 2007 г. в Санкт-Петербурге под нашим наблюдением находились 324 ребенка в возрасте от 4 до 7 лет с комплексными миофункциональными нарушениями, коррекция которых проводилась с применением профилактических трейнеров. В результате коррекции эти нарушения были устранены у 320 детей, и из них лишь 38 детей нуждались в дальнейшем ортодонтическом лечении.

Таким образом, благодаря совместной работе педиатра, логопеда и стоматолога при раннем выявлении миофункциональных нарушений более 90% потенциальных ортодонтических пациентов избежали операции по ортодонтическим и ЛОР-показаниям, а речевые проблемы у них корректировались гораздо быстрее и эффективнее.

Взаимодействие в работе ортодонта и логопеда [3]

Эффективность результатов речевой коррекции зависит от правильно построенного алгоритма работы логопеда, его взаимодействия с сопряженными специалистами. Прежде чем начать работу с ребенком, имеющим речевые нарушения, логопеду необходимо иметь заключение от таких специалистов, как хирург-стоматолог и ортодонт. К сожалению, сегодня далеко не все логопеды, приступая к работе с детьми, имеют возможность получить достоверные сведения о состоянии и функциях артикуляционного аппарата ребенка от соответствующих специалистов. Этому мешает ряд организационных недоработок: например, в стандартной форме-направлении в логопедическую группу отсутствует графа о состоянии артикуляционного аппарата, наличие заключения ортодонта и хирурга-стоматолога.

Согласно протоколам ведения детей с аномальным прикреплением уздечки языка, с целью профилактики зубочелюстных и речевых нарушений пластику уздечки следует проводить лишь тем детям, у которых выявлены признаки формирующейся патологии — ретрогении, уплощении фронтального отдела нижней челюсти и нарушения речи, обусловленные этими деформациями артикуляционного аппарата. Для анализа ситуации в каждом конкретном случае необходимо направлять ребенка на обследование к ортодонту, который при необходимости направляет ребенка к хирургу-стоматологу. Пластика проводится в амбулаторных условиях с использованием местного наркоза. После проведения пластики уздечки языка назначается миогимнастика, дополняемая аппаратурным лечением (миофункциональная терапия).

К сожалению, надо признать, что из деятельности ортодонта за последние годы полностью выпала профилактическая работа с дошкольниками, в то время как, согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14.05.2006 г. № 289, ортодонт обязан осуществлять профилактическую и лечебно-диагностическую работу с детьми с первых месяцев жизни.

Казалось бы, на сегодняшний день для проведения профилактической лечебной работы с дошкольниками все есть: ортодонты, владеющие новыми миофункциональными методиками лечения, энтузиазм врачей, желающих проводить эту работу. Так что же мешает? Самое главное — низкий уровень просветительской работы — родители не знают, что заниматься зубочелюстными аномалиями нужно с самого раннего возраста детей.

По инициативе главного врача городской стоматологической поликлиники г. Раменское В.Л. Купцова был специально выделен ортодонт Р.А. Выбоч для обследования детей из специализированных логопедических групп и определения показаний к их ортодонтическому и хирургическому лечению. Обследование проводилось непосредственно в группе детского сада № 82 в присутствии воспитателя и логопеда. Данные обследования были внесены в логопедические истории наблюдавшихся детей, и каждому ребенку давалось направление к ортодонту с указанием диагноза.

По окончании обследования было проведено собрание с родителями, где врач подробно разъяснил каждой матери состояние полости рта ребенка, как неправильный прикус влияет на речевые проблемы и какие причины приводят к нарушениям зубочелюстного развития. Кроме того, говорилось о возможностях современных методов лечения и демонстрировались современные средства ранней коррекции зубочелюстных деформаций, способствующих устранению речевых нарушений. Такие беседы крайне полезны, они убеждают многих родителей в необходимости пройти предлагаемую программу коррекции.

В кабинете ортодонта в процессе обследования подробно заполнялась история болезни ребенка, уточнялся диагноз и назначалось обследование у хирурга-стоматолога, после чего родители получали заключение о назначаемом лечении как от ортодонта, так и от хирурга. Обследование в присутствии логопедов — отличная школа для них, поскольку подробно объясняются причины выявленных отклонений в развитии зубочелюстной системы у каждого осматриваемого ребенка.

Детский сад № 82 г. Раменское был выбран нами для проведения обследования не случайно. На протяжении 5 лет просветительская работа, проводившаяся здесь по линии общества «Знание» в виде небольших семинаров для родителей поступающих в детский сад детей, дала эффективный результат. В ходе обследования мы осмотрели 138 детей, и лишь у 14% из них не выявились отклонения в развитии зубочелюстной системы. Вредные привычки были обнаружены у 25% детей, нарушения дыхания — у 28 и речевые нарушения — у 13%. При этом укороченная уздечка языка была выявлена у 16% малышей.

По полученным в результате обследования данным можно сделать вывод, что в постановке диагноза логопеду необходимо учитывать не только пороки развития (короткую уздечку языка), но и аномалии зубочелюстной системы. Для уточнения основных симптомов нарушений произношения у детей необходимо не только заключение о наличии у ребенка нарушений слуха, зрения и интеллекта, но и обязательное проведение ортодонтического обследования, которое во многих случаях позволяет более корректно и точно поставить диагноз и наметить соответствующий план лечения.

В форму направления на медико-педагогическую комиссию необходимо также включить обязательный осмотр у ортодонта и хирурга-стоматолога, подтверждаемый их письменным заключением. Современное законодательство позволяет принять решение об этом и на региональном уровне, что, несомненно, сделает работу логопедов значительно более эффективной. Ведь своевременная коррекция дисфункций и нарушений развития ЗЧС позволит подарить малышам не только красивую улыбку, но и полноценное здоровье.

Приложение 1
Использование миофункциональных профилактических трейнеров для коррекции дисфункций глотания и
дыхания у детей в сменном прикусе [4]

Длительное нарушение носового дыхания в детском возрасте не только отрицательно влияет на развитие скелета грудной клетки, но и приводит к деформации лицевого скелета: верхняя челюсть развивается неправильно, сближаются ее боковые части, твердое нёбо становится узким, высоким. В результате сужается верхний зубной ряд, возникает скученность зубов верхней, а затем и нижней челюсти. Кроме того, у детей с ротовым дыханием увеличивается вязкость слюны, ухудшается гигиена полости рта, что приводит к развитию острого кариеса и воспалению пародонта. Такая проблема, обусловленная последствиями ротового дыхания у детей, очень часто встречается в практике детских стоматологов. Нормализовать носовое дыхание возможно только комплексным лечением у педиатра, отоларинголога и ортодонта или детского стоматолога.

Несколько слов о физиологии процесса.

Вдыхаемый через нос воздух, проходя по носовым ходам, претерпевает ряд существенных изменений. Он увлажняется, согревается, очищается, обеззараживается. Однако есть ряд состояний, когда дыхательная функция через нос затруднена. Это бывает, если в полости носа происходят катаральный или гипертрофический процессы. Отмечается, что количество микроорганизмов, проникающих в нижние дыхательные пути при правильном носовом дыхании, снижается в 10 раз по сравнению с их количеством при ротовом типе дыхания. Поэтому нарушение носового дыхания способствует заболеванию ангиной, острыми респираторными заболеваниями, бронхитом, пневмонией. Свободное носовое дыхание необходимо для нормального газообмена в крови, так как при дыхании через рот количество поступающего в организм человека кислорода составляет всего 78% его нормального объема. Длительный недостаток поступления в организм кислорода может способствовать развитию анемии. Кровеносные и лимфатические сосуды носа тесно связаны с сосудами головного мозга, и поэтому при длительном затрудненном дыхании как в полости носа, так и в мозговой ткани нарушается кровообращение.

Нормализация носового дыхания чаще всего препятствует разрастанию аденоидной ткани, поэтому многих детей оперируют. Но ведет ли аденэктомия к полному восстановлению носового дыхания? Мы решили ответить на этот вопрос, проводя терапию ортодонтических нарушений, сопровождаемых ротовым типом дыхания, при помощи силиконовых тренажеров — так называемых трейнеров, предназначенных для лечения детей как дошкольного, так и младшего школьного возраста, страдающих аномалиями прикуса, вредными привычками, нарушенным носовым дыханием.

Нами было обследовано 222 ребенка в возрасте 6—8 лет. Контрольные осмотры детей проводились 1 раз в 3 мес. Преортодонтический трейнер рекомендовалось носить 1 ч в день для активной миотренировки и надевать его на ночь. Детям с дисфункцией носового дыхания дополнительно предлагалось проводить дыхательные упражнения. Родители были подробно проинструктированы по использованию данной методики. План лечения с использованием трейнера определялся для каждого ребенка индивидуально, в зависимости от его психоэмоционального статуса. Помимо этого, все дети были обучены рациональной гигиене полости рта, состояние которой фиксировалось во время каждого осмотра при помощи индекса OHI-S. Кислотоустойчивость эмали определялась ТЭР-тестом по десятибалльной шкале (от 10 до 100%). Все данные исследования статистически обоснованы и достоверны.

При первичном осмотре у 87 детей из 222 обследуемых выявилось ротовое дыхание, у 81 — наблюдалось инфантильное глотание, у 54 детей присутствовала сочетанная патология. Почти у всех детей индекс гигиены ОНI-S при первичном осмотре составил 2,4 (низкий уровень), а тест на резистентность эмали приближался к 72%, что указывает на низкий уровень ее сопротивляемости. У 43 пациентов с инфантильным типом глотания (рис. 23) коррекцию проводили при помощи преортодонтического трейнера. Через 6 мес. после начала лечения функция нормализовалась у 51% детей. Спустя 12 мес. правильное глотание сформировалось у 30% детей, использовавших для

коррекции миофункциональный трейнер (табл. 1 и рис. 23 и 24).

Для сравнения остальным наблюдавшимся 38 пациентам с дисфункцией глотания был назначен курс миогимнастики. Что показательно, у этих детей в течение года значительных изменений не произошло (табл. 2).

Из 87 пациентов с привычным ротовым дыханием 42 применяли для коррекции дисфункции преортодонтический трейнер, и через 6 мес. примерно половина этих детей научилась дышать носом. Спустя год функция нормализовалась у 80% детей, применявших для коррекции трейнер, в то время как у 45 пациентов с той же патологией, не носивших трейнер, но выполнявших дыхательные упражнения на протяжении того же времени, практических улучшений не произошло (см. табл. 2).

У детей с сочетанной патологией (одновременное нарушение функций глотания и дыхания), носивших трейнер в течение года, значительно улучшились объективные признаки, однако полное устранение дисфункций наступило только у 30% пациентов. У таких детей необходимо сначала нормализовать носовое дыхание и только затем уделить время восстановлению функции глотания. Период адаптации к трейнеру у этой группы продолжался почти в 2 раза длительнее (см. табл. 1). У детей с сочетанной патологией, не использовавших аппарат, в течение года улучшений не наступило. Всем детям с сочетанной патологией были рекомендованы дыхательные упражнения и проведен дополнительный курс миогимнастики.

По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы.

1. Применение преортодонтического трейнера имеет высокую клиническую эффективность и способствует успешной коррекции дисфункций дыхания и глотания у детей в сменном прикусе.

2. Коррекция миофункциональных влияний в преортодонтический период может проводиться детскими специалистами (стоматологами и педиатрами, логопедами) в сочетании с дыхательными упражнениями и миогимнастикой.

Таблица 1