Екстрена медична допомога при термінальних станах

МОЗ України

Головне управління охорони здоров’я Київської облдержадміністрації

КВНЗ «Білоцерківський медичний коледж»

 

Спеціальність «Лікувальна справа»

Дисципліна «Невідкладні стани в хірургії»

 

 

Укладач викладач хірургії вищої категорії, викладач-методист П.М. Краснер

 

 

Біла Церква

 

2013 р.

Зміст

Екстрена медична допомога при термінальних станах 2

Анафілактична реакція, анафілактичний шок 6

Гостра лівошлуночкова недостатність 7

Гостра ниркова недостатність 8

Гостра печінкова недостатність 9

Гострий панкреатит 10

ТЕЛА 10

Міастенічний криз 12

Тіреотоксичний криз 13

Септичний шок 13

ДВЗ-синдром 14

Мозкова кома 15

Спинальний шок 16

Загальне замерзання 16

Синдром тривалого стиснення 17

Травматичний шок 18

Геморагічний шок 19

Опіковий шок 20

Великі і глибокі опіки 21

Хімічні опіки 21

Електротравма 22

Холодова травма 23

Синдром «гострого живота» 24

Обструкція дихальних шляхів стороннім тілом 24

Література 25

Екстрена медична допомога при термінальних станах

Між смертю і життям існують своєрідні перехідні стани, при яких ще не наступила смерть, але вже не може бути повноцінного життя (В.А. Неговський). Це патологічні зміни в організмі людини, які виникають внаслідок гострих захворювань або ушкоджень, що призводять до різкого погіршення здоров’я, можуть загрожувати життю і потребують екстрених (невідкладних) лікувальних заходів (геморагічний шок, емболія легеневих артерій, спонтанний пневмоторакс та ін.). Такі стани називають термінальними. Вид медичної допомоги, що надається у разі раптового захворювання чи ушкодження, що загрожує здоров’ю та життю людини називають екстреною медичною допомогою. Її зобов’язанні надавати всі медичні працівники і заклади охорони здоров’я незалежно від підпорядкованості та форм власності. Залежно від умов, екстрена медична допомога може надаватись надогоспітальному ігоспітальномуетапах. З метою наближення екстреної медичної допомоги в Україні створена широка сітка служби ШМД, до складу якої входять станції, лікарні, відділення швидкої допомоги та науково-дослідні інститути.

Основними ознаками клінічної смерті є:

· відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою),

· стійке розширення зіниць з відсутністю фотореакції,

· відсутність самостійного дихання.

Допоміжними ознаками є:

· зміна забарвлення шкіри (мертвотно-сіра чи синюшна),

· відсутність притомності,

· відсутність рефлексів та втрата м’язового тонусу.

Біологічна смерть - виникає внаслідок незворотніх змін в організмі, повернення до життя неможливе. Ознаками біологічної смерті є:

· Котяче око. (рис. 1).

· Трупні плями.

· Трупне заклякання.

· Трупне розкладання.

Комплекс невідкладних заходів, що здійснюють хворим в стані клінічної смерті та направлений на відновлення життєдіяльності організму і попередження незворотних порушень його органів та систем, називається реанімацією.

Перша стадія реанімації. Вона проводиться реаніматором (підготовленою людиною, не обов’язково медичним працівником).

Перший етап реанімації - забезпечення прохідності дихальних шляхів Реаніматор здійснює потрійний засіб (за П.Сафаром):

а) відкриває рот постраждалому та пальцем, огорнутим хустинкою (марлевою салфеткою на затискачі) звільняє його від наявних сторонніх тіл та рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо),

б) відхиляє голову максимально до заду, підклавши під шию імпровізований валик (напр., власне передпліччя). При цьому в більшості постраждалих верхні дихальні шляхи вивільняються від язика та його кореня, стаючи прохідними,

в) виводить нижню щелепу до переду. Прохідність верхніх дихальних шляхів відновлюється у решти випадків.

Другий етап реанімації - проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”. Накривши постраждалому рот бинтом (носовою хустинкою), реаніматор щільно охоплює губами його рот та здійснює форсований видих.

Обов’язкова умова - відхилена до заду голова постраждалого, його ніздрі затиснуті великим та вказівним пальцями (щоб повітря не верталось назад), об’єм видиху для дорослих повинен становити 800 - 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки постраждалого. При правильному проведенні вентиляції відбувається її безшумна екскурсія. Здійснивши 2 - 3 видихів, рятівник проводить наступний етап реанімації.

Третій етап реанімації - закритий масаж серця. Знаходячись збоку від постраждалого, реаніматор кладе китицю однієї руки на нижню третину грудини, строго посередині, так, щоб пальці були підняті вверх та розміщувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої руки і, ритмічно натискуючи, зміщує грудину в сагітальному напрямку на глибину 3 - 5 см. Частота натискувань - 60 у хвилину. Обов’язкова умова: при натискуванні пальці китиці слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити у ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюється масою тулуба реаніматора.

При проведенні реанімаційних заходів одною особою, раніше використовувалося співвідношення між роздуванням і натискуванням на грудну клітку – 2:15, тепер Американська асоціація кардіологів пропонує використовувати співвідношення 2:30, аргументуючи це тим, що частіше натискування на грудну клітку ефективніше сприяє відновленню серцевого кровобігу і внутрішніх органів. При проведенні реанімаційних заходів двома рятівниками, штучну вентиляцію легень та закритий масаж серця здійснюють одночасно.

Ознаками правильного проведення реанімаційних заходів є: Звуження зіниць, відновлення серцевої діяльності, поява пульсації на артеріях, підвищення артеріального тиску, відновлення дихання, нормалізація кольору шкіри.

Транспортування хворого (постраждалого) здійснюють тільки після відновлення дихання і серцевих скорочень.

В лікувальних закладах здійснюють другу стадію серцево-легенево-мозкової реанімації – надання спеціалізованої медичної допомоги, і третю - лікування післяреанімаційної хвороби.

Друга стадія серцево-легенево-мозкової реанімації - надання спеціалізованої медичної допомоги (подальша підтримка життєдіяльності). Проводиться із застосуванням контрольно-діагностичної, лікувальної апаратури та медикаментозних середників, лікарями - професіоналами. Реанімаційна бригада забезпечує вже більш ефективну штучну вентиляцію легень - ручним портативним чи стаціонарним апаратом ШВЛ через маску,повітрепровід чи інтубаційну трубку повітряно-кисневою сумішшю. Під контролем ларінгоскопа портативним чи електричним відсмоктувачем більш ефективно очищують дихальні шляхи. При наявності спеціального масажераможна здійснювати закритий масаж серця апаратним способом.

На цій стадії почергово проводяться такі етапи реанімації.

Перший етап - оцінка виду зупинки кровообігу. Для адекватної медикаментозної терапії потрібно діагностувати функціональний стан серця постраждалого. Для цього хворому підключають електрокардіограф (кардіоскоп) у другому відведенні та реєструють криву.

Існують такі види зупинки кровообігу: асистолія, фібриляція, “неефективне серце”. При асистолії на ЕКГ реєструється пряма лінія. Фібриляція шлуночків проявляється частим хаотичним скороченням окремих волокон міокарда високо-, середньо- та дрібнохвилевої амплітуди. “Неефективне серце” (наявність на ЕКГ шлуночковогокомплекса з відсутністю насосної функції серця) без відповідної корекції швидко переходить у фібриляцію, яка, в міру зниження енергетичних субстратів міокарда, закінчується асистолією.

Другий етап - медикаментозна терапія. При всіх видах зупинки кровообігу застосовують розчини адреналінугідрохлориду (по 0,5 мл 0,1 % розчину), атропіну сульфату (по 0,5 мл 0,1 % розчину), натрію гідрокарбанату (по 0,2 мл 4 % розчину на 1 кг маси тіла за хвилину). При наявності високохвилевої фібриляції застосовують розчинлідокаїну (по 0,5 мг на 1 кг маси тіла на введення). При “неефективному серці”, зумовленому різким зменшенням об’єму циркулюючої крові, для забезпечення насосної функції струминно внутрішньовенно чи внутрішньоартеріально вливають гемодинамічні середники (рефортан, стабізол, поліглюкін, реополіглюкін), кристалоїди, глюкокортикоїди; при масивних крововтратах - консервовану кров та її компоненти.

При зупинці серця, зумовленій гіперкаліємією чи гіпокальціємією (гостра та хронічна ниркова недостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнування тканин, гіпопаратіреоз) слід застосовувати довенно кальцію хлорид (по 5 - 10 мл 10 % розчину).

Медикаментозні середники вводять внутрішньовенно, внутрішньосерцево, в просвіт трахеї, через канюльовануартерію. Методика внутрішньосерцевого введення: тонкою, довгою (7 - 10 см) голкою, приєднаною до шприца, наповненого розчинами медикаментів, проколюють грудну клітку в 4-му міжребер’ї, по верхньому краю ребра, на1,5 см зліва від грудини. Просовуючи голку в сагітальному напрямку, дещо досередини, одночасно відтягують поршень шприца.

На глибині 4 - 5 см відчувається утруднення при проходженні голки (стінка правого шлуночка), після чого у шприц поступає цівка крові - ознака наявності кінчика голки у просвіті шлуночка. Сюди негайно впорскують середники (внутрішньосерцево можна вводити лише розчини адреналіну, атропіну та лідокаїну) і продовжують проводити закритий масаж серця.

У зв’язку з великою кількістю ускладнень внутрішньосерцеве введення ліків застосовують дедалі рідше. Значно менше ускладнень, простіше технічно та досить ефективно вводити середники внутрішньотрахеально. При цім голкою для внутрішньом’язових ін’єкцій проколюють перстне-щитовидну зв’язку чи проміжок між кільцями трахеї та впорскують розчини адреналіну, атропіну чи лідокаїну. Ці лікарства можна вводити і крізь інтубаційну трубку.

При проведенні вентиляції легень в цей час лікарські середники проникають крізь альвеоли, а через 30 - 40 секунд вони поступають у просвіт вінцевих судин, здійснюючи свій вплив на міокард.

Заслуговує уваги і внутрішньоартеріальний шлях інфузій у хворих зі значною втратою об’єму циркулюючої крові (наприклад, при геморагічному шоці та “неефективному серці”). Струминне вливання крові та інших середників у катетеризовану артерію (наприклад, променеву) часто є найефективнішим заходом для відновлення гемодинаміки.

Третій етап - електрична дефібриляція серця. Проводять тільки хворим із фібриляцією шлуночків (рис...).

Методика: хворого ізолюють від металевих частин ліжка, відключають контрольно-діагностичну апаратуру, заземлюють дефібрилятор. Біля нього залишається лише один реаніматор.

Змастивши електроди дефібрилятора спеціальною пастою чи накривши їх серветками, змоченими фізіологічним розчином, прикладає їх до грудної клітки в ділянці другого міжребер’я справа та верхівки серця (інший варіант - під ліву лопатку та на верхівку серця). Його помічник по команді заряджає дефібрилятор (клавіша “заряд”) до рівня 3 - 3,5 кВ (200 Дж). Реаніматор притискає електроди до грудної клітки пацієнта і командує: “дефібриляція”. Помічник натискає відповідну клавішу, між електродами виникає розряд, що проявляється енергійним скороченням поперечно-посмугованих м’язів (хворого “підкидає”). Після цього для зняття залишкового заряду помічник натискує третю клавішу. Негайно ж продовжують масажувати серце; підключивши кардіомонітор або апарат ЕКГ, оцінюють ефективність виконаної дефібриляції. В разі необхідності дефібриляцію повторюють, щоразу підвищуючи напругу на 0,5 кВ. Такі заходи можна здійснювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу та не припиняючи ШВЛ, закритого масажу серця і введення лікарських середників.

В умовах операційної іноді ефективніше проводити відкритий масаж серця.

Показання: зупинка серця під час оперативного втручання на органах грудної клітки та верхнього поверху живота; тампонада серця; двобічний пневмоторакс; множинні вікончасті переломи ребер; вроджені та набуті деформації грудної клітки, які унеможливлюють проведення ефективного закритого масажу. Відкритий масаж здійснюють трансторакальним чи піддіафрагмальним доступом, без розкриття чи з розкриттям серцевої сорочки. Обов’язкова умова: пальці однієї чи обох рук при стисканні шлуночків розташовуються вздовж судинного пучка.

Третя стадія серцево-легенево-мозкової реанімації.

Лікування післяреанімаційної хвороби.

Проводять хворим у спеціалізованих відділеннях інтенсивної терапії після відновлення у них гемодинаміки.

Перший етап - оцінка стану хворого (ефективності проведення реанімаційних заходів). Забезпечують моніторизацію (безперервний нагляд) роботи серця та дихання, вимірюють артеріальний та центральний венозний тиски, оцінюють стан центральної нервової системи, наявність рефлексів; забирають біологічні рідини для лабораторних досліджень. Всебічні обстеження дають змогу оцінити розлади гомеостазу хворого та скласти план його подальшої терапії.

Другий етап - відновлення свідомості. Зусилля реаніматорів повинні бути направлені на захист головного мозку від гіпоксії та попередження незворотніх змін в ЦНС. З цією метою потрібно:

· адекватно оксигенувати організм проведенням тривалої (12 - 24 год) штучної вентиляції легень в режимі помірної гіпервентиляції (130 - 140 % від розрахункового хвилинного об’єму вентиляції),

· відновити перфузію мозку шляхом забезпечення гемодилюції (розведенням крові), переливаючи кристалоїди до показника гематокриту 0,3 - 0.35 л/л; помірної гіпертензії (до підвищення артеріального тиску на 120 - 130 % від норми); покращення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції та гепаринізації. Застосовують реополіглюкін, кристалоїди, курантіл (0,5 % - 2,0 в/в), компламін (15 % - 2,0 в/в) гепарин (по 5 тис. од. кожних 4 години), перфторан(по 3 - 5 мл/кг маси тіла довенно). Розчини глюкози вводять обмежено, слідкуючи, щоб рівень глікемії був не вищим 8 ммоль/л (небезпека гіперосмолярного ушкодження клітин мозку!),

· знизити інтенсивність метаболізму ЦНС шляхом проведення краніо - церебральної гіпотермії, застосування барбітуратів (тіопенталу натрію – 1% розчину по 3 - 5 мг/кг), атарактиків (діазепаму по 0,2 мг/кг), нейролептиків (дроперідолу - 2,5 % розчину по 2 - 3 мл кожних 4 години),

· застосувати антигіпоксанти: оксибутират натрію (по 20 - 40 мг/кг кожних 4 год.), цитохром С (по 0,5 мг/кг довенно),

· проводити протинабрякову терапію: манітол (по 1 г/кг), лазикс (по 10 мг в/в, тричі в добу), діакарб (по 250 мг двічі),дексаметазон 8 мг через 4 години),

· антиоксидантна терапія: α-токоферолу ацетат (500 мг довенно), вітаміни групи В, аскорбінова кислота (по 5 мл 5 % розчину, тричі в добу),

· застосувати антагоністи кальцію: верапаміл (ізоптін) по 2 мл тричі в добу, сульфат магнію (по 5 - 10 мл 25 % розчину через 4 год. внутрішньовенно, під контролем артеріального тиску та діурезу),

· гіпербарична оксигенація. Проводять, починаючи з 5 - 10 доби післяреанімаційного періоду по 1 сеансу через день, до 10 сеансів на лікування,

· відновна терапія: застосування ноотропілу (пірацетаму), церебролізину і аміналону (гамалону) в терапевтичних дозах.

Третій етап - корекція розладів гомеостазу. Проводять лікування з метою попередження пошкоджень паренхіматозних органів та відновлення їх функцій. Корегують порушення кислотно-основного стану та водно-солевого балансу, проводять парентеральне та ентеральне харчування, дезінтоксикаційну та антибактеріальну терапію, інтенсивну терапію ускладнень (респіраторного дистрес - синдрому, синдрому “шокової нирки”),кардіотропну та гепатопротекторну терапію, симптоматичне та фізіотерапевтичне лікування, загальний догляд за хворими з попередженням пролежнів.

Сприятливий перебіг післяреанімаційної хвороби супроводжується відновленням притомності та інших функцій ЦНС. У випадку прижиттєвої загибелі мозку стан хворого визначається поняттям “соціальна смерть”.

Ознаками прижиттєвої смерті мозку є: відсутність притомності, спонтанного дихання, арефлексія, нестабільна гемодинаміка (артеріальний тиск підтримується лише стимулюючою терапією), прогресивне пониження температури тіла, відсутність електричної активності на електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом 30 хвилин, двічі на добу), відсутність змін на ЕЕГ після внутрішньовенного введення розчину бемегриду, негативна холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід 5 мл охолодженого фізіологічного розчину), відсутність артеріовенозної різниці за киснем у притікаючій та відтікаючій від мозку крові.

 

 

Анафілактична реакція

1. Адреналіну гідрохлорид - 0,1 % - 0,5 мл дом'язово, при необхід­ності повторно через 20-30 хв. у тих же дозах.

2. Глюкокортикостероїди: преднізолон - 30-60 мг або гідрокортизон -125-250 мг або дексаметазон - 4-8 мг довенно.

3. є-Амінокапронова кислота 5 % - 100 мл, довенно, краплинно.

4. Еуфілін 2,4 % - 5-10 мл, довенно, повільно 3 рази на добу.

5. Антигістамінні препарати в звичайних дозах парентерально (супрастін 2 % - 2 мл, піпольфен 2,5 % - 2 мл, тавегіл - 2 мл, димедрол 1 % -3-4 мл) і ентерально на вибір (Телфаст по 1 капе. 1-2 рази на добу, перітол по 1 табл. З рази, тавегіл по 1 табл. 2 рази на добу тощо).

 

Анафілактичний шок

1. Адреналіну гідрохлорид 0,1 % - 0,5 мл на 10 мл 0,9 % розчину натрію хлориду довенно. повторні введення такої ж дози кожні 10-20 хв. з якнайшвидшим початком інфузії дофаміну.

2. Інфузійна терапія розчинами: рефортан, рефортан-плюс, стабізол, гідрокарбонат натрію, сорбілакт, інші колоїдні та збалансовані кристалоїдні розчини довенно струменево до появи артеріального тиску, потім краплинно до остаточної стабілізації показників гемодинаміки.

3. Є-Амінокапронова кислота 5 % -100 мл, довенно, краплинно.

4. Інгібітори протеолітичних ферментів (гордокс - 100 тис. АКкрОД, контрикал - 20-50 тис. АТрОД. антагозан - 200 тис. ОД, трасілол -100-200 тис. ОД), довенно. краплинно на 200 мл фізіологічного розчину натрію хлориду.

5. Глюкокортикостероїди: преднізолон - 60-90 мг + гідрокортизон -125 мг довенно кожні 4-6 годин.

6. Антигістамінні середники: супрастін 2 % - 3 мл, тавегіл - 2 мл, піпольфен 2,5 % - 2 мл довенно.

Дофамін - 200 мг (5 мл 4 % розчину) на 200 мл фізіологічного р-ну натрію хлориду довенно. краплинно, з частотою 20-40 крапель /хвилину, під контролем артеріального тиску.

 

Гостра лівошлуночкова недостатність (синдром малого викиду)

1. Оксигенотерапія з насиченням вдихальної суміші газів парами етиловогоспирту (з допомогою наркозного апарата або банки Боброва). Можна 2-3 мл 70 % етилового спирту ввести інтратрахеально методом конікопункції або розпилити спирт із киснем за допомогою небулайзера. Перед застосуванням будь-якого з цих методів необхідно інгаляційно ввести пацієнтові 1 дозу беродуалу, комбівенту або вентилату (оксивент) для попередження можливого бронхоспазму і посилення ядухи.

2. Напівсидяче чи сидяче положення пацієнта.

3. Венозні джгути на кінцівки.

4. Морфіну гідрохлорид 1 ⁰о - 1, 0 мл дом'язово.

5. Фуросемід 80-120 мг довенно. струменево.

6. Дроперидол 0,25 % - 2 мл 2-3 рази на добу довенно струменево при відсутності артеріальної гіпотензії.

7. Інфузійні аналоги нітрогліцерину: нітро, перлінганіт, ізокет, нітропрусид натрію (наніпрус). Останній вводиться наступиш чином: вміст ампули розчинити розчинником, що є в упаковці, а потім у 250 мл5 % розчину глюкози (в 1 мі цього розчину міститься 200 мкг препарату). Розчин має злегка коричневе забарвлення. По­чаткова доза - 0,5-1,5 мкг/кг/хв. При необхідності дозу поступово збільшують до 2,5—3,6 мкг/кг/хв. Інфузію проводять під ретельним контролем артеріального тиску (знижувати артеріальний систо­лічний тиск не нижче 100 mmрт. cm). При розвитку небезпечної гіпо­тензії - зменшити темп інфузії чи на короткий час її припинити.

8. Добутамін (Добутрекс)* - з метою покращення інотропної функції міокарда. 250 мг препарату розчинити в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Звичайна доза 5-15 мкг/кг/хв., при необхідності дозу поступово збільшують.

Швидкість введення добутаміну (краплі/хв.) залежно від маси тіла і вибраної дози визначають по таблиці № 1:

Таблиця №1

Доза, мкг/кг/хв.	Маса тіла (кг)
5							зо

При відсутності добутрексу призначають дофамін ** - для цього 200 мг (5 мл 4 % розчину) слід розчинити в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (концентрація 800 мкг/мл). Початкова доза - 2 мкг/кг/хв. При необхідності дозу поступово збільшують до 12-15 мкг/кг/хв. (середня рекомендована доза 3-10 мкг/кг/хв.) під контролем артеріального тиску та частоти серцевих скорочень.

9. Глююкортикостероїди: преднізолон - 60-120 мг або дексаметазон – 12 мг довенно струменево. При необхідності введення повторюють у тих же дозах 3-5 раз на добу.

 

* При відсутності добутаміну (добутрексу) чи дофаміну можна використати серцеві глікозиди: строфантин 0,05 % - 1мл на 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду довен­но, повільно чи лігоксин (ланікор) 0,025 % - 1-2 мл на 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду довенно. повільно, 2 рази на добу. При набряку легень, зумовленому мітральним стенозом чи гострим інфарктом міокарда, серцеві глікозиди абсолютно протипоказані!

** Нерідко інфузії нітрогліцерину (чи аналогів} і дофаміну поєднують (у дві різні вени чи використовуючи двох-трьох проовгтні венозні катетери), регулюючи швидкість інфузії, орієнтуючись на показники AT, ЧСС, ЦВТ.показники центральної гемодинаміки.

 

10. Еуфілін 2,4 % - 5-10 мл довенно, повільно, 2 рази на добу (при відсутності вираженої тахікардії), довенно, повільно.

11. Мінімальний об'єм інфузії (тільки необхідна кількість рідини для розчинення інфузійних препаратів).

12. При персистуванні чи наростанні проявів набряку легень та гострої серцево-судинної та дихальної недостатності:

-кровопускання (до 500 мл);

- спонтанне дихання з ПТКВ за Грегорі (+ 5-7 см вода, ст.);

- розчин етилового спирту 30 % - 10-20 мл довенно, струменево, при необхідності 2-3 рази на добу,

-штучна вентиляція легень з ПТКВ + 5—7-10 см водн. ст. (залежно від стану гемодинаміки);

- ультрафільтрація крові з виведенням 2-3 літрів рідини впродовж 2 годин (індукція і підтримання акоагуляції при ультрафільтрації- фраксипарин 0,3-0,6 мл в артеріальний сегмент магістралі з початком перфузії);

- парапульмональна екстракорпоральна мембранна оксигенація крові: безперервно до покращання і стабілізації процесів власного газообміну (індукція і підтримання акоагуляції при мембранній оксигенації-фраксипарин0,3-0,6 мл в артеріальний сегмент магістралі з початком перфузії");

- внутрішньоаортальна балонна контрапульсація.