Страхование жизни, здоровья и/или трудоспособности к анкете-заявлению

Оборотная сторона к Анкете-Заявлению

 

 

Сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление (включая приложения) соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования. Согласен с тем, что на основании сообщенных мною сведений Страховщик имеет право произвести индивидуальную оценку риска (рисков), принимаемого (-ых) на страхование, с применением необходимых поправочных коэффициентов к базовой тарифной ставке. Разрешаю любому медицинскому учреждению и врачам, у которых имеются данные о состоянии моего здоровья, предоставить Страховщику необходимую дополнительную полную информацию.

 

Прошу осуществить страхование (отмечайте любым доступным способом):

недвижимого имущества, являющегося предметом ипотеки от рисков гибели (уничтожения), утраты, повреждения;

рисков смерти, потери трудоспособности;

риска утраты недвижимого имущества в результате прекращения права собственности, риска ограничения (обременения) права собственности Страхователя (Залогодателя) на недвижимое имущество;

Настоящим Страхователь подтверждает свое согласие на обработку, использование, передачу Страховщиком в порядке, устанавливаемом заключаемым Договором страхования и/или Правилами страхования, на условиях которых предполагается заключение Договора, перечисленных в настоящем заявлении и в Договоре и/или Правилах страхования персональных данных Страхователя для осуществления страхования по Договору страхования, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по Договору, администрирования Договора, а также в целях информирования Страхователя о других продуктах и услугах Страховщика.

Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано мое согласие, включает: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передачу персональных данных в сторонние организации в том числе, Выгодоприобретателю, указанному в разделе 3 настоящей Анкеты-Заявления, в другие страховые (перестраховочные) организации при осуществлении перестрахования (в том числе на трансграничную передачу); в организации, осуществляющие проверку деятельности Страховщика в соответствии с действующим законодательством; в соответствующие организации и компетентные органы при урегулировании убытков. При этом такие организации имеют право осуществлять действия (операции) с персональными данными, аналогичные действиям, которые вправе осуществлять Страховщик.

Согласие действует на период действия Договора страхования, неотъемлемой частью которого является настоящее заявление и на протяжении 5 лет после его прекращения и может быть отозвано мною посредством направления в адрес страховой компании письменного уведомления.

 

Страхователь ______________________ /______________/

Дата заполнения

"

"

г.

Приложения, являющиеся неотъемлемой частью настоящей Анкеты-заявления:

Приложение № 1. Страхование жизни, здоровья и/или трудоспособности

Х

да

нет

Приложение № 2. Страхование недвижимого имущества

да

нет

Приложение № 3. Страхование риска утраты права собственности на недвижимое имущество

да

Нет

 

 

Страхователь ______________________/_________________ /	Дата заполнения	"		"				г.
Сотрудник страховой компании _____________ /_____________/

 

Приложение № 1

СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ И/ИЛИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ к Анкете-Заявлению

СТРАХОВАТЕЛЯ от _________________ г.

 

1.

Застрахованное лицо (Ф.И.О.)

2.

Рост (см) / Вес (кг)

/

3.

Артериальное давление (последнее измерение, мм. рт. ст.)

/

4.

Наличие полисов страхования жизни и здоровья в РГС или в других страховых компаниях

Да Нет

Если "Да", указать

5.

Было ли ранее отказано в заключении договора страхования?

Да Нет

Если "Да", указать причину и СК

6.

Моя деятельность связана с работой на высоте (5 м и выше), на воде, под водой, под землей, при повышенном, пониженном атмосферном давлении

Да Нет

Если "Да", указать

7.

Моя деятельность связана с работой с горючими, взрывчатыми, опасными химическими, радиоактивными веществами

Да Нет

Если "Да", указать

8.

Моя деятельность связана с работой в районах с неблагоприятным климатом, с вооруженными конфликтами / другая (с риском для здоровья)

Да Нет

Если "Да", указать

9.

Спорт, увлечения (профессионально (постоянно) / любительски (эпизодически)) (нужное подчеркнуть)

Да Нет

Если "Да", указать вид спорта

10.

Курите ли Вы сейчас?

Да Нет

Указать количество сигарет в день (шт.) / как давно курите или как давно прекратили курить: ______ / _____

11.

Среднее количество алкоголя, употребляемого в неделю, мл.: пиво - ______, вино -______, крепкие напитки (>40 град) - ____

Нарушения здоровья, включая причины обращения за медицинской помощью

12.

Заболевания сердца и сосудов – эндо- и миокардит, ишемическая болезнь (стенокардия, инфаркт миокарда), пороки, боли в области сердца, одышка и др. гипертония, нарушение мозгового кровообращения

Да Нет

Если "Да", указать

13.

Эндартериит, атеросклероз, ангиопатия, тромбофлебит, онемение и/или боли в ногах и др.

Да Нет

Если "Да", указать

14.

Болезни органов дыхания: бронхит, пневмония, астма, туберкулез и др.

Да Нет

Если "Да", указать

15.

Болезни органов пищеварения: пищевода, желудка, кишечника, печени (гепатит) желчного пузыря, поджелудочной железы, нарушение глотания, изжога, боли и др.

Да Нет

Если "Да", указать

16.

Болезни почек, мочевых путей, камни, отеки, боли, венерические болезни др.

Да Нет

Если "Да", указать

17.

Психические, нервные болезни: шизофрения, эпилепсия, потери сознания и др.

Да Нет

Если "Да", указать

18.

Диабет, болезни щитовидной, паращитовидных желез, другие эндокринные болезни

Да Нет

Если "Да", указать

19.

Заболевания глаз (снижение остроты зрения, глаукома, отслойка сетчатки и др.)

Да Нет

Если "Да", указать

20.

Болезни опорно-двигательного аппарата (переломы, вывихи костей, разрывы менисков, остеохондроз, грыжи дисков, остеопороз, дисплазии, деформации и др.)

Да Нет

Если "Да", указать

21.

Опухоли доброкачественные, злокачественные, а также неуточненные

Да Нет

Если "Да", указать

22.

Болезни крови и кроветворных органов, тромбозы, частые кровотечения

Да Нет

Если "Да", указать

23.

Врожденные или приобретенные дефекты органов (отсутствие органа, нарушение функции)

Да Нет

Если "Да", указать

24.

Иное заболевание

Да Нет

Если "Да", указать

25.

Операции в связи с болезнями, травмами

Да Нет

Если "Да", указать

26.

Диспансерный учет по поводу болезней, последствий травм

Да Нет

Если "Да", указать

27.

Инвалидность или подготовка к направлению на медико-социальную экспертизу

Да Нет

Если "Да", указать

Дополнительная информация:

Страхователь ______________________ /_______________ /

Дата заполнения

"

"

г.

Застрахованное лицо ______________________ / _____________ / (подпись ставится если Застрахованное лицо не является Страхователем)

Сотрудник страховой компании _____________ /_____________/

Дополнительное медицинское обследование требуется не требуется